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文檔簡介
腦卒中患者的血壓管理
四高(高發(fā)病,高致殘,高致死,高復(fù)發(fā)率)目前腦血管病已成為是我國人口致殘的主要原因,導(dǎo)致死亡的頭號殺手。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計無論是城市或農(nóng)村,腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位,農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位,90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人;每年死于腦血管病約150萬人;存活的患者數(shù)600~700萬。腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升。預(yù)計到2030年,我國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上。與西方發(fā)達(dá)國家相比,我國腦血管病發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因不明。腦血管病死亡人數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國家的腦血管病的死亡人口總數(shù)值得引起重視的是當(dāng)前我國高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增,且多數(shù)患者血壓控制不理想,這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因。國內(nèi)外幾乎所有的研究均證實,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內(nèi)有研究顯示:在控制了其他危險因素后,收縮壓每升高10mmHg,腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%,舒張壓每增加5mmHg,腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示,隨訪4年后,降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%。但對于腦卒中急性期高血壓控制卻一直存在著爭議高血壓是最重要的危險因素之一腦卒中急性期高血壓是否需要降壓?何時開始降壓?血壓應(yīng)維持在什么水平?哪些腦卒中類型不宜積極降壓?腦血管病急性期和恢復(fù)期血壓控制原則不同
急性期挽救缺血腦組織,改善預(yù)后
恢復(fù)期
減少復(fù)發(fā)、靶器官損害
科學(xué)管理血壓中國腦血管病防治指南-卒中高血壓平穩(wěn)控制過高的血壓,防止降壓過快、過低,嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化緩慢降壓個體化降壓治療維持降壓效果的平穩(wěn)性,一般主張采用長效降血壓藥物在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護,尤其是腦、心、腎一般處理原則:如果需要降血壓治療,建議首選靜脈用藥,最好應(yīng)用微量輸液泵。腦卒中出血性腦血管病缺血性腦血管病腦梗死或TIA急性腦梗死溶栓不同年齡組60~80%腦卒中急性期的血壓調(diào)控急性缺血性腦血管病急性期血壓管理血壓和腦血流調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))正常情況下,當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)(MAP=60~160mmHg)波動時,腦血流有自動調(diào)節(jié)以維持腦血流量恒定,保證腦組織血液供應(yīng)的能力,稱為Bayliss效應(yīng)----血壓升高時、腦小動脈收縮,當(dāng)血壓下降,血管擴張;BP>220/120或<90/60mmHg時,便失去了保護性效應(yīng)(上下浮動10~20mmHg)。突然急劇的血壓升高,腦血管擴張,腦血流量增加,可引起腦水腫。急性腦梗死血壓升高是保護性代償正常局部腦血流(rCBF)約55ml/100g腦組織/min平均動脈壓在80-140時,rCBF保持不變;動脈壓降低10mmHg,CBF減少2-7%。當(dāng)rCBF低于15ml,出現(xiàn)腦梗死急性腦梗死區(qū)rCBF自動調(diào)節(jié)功能缺陷,且由于慢性高血壓造成腦血流自動調(diào)節(jié)曲線右移,機體為維持適度的腦灌注壓(CPP)代償?shù)谋Wo性血壓升高。平均動脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的rCBF,缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)不平衡,導(dǎo)致腦組織損傷。卒中-高血壓卒中后80%以上患者24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg,4~10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。臨床統(tǒng)計7天后血壓下降至140/90mmHg水平者占82%,其中150~159/95~99mmHg組占96%,160~179/100~109mmHg組占75%,≥180/110mmHg組占58%。血壓增高多與下列因素有關(guān):
病人因疼痛不適、躁動不安引起的反應(yīng)性增高。腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射。因為在顱壓增高影響下,腦血流量減少,為了增加腦血流量,機體通過血壓加壓反應(yīng),提高動脈壓,使腦灌注壓升高,從而提高腦血流量,改善顱壓增高引起的腦缺氧。原來有高血壓病。急性腦梗死、TIA頻繁發(fā)作者如果24h內(nèi)迅速降壓SBP降低>30%和/或DBP降低>20%SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg)血壓過高或過低、降壓過快——加重腦組織缺血損傷,預(yù)后不良卒中血壓調(diào)控--TIA此類患者的血壓一般不會過高,因此,多不需進行降血壓治療。在TIA完全控制后,應(yīng)積極治療原有的高血壓病,最好使血壓緩慢降至正常水平如血壓降至正常水平時即不能耐受,則應(yīng)降至可耐受的最低水平。TIA合并高血壓的治療決策卒中血壓調(diào)控--腦梗死腦梗死急性期,應(yīng)在1周內(nèi)維持血壓在相對較高的水平,保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。急性腦梗死后若血壓超過極限,應(yīng)給予降壓治療,但要注意降壓宜緩慢。不同情況的腦梗死,其高血壓的處理不同。如果需要降血壓治療,建議首選靜脈用藥,最好應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過程中,避免血壓降得過低,加重腦梗死。1、早期腦梗死腦梗死患者在發(fā)病早期,血壓的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。血壓<185/120mmHg,不必急于降血壓,但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥:收縮壓>220mmHg舒張壓>120mmHgMAP>130mmHg2、急性腦梗死溶栓血壓要求
既往有高血壓的維持血壓在160-180/100-105mmHg既往無高血壓患者,血壓維持在160-180/90-100mmHg血壓高于185/105mmHg,考慮慎重降壓溶栓治療前后溶栓過程中和溶栓后嚴(yán)格監(jiān)測血壓,前2小時每15分鐘測1次血壓,隨后6小時每30分鐘測1次血壓,再后16小時每小時測1次血壓在溶栓治療前后,如果血壓>180/105mmHg,則應(yīng)及時降血壓治療,最好微輸液泵靜注。如收縮壓在180~230mmHg,1~2分鐘內(nèi)靜脈推注10mg拉貝洛爾,必要時,每10一20分鐘可以重復(fù)使用一次,最大總劑量為300mg。如果血壓仍然不能控制,可以選擇硝普鈉點滴。舒張壓>140mmHg,用硝普鈉,0.5mg/kg/min。3、出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死,應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。4.特殊類型的腦梗死
分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足加重原有病情誘發(fā)新的梗塞慎重降壓過快過低卒中血壓調(diào)控--不同年齡組<55歲卒中發(fā)病時血壓容易升高,若>180/110mmHg,應(yīng)予降壓治療55-64歲,若早期血壓>200/110mmHg,可緩慢降壓,1周后病情平衡后維持在160/89mmHg以下65-81歲,特別慎重低灌注,分水嶺梗死,血管狹窄高發(fā),血壓>210/110mmHg,可非常慎重地緩慢降壓<160/90mmHg的急性卒中,盡量不降壓治療;處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/靜處理后,緩慢降壓。出血or缺血腦出血腦缺血24-48h內(nèi),75%-80%的患者血壓升高,低于5%的患者出現(xiàn)SBP<120mmHg有80%的患者血壓升高,血壓的數(shù)值高于缺血性卒中腦的自動調(diào)節(jié)功能障礙,腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴大、神經(jīng)功能惡化血腫擴大或再出血,因此,對于急性期腦出血患者推薦降壓治療也需要考慮個體化差異,參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時間
急性出血性腦血管病急性期血壓管理腦出血血壓升高機制卒中的應(yīng)急高顱壓疼痛既往高血壓低氧的生理反應(yīng)膀胱充盈血腫占位效應(yīng)出血灶周圍水腫顱內(nèi)壓增高血壓升高Cushing反應(yīng)平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)大于140mmHg降顱壓后收縮壓仍大于180mmHg舒張壓大于120mmHg研究表明死亡率明顯升高血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要高血壓腦出血后將血壓控制在161~180/91~100mmHg和181~200/101~110mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正常或血壓高于181-200/101-110mmHg而未進行控制的患者明顯好。有研究報道降壓治療要尋求平衡點卒中血壓調(diào)控--腦出血SBP在170~200mmHg或DBP100~110mmHg,不急于降血壓,可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低,如血壓繼續(xù)升高,則按前者處理。血壓≥200/110mmHg時,在降顱壓的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右。血壓降低幅度不宜過大,否則可能造成腦低灌注血壓過低者應(yīng)升壓治療,以保持腦灌注壓腦出血進入恢復(fù)期后,應(yīng)積極治療高血壓病,使原有高血壓降至正常范圍。卒中血壓調(diào)控--蛛網(wǎng)膜下腔出血去除疼痛等誘因后,如果MAP>125mmHg或SBP>180mmHg,使用短效降壓藥物使血壓下降,保持穩(wěn)定在正?;虿∏八健?蛇x鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平,既可達(dá)到降血壓目的,又可有效防止腦動脈痙攣。脫水降顱壓治療可抑制反射性高血壓。血壓降顱壓高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰急性肺水腫、急性心肌梗死下降不處理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg緩慢降壓積極降壓不低于原血壓80%出血性卒中血壓管理策略剛進行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg有高血壓病史的病人,血壓水平應(yīng)控制平均動脈在130mmHg以下血壓180/105mmHg,暫不降壓,降顱壓治療收縮壓低于90mmHg,應(yīng)給予升壓美國卒中治療指南:僅在間隔5~10分鐘連續(xù)2~3次都測得收縮壓高于220mmHg或平均于130mmHg才考慮使用溫和的降壓藥腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略
腦梗死恢復(fù)期腦梗死進入恢復(fù)期后,均按高血壓病的常規(guī)治療要求,口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物,使血壓緩慢平穩(wěn)下降,一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平,以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。腦卒中恢復(fù)期的血壓調(diào)控血壓控制與腦卒中長期預(yù)后的關(guān)系高血壓患者發(fā)生腦血管病的機會是血壓正常人群的5倍以上血壓突然升高或忽高忽低,容易使動脈粥樣硬化的斑塊破裂,造成動脈硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦血管栓塞。腦卒中和高血壓的關(guān)系HOPE
、LIFE
、SCOPE
、ANBP2等多中心臨床試驗提示不管基礎(chǔ)血壓的水平如何,血壓降低可使腦卒中發(fā)生率降低。血壓降得太低(SBP<130mmHg,DBP<65mmHg)有增加腦缺血的危險,而SBP在130-149mmHg、DBP在65-74mmHg時卒中的發(fā)生率最低。應(yīng)注意卒中類型、內(nèi)臟狀態(tài)、年齡等對降壓藥的反應(yīng)差異。盡早行血管檢查腦重約為體重的2%,腦耗氧是全身耗氧的10%腦血流量占心輸出量的10%
腦血管狹窄閉塞局部血壓降低
腦血流減少低于腦組織的灌注域腦功能障礙
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