MODS患者護理查房課件

一例MODS患者的護理查房

2017年7月一例MODS患者的護理查房病情簡介13床周某女27歲特級護理禁食水患者因“發(fā)熱2天，呼吸困難19h”于2017年6月27日由贛榆區(qū)醫(yī)院急診轉入我科診斷：ARDS急性心功能不全ARFAHF感染性休克MODS病情簡介13床周某女27歲特級護理禁食水

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次惡心嘔吐不適，休息后緩解低鉀血癥

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次病情發(fā)展⑤28日收入ICU③27日120送至我院，至急診時呼吸困難，伴血壓低，血氣：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2mmol/L④予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道內吸出大量粉紅色泡沫痰，同時予多巴胺升壓①6月25日發(fā)熱（體溫未測），于當?shù)匦l(wèi)生所予以輸液治療（頭孢類具體不詳）②26日輸液后頭暈，嘔吐胃內容物，全身乏力，大汗，至區(qū)醫(yī)院，查血氣分析乳酸15mmol/L，后出現(xiàn)呼吸困難病情發(fā)展⑤28日收入ICU④予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道MODS患者護理查房課件6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調節(jié)水電解質酸堿平衡，護胃補充營養(yǎng)，輸血，右美托米定鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素維持血壓，呼吸機輔助呼吸模式SIMV+PSV設VT:400ml,FIO2:100%,設f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治療經過予阿曲庫安肌松治療，置入股靜脈雙腔血濾管予床邊持續(xù)CRRT治療，力月西鎮(zhèn)靜，酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛；調節(jié)呼吸機A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18cmH2O，膨肺予美托洛爾鼻飼降低心率，米力農抗心衰，肝素鈉靜脈泵入（報血小板低危急值3*109/L）停肌松治療，模式SIMV+PSV，F(xiàn)IO2:40%,設f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7月4日7月5日PICCO監(jiān)測患者死亡6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調節(jié)水電解陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料主要護理問題1.維持有效氧合2.組織灌注不足3.感染的監(jiān)測4.出血、CRRT護理5.維持內環(huán)境的穩(wěn)定6.營養(yǎng)護理7.管路護理8.并發(fā)癥：VAP，DVT，壓瘡等主要護理問題1.維持有效氧合護理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，SpO2及氧合情況，及時糾正缺氧

2.呼吸機輔助呼吸，給予低潮氣量、高PEEP呼吸參數(shù),患者出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑予順苯磺酸阿曲庫銨、力月西、酒石酸布托啡諾應用，并遵醫(yī)囑調整用量，監(jiān)測患者氣道平臺壓＜30cmH2O，予密閉式吸痰管應用，減少機械通氣中斷，保持氣道正壓狀態(tài)

3.保持氣道通暢，觀察痰液性狀，加強氣道濕化，保持氣囊壓力在正常范圍，按需吸痰。4.遵醫(yī)囑抗生素應用，聽診呼吸音，監(jiān)測胸片5.監(jiān)測呼吸機各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況6.使用呼吸機期間預防VAP的發(fā)生護理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，S護理評價---維持有效氧合護理評價---維持有效氧合護理問題---組織灌注不足1.嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、皮膚黏膜、末梢循環(huán)及血管充盈情況2.根據(jù)CVP和PICCO的測量結果,以便及時調整補液速度、量和性質嚴格記錄24h出入量隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結果指導進出入量,調整血管活性藥物的使用。3.監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化，監(jiān)測CVP變化4.遵醫(yī)囑去甲腎上腺素靜脈泵入，根據(jù)血壓調節(jié)用量5.給予輸血漿及補液擴容治療，嚴格遵守輸血流程6.CRRT期間觀察低血壓、低體溫等并發(fā)癥7.遵醫(yī)囑予PICCO監(jiān)測并做好相關護理，監(jiān)測并記錄CO、血管外肺水（EVLW）、胸內血容量（ITBV）護理問題---組織灌注不足1.嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志1①保證監(jiān)測的準確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般8h一次，應注意每次定標至少三次以上；定標的液體一般為冰鹽水10-15ml；4s內勻速注入；定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。②保持管路通暢：保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、彎曲，并妥善固定，導管內無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水30-60min沖洗一次，如導管內有凝血而發(fā)生部分堵管而導致波形異常時，應及時抽回血，防止堵管，沖管時嚴防空氣進入防止動脈栓塞。2.防止感染嚴格遵守無菌操作，觀察穿刺處有無紅腫、滲血。一般PICCO導管留置時間10天，若出現(xiàn)感染征象及時拔管3.并發(fā)癥觀察和護理密切觀察病人有無術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻PICCO監(jiān)測的護理1①保證監(jiān)測的準確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般護理評價---組織灌注不足

護理評價---組織灌注不足

護理問題---感染的監(jiān)測1.監(jiān)測體溫，體溫過高，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，使用冰毯時注意并發(fā)癥的觀察，防凍傷；復測T，觀察降溫效果，準確記錄

2.監(jiān)測白細胞、PCT及C-反應蛋白值的變化，遵醫(yī)囑應用抗生素，及時留取標本送檢，并根據(jù)藥敏結果調改抗生素3.肺部情況監(jiān)測，觀察痰液量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑留取標本；必要時復查胸片4.患者床邊超聲示腹腔積液，醫(yī)生予腹腔診斷性穿刺，查腹水常規(guī)及生化，考慮為漏出液，考慮與大量補液有關5.嚴格執(zhí)行各項無菌操作護理問題---感染的監(jiān)測護理評價---感染的監(jiān)測護理評價---感染的監(jiān)測護理問題---出血、CRRT護理出血的護理1.密切監(jiān)測生命體征，觀察氣道有無血性痰，皮膚黏膜有無出血點及青紫斑2.胃腸減壓期間注意觀察胃液的色、性狀，觀察有無血便3.觀察穿刺點有無滲血、出血表現(xiàn)4.監(jiān)測肝功能及凝血功能，血小板，

HB、PT，APTT等生化指標遵醫(yī)囑給予輸血小板，防止出血

5.翻身及各項護理操作應輕柔，防止發(fā)生皮下出血和腦出血護理問題---出血、CRRT護理出血的護理護理問題---出血、CRRT護理CRRT護理1.觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理2.CRRT期間監(jiān)測血凝、電解質、腎功能、血氣情況，準確配置置換液，及時調整配方3.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.管路護理：妥善固定管路，觀察雙腔血濾管穿刺點的局部情況，有無滲血等5.觀察血濾機的運行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況6.記錄CRRT液體平衡及24小時出入量7.并發(fā)癥觀察。護理問題---出血、CRRT護理CRRT護理

CRRT并發(fā)癥

出血感染、血栓水電解質失衡管路不暢濾器凝血空氣栓塞低血壓、低體溫

CRRT并發(fā)癥

出血評價:7月4日回抽250ml咖啡色液體,禁食水繼續(xù)觀察，無再出血表現(xiàn)評價:護理問題---維持內環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質平衡：正確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質，及時補充電解質2.監(jiān)測血氣分析、尿量，電解質變化，調整CRRT治療3.患者胃腸減壓期間，易發(fā)生電解質紊亂，觀察嚴密監(jiān)測臨床表現(xiàn)遵醫(yī)囑對癥處理4.預防低血糖：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖q4h，及時發(fā)現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予對癥處理

護理問題---維持內環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質平衡：正評價：7月2日鉀5.0mmol/L，給予調整CRRT配方7月3日鉀4.3mmol/L評價：護理問題---營養(yǎng)護理1.監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補液，做好胃腸減壓的護理，同時預防低血糖的發(fā)生3.停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達到每日25-30kcal/kg，做好腸內營養(yǎng)治療的護理，目前遵醫(yī)囑予SP500ml/日鼻飼4.每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5.遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注

護理問題---營養(yǎng)護理護理評價---營養(yǎng)護理評價：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/L護理評價---營養(yǎng)護理評價：護理問題---管路護理1.患者導管較多，監(jiān)測管路應妥善固定，記錄導管置入刻度和外露刻度,每班交接，翻身時避免牽拉2.保持導管通暢，防止導管打折、扭曲3.嚴格無菌操作、消毒隔離等感控措施，預防導管感染4.標識清晰、雙標簽應用，標清管道名稱，留置日期5.每天評估留置導管的必要性，盡早拔除6.每周兩次導管滑脫評分：7分，并將結果記錄在護理單上評價：7月4日未發(fā)生導管滑脫護理問題---管路護理護理問題---并發(fā)癥VAP預防：1.無禁忌癥，床頭抬高30-45°2.每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在20~30cmH2O3.吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前后執(zhí)行手衛(wèi)生4.濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機螺紋管污染時及時更換；呼吸機每日消毒液擦拭；濾網每周更換兩次5.每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)6.每日四次口腔護理，由兩人按操作規(guī)范進行護理7.減少質子泵抑制劑的應用護理問題---并發(fā)癥VAP預防：評價：7月4日患者未發(fā)生VAP評價：護理問題---并發(fā)癥

DVT預防：1.雙下肢抬高15~30℃，不在腘窩或小腿下墊枕2.禁止雙下肢穿刺及輸液3.早期床上被動肢體活動，日間1次/2~3`h，15min/次4.遵醫(yī)囑氣壓治療2/日5.觀察患者遠端皮膚溫度、色澤、感覺和搏動強度6.每周兩次DVT評分:5分并將結果記錄在護理單上評價：7月4日患者未發(fā)生DVT護理問題---并發(fā)癥

護理問題---并發(fā)癥

壓瘡預防：1.氣墊床應用2.每2h翻身一次，翻身減少摩擦力和剪切力3.減壓貼應用4.保持皮膚干燥，床單元干凈整潔5.每天Barden評分并將結果記錄在護理單上6.班班嚴格交接皮膚評價：患者Barden評分9分，已經報預期壓力性損傷6月28日右足跟5*6cm2Ⅰ度壓瘡，左足跟3*4cm2Ⅰ度壓瘡，予有邊美皮康保護，予水枕減壓護理問題---并發(fā)癥

EndThankyouEndThank一例MODS患者的護理查房

2017年7月一例MODS患者的護理查房病情簡介13床周某女27歲特級護理禁食水患者因“發(fā)熱2天，呼吸困難19h”于2017年6月27日由贛榆區(qū)醫(yī)院急診轉入我科診斷：ARDS急性心功能不全ARFAHF感染性休克MODS病情簡介13床周某女27歲特級護理禁食水

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次惡心嘔吐不適，休息后緩解低鉀血癥

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次病情發(fā)展⑤28日收入ICU③27日120送至我院，至急診時呼吸困難，伴血壓低，血氣：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2mmol/L④予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道內吸出大量粉紅色泡沫痰，同時予多巴胺升壓①6月25日發(fā)熱（體溫未測），于當?shù)匦l(wèi)生所予以輸液治療（頭孢類具體不詳）②26日輸液后頭暈，嘔吐胃內容物，全身乏力，大汗，至區(qū)醫(yī)院，查血氣分析乳酸15mmol/L，后出現(xiàn)呼吸困難病情發(fā)展⑤28日收入ICU④予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道MODS患者護理查房課件6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調節(jié)水電解質酸堿平衡，護胃補充營養(yǎng)，輸血，右美托米定鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素維持血壓，呼吸機輔助呼吸模式SIMV+PSV設VT:400ml,FIO2:100%,設f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治療經過予阿曲庫安肌松治療，置入股靜脈雙腔血濾管予床邊持續(xù)CRRT治療，力月西鎮(zhèn)靜，酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛；調節(jié)呼吸機A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18cmH2O，膨肺予美托洛爾鼻飼降低心率，米力農抗心衰，肝素鈉靜脈泵入（報血小板低危急值3*109/L）停肌松治療，模式SIMV+PSV，F(xiàn)IO2:40%,設f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7月4日7月5日PICCO監(jiān)測患者死亡6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調節(jié)水電解陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料主要護理問題1.維持有效氧合2.組織灌注不足3.感染的監(jiān)測4.出血、CRRT護理5.維持內環(huán)境的穩(wěn)定6.營養(yǎng)護理7.管路護理8.并發(fā)癥：VAP，DVT，壓瘡等主要護理問題1.維持有效氧合護理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，SpO2及氧合情況，及時糾正缺氧

2.呼吸機輔助呼吸，給予低潮氣量、高PEEP呼吸參數(shù),患者出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑予順苯磺酸阿曲庫銨、力月西、酒石酸布托啡諾應用，并遵醫(yī)囑調整用量，監(jiān)測患者氣道平臺壓＜30cmH2O，予密閉式吸痰管應用，減少機械通氣中斷，保持氣道正壓狀態(tài)

3.保持氣道通暢，觀察痰液性狀，加強氣道濕化，保持氣囊壓力在正常范圍，按需吸痰。4.遵醫(yī)囑抗生素應用，聽診呼吸音，監(jiān)測胸片5.監(jiān)測呼吸機各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況6.使用呼吸機期間預防VAP的發(fā)生護理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，S護理評價---維持有效氧合護理評價---維持有效氧合護理問題---組織灌注不足1.嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、皮膚黏膜、末梢循環(huán)及血管充盈情況2.根據(jù)CVP和PICCO的測量結果,以便及時調整補液速度、量和性質嚴格記錄24h出入量隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結果指導進出入量,調整血管活性藥物的使用。3.監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化，監(jiān)測CVP變化4.遵醫(yī)囑去甲腎上腺素靜脈泵入，根據(jù)血壓調節(jié)用量5.給予輸血漿及補液擴容治療，嚴格遵守輸血流程6.CRRT期間觀察低血壓、低體溫等并發(fā)癥7.遵醫(yī)囑予PICCO監(jiān)測并做好相關護理，監(jiān)測并記錄CO、血管外肺水（EVLW）、胸內血容量（ITBV）護理問題---組織灌注不足1.嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志1①保證監(jiān)測的準確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般8h一次，應注意每次定標至少三次以上；定標的液體一般為冰鹽水10-15ml；4s內勻速注入；定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。②保持管路通暢：保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、彎曲，并妥善固定，導管內無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水30-60min沖洗一次，如導管內有凝血而發(fā)生部分堵管而導致波形異常時，應及時抽回血，防止堵管，沖管時嚴防空氣進入防止動脈栓塞。2.防止感染嚴格遵守無菌操作，觀察穿刺處有無紅腫、滲血。一般PICCO導管留置時間10天，若出現(xiàn)感染征象及時拔管3.并發(fā)癥觀察和護理密切觀察病人有無術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻PICCO監(jiān)測的護理1①保證監(jiān)測的準確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般護理評價---組織灌注不足

護理評價---組織灌注不足

護理問題---感染的監(jiān)測1.監(jiān)測體溫，體溫過高，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，使用冰毯時注意并發(fā)癥的觀察，防凍傷；復測T，觀察降溫效果，準確記錄

2.監(jiān)測白細胞、PCT及C-反應蛋白值的變化，遵醫(yī)囑應用抗生素，及時留取標本送檢，并根據(jù)藥敏結果調改抗生素3.肺部情況監(jiān)測，觀察痰液量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑留取標本；必要時復查胸片4.患者床邊超聲示腹腔積液，醫(yī)生予腹腔診斷性穿刺，查腹水常規(guī)及生化，考慮為漏出液，考慮與大量補液有關5.嚴格執(zhí)行各項無菌操作護理問題---感染的監(jiān)測護理評價---感染的監(jiān)測護理評價---感染的監(jiān)測護理問題---出血、CRRT護理出血的護理1.密切監(jiān)測生命體征，觀察氣道有無血性痰，皮膚黏膜有無出血點及青紫斑2.胃腸減壓期間注意觀察胃液的色、性狀，觀察有無血便3.觀察穿刺點有無滲血、出血表現(xiàn)4.監(jiān)測肝功能及凝血功能，血小板，

HB、PT，APTT等生化指標遵醫(yī)囑給予輸血小板，防止出血

5.翻身及各項護理操作應輕柔，防止發(fā)生皮下出血和腦出血護理問題---出血、CRRT護理出血的護理護理問題---出血、CRRT護理CRRT護理1.觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理2.CRRT期間監(jiān)測血凝、電解質、腎功能、血氣情況，準確配置置換液，及時調整配方3.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.管路護理：妥善固定管路，觀察雙腔血濾管穿刺點的局部情況，有無滲血等5.觀察血濾機的運行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況6.記錄CRRT液體平衡及24小時出入量7.并發(fā)癥觀察。護理問題---出血、CRRT護理CRRT護理

CRRT并發(fā)癥

出血感染、血栓水電解質失衡管路不暢濾器凝血空氣栓塞低血壓、低體溫

CRRT并發(fā)癥

出血評價:7月4日回抽250ml咖啡色液體,禁食水繼續(xù)觀察，無再出血表現(xiàn)評價:護理問題---維持內環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質平衡：正確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質，及時補充電解質2.監(jiān)測血氣分析、尿量，電解質變化，調整CRRT治療3.患者胃腸減壓期間，易發(fā)生電解質紊亂，觀察嚴密監(jiān)測臨床表現(xiàn)遵醫(yī)囑對癥處理4.預防低血糖：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖q4h，及時發(fā)現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予對癥處理

護理問題---維持內環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質平衡：正評價：7月2日鉀5.0mmol/L，給予調整CRRT配方7月3日鉀4.3mmol/L評價：護理問題---營養(yǎng)護理1.監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補液，做好胃腸減壓的護理，同時預防低血糖的發(fā)生3.停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達到每日25-30kcal/kg，做好腸內營養(yǎng)治療的護理，目前遵醫(yī)囑予SP500ml/日鼻飼4.每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5.遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注

護理問題---營養(yǎng)護理護理評價---營養(yǎng)護理評價：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/L護理評價---營養(yǎng)護理評價：護理問題---管路護理1.患者導管較多，監(jiān)測管路應