內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogenic站在你面前卻看不到你站在你面前卻看不到你概述和流行病學1病理及分類3臨床表現(xiàn)5診斷與鑒別診斷

7病因及發(fā)病基礎(chǔ)2臨床分期4影像學其他檢查6治療8概述和流行病學1病理及分類3臨床表現(xiàn)5診斷與鑒別診斷7病因掌握：肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則熟悉：肺癌的病理特點和分類

掌握：肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌Lungcancer）是指起源于支氣管粘膜和腺體的惡性腫瘤?！靖攀觥俊玖餍胁W】

1.2008年WHO資料顯示：全球癌癥首位年發(fā)病人數(shù)（160萬）

年死亡人數(shù)（140萬）

2.我國癌癥死亡的首要原因

3.北京市：每5名癌癥患者中就有1人是肺癌，頭號殺手。20年后1800萬人患病?！玖餍胁W】【病因和發(fā)病基礎(chǔ)】

1.吸煙【病因和發(fā)病基礎(chǔ)】

1.吸煙鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆火箭燃料甲醇砷毒藥甲烷陰溝臭氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火機一氧化碳汽車尾氣煙草煙霧中的有害物質(zhì)1.脫漆劑丙酮鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性尼古丁苯并比亞硝胺放射性釙：鱗癌小細胞癌吸煙量與肺癌——量-效關(guān)系吸煙者肺癌危險性高9-10倍，重者10-25倍戒煙后2年，癌癥危險性進行性減少，15年后等同于不吸煙者尼古丁苯并比亞硝胺放射性釙：鱗癌小細胞癌我國目前吸煙人數(shù)約為3.5億，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草相關(guān)疾病我國目前吸煙人數(shù)約為3.5億，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草2.職業(yè)致癌因子石棉砷鉻鎳

?煤焦油芥子氣三氯甲醚氯甲甲醚鈾鐳:小細胞肺癌2.職業(yè)致癌因子3.空氣污染

室內(nèi)污染：室內(nèi)被動吸煙煤煙及其不完全燃燒物

烹調(diào)釋放油煙霧

室外污染：PM2.5

80個PM2.5堵死1個肺泡一個肺3億個肺泡3.空氣污染4.電離輻射

人為因素自然界醫(yī)療照射5.飲食與營養(yǎng)缺乏維生素A及衍生物β胡蘿卜素6.其他因素

肺結(jié)核病毒感染

真菌感染7.遺傳和基因改變4.電離輻射【病理和分類】（一）按解剖學部位分類

(二）按組織病理學分類中央型周圍型【病理和分類】中央型周圍型【病理和分類】（一）按解剖學部位分類

1.中央型肺癌段支氣管以上2.周圍型肺癌段支氣管以下【病理和分類】左、右主支氣管（第1級）葉支氣管（第2級）段支氣管（第3-4級）小支氣管（5-10級）細支氣管（11-13級）終末細支氣管（14-16級）肺泡中心型周圍型大體分型左、右主支氣管（第1級）中心型周圍型大體分型中央型生長在段支氣管至主支氣管，近肺門者鱗癌和小細胞癌多見占3/4中央型生長在段支氣管至主支氣管，近肺門者周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊腺癌多見占1/4周圍型

(二）按組織病理學分類：

兩大類：非小細胞肺癌和小細胞肺癌

1.非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

(1)鱗狀上皮細胞癌（2)腺癌

(3)大細胞癌

(4)其他：(二）按組織病理學分類：

(1)鱗狀上皮細胞癌（Squamouscarcinoma）

分型：透明細胞型乳頭狀型小細胞型基底細胞型

典型：細胞角化角化珠形成細胞間橋

特點:中央型腔內(nèi)生長肺不張阻塞性肺炎空洞形成

(1)鱗狀上皮細胞癌（Squamouscarc(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡狀乳頭狀支氣管肺泡癌伴粘液產(chǎn)生的實性腺癌及腺癌混合亞型典型：腺管或乳頭狀細胞大小一致混合亞型最多見

特點:周邊管外生長肺泡壁蔓延轉(zhuǎn)移早

(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡

(3)大細胞癌（Largecellcarcinoma）

分型：大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細胞樣癌淋巴上皮瘤樣癌透明細胞癌伴橫紋肌表型的大細胞癌

典型：細胞大，大小不一，實性巢狀

特點：轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)機會大

(4)其他：腺鱗癌類癌肉瘤樣癌唾液腺型癌(3)大細胞癌（Largecellcarcino

(二）按組織病理學分類：

2.小細胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）

燕麥細胞型中間細胞型復合燕麥細胞型

具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征

(paraneoplasticsyndrome)。

特點：中心周邊轉(zhuǎn)移早(二）按組織病理學分類：鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央及周邊周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早晚手術(shù)機會多少少較大放化療敏感鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央及周邊周圍周圍生長【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四、肺外表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征一.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(一)咳嗽

刺激性干咳持續(xù)性肺泡癌大量粘性痰膿性痰

(二)痰血或咯血

中央型痰中帶血大咯血一.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(三)氣短或喘鳴腫瘤腔內(nèi)生長腫大淋巴結(jié)壓迫氣道阻塞局限單側(cè)喘鳴

(四)發(fā)熱腫瘤組織壞死阻塞性肺炎

(五)體重下降

腫瘤毒素消耗食欲減退(三)氣短或喘鳴

二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征

（一）胸痛侵犯胸膜呼吸咳嗽加重

肋骨和脊柱呼吸咳嗽無關(guān)

肋間神經(jīng)

(二)咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管氣管食管瘺

(三)聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫

喉返神經(jīng)（左側(cè)）

二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛侵犯胸膜（四）胸水

胸膜轉(zhuǎn)移淋巴回流受阻

（五）上腔靜脈阻塞綜合癥

右上肺肺癌腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞

上腔靜脈被轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫（四）胸水（六）Horner綜合征

肺尖部肺癌肺上溝瘤

病側(cè)眼瞼下垂瞳孔縮小眼球內(nèi)陷同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗（六）Horner綜合征內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件

三胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（一）轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉(zhuǎn)移至骨骼（三）轉(zhuǎn)移至腹部（四）轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)三胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也可同時發(fā)生發(fā)展一般與腫瘤的進程平行，這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征

內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變.四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征1.

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

杵狀指鱗癌多見四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點。后者：以長骨疼痛多見。X線示骨膜增生、新骨形成，多見于非小細胞肺癌。（手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復發(fā)又可出現(xiàn)）杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病2.異位促性腺激素:大細胞肺癌

男性乳房發(fā)育

3.促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

Cushing綜合征

小細胞肺癌

2.異位促性腺激素:大細胞肺癌4·抗利尿激素稀釋性低鈉血癥5·神經(jīng)肌肉綜合征:小細胞癌

小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變脊髓小腦變性多灶性腦白質(zhì)病

多發(fā)性肌炎肌無力綜合征4·抗利尿激素6·高血鈣癥:鱗癌多見骨骼破壞異源性甲狀旁腺樣激素7.類癌綜合癥:腺癌燕麥細胞癌多見皮膚心血管胃腸道呼吸6·高血鈣癥:鱗癌多見【影像學及其他檢查】一胸部X線影像學檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌最主要的一種方法透視正側(cè)位X線胸片胸CT

【影像學及其他檢查】ＣＴ診斷肺癌的特殊作用幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱旁。有助于發(fā)現(xiàn)１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的診斷敏感性較普通ＣＴ為高劃定縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為臨床分期提供依據(jù)。CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)ＣＴ診斷肺癌的特殊作用幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱

1中央型肺癌

（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）肺不張伴肺門淋巴結(jié)腫大，形成“S”型的典型的征象（3）間接征象；阻塞不完全：局限性肺氣腫阻塞完全：肺不張、阻塞性肺炎1中央型肺癌肺門陰影肺門陰影內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件腫瘤沿支氣管壁生長支氣管壁不規(guī)則增厚和管腔狹窄支氣管閉塞內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎2周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平2周圍型肺癌內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件癌性空洞癌性空洞

毛刺征

分葉狀毛刺征分葉狀直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細小充氣的細支氣管影：空泡征病理上為瘤組織所包繞的正?；蜉p度擴張的細支氣管。直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細小充氣的細支氣管影：空泡征鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜間的線狀影，其胸膜端呈小的三角形。鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件3肺泡細胞癌

結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶邊緣清楚，密度較高3肺泡細胞癌

結(jié)節(jié)型

內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件彌漫型彌漫型內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件二

磁共振顯像(magneticresonanceimaging，MRI)明確腫瘤與大血管關(guān)系二磁共振顯像(magneticresonancei三單光子發(fā)射計算機斷層顯像

用于骨轉(zhuǎn)移病灶診斷內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件四正電子發(fā)射計算機體層顯像：PET鑒別良惡性判斷淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移指導放療靶區(qū)勾畫四正電子發(fā)射計算機體層顯像：PET五纖維支氣管鏡檢查

可直視到支氣管內(nèi)新生物明確腫瘤部位可病理活檢和刷檢中央型陽性率高活檢禁忌癥：

肺動脈高壓低氧血癥伴二氧化碳儲留出血體質(zhì)五纖維支氣管鏡檢查六痰脫落細胞檢查送檢3-4次為宜中央型陽性率高陽性率50-80%注意正確留痰六痰脫落細胞檢查送檢3-4次為宜

七針吸細胞學檢查

1.淺表淋巴結(jié)：鎖骨上及腋下腫大淋巴結(jié)

2.經(jīng)纖支鏡:氣管及支氣管旁腫大淋巴結(jié)

3.經(jīng)皮：經(jīng)胸壁有創(chuàng)檢查；在CT或B超引導下；周圍型肺癌常用；陽性率>80%。七針吸細胞學檢查

八縱隔鏡檢查九胸腔鏡檢查十其他細胞病理檢查十一開胸肺活檢十二腫瘤標記物檢查

腫瘤標志物檢查細胞角質(zhì)素19（CYFRA21-1）糖鏈抗原125（CA125）鱗狀細胞癌抗原（SCC）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）八縱隔鏡檢查【

診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷【診斷】

對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者2、持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，7、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其它部位又出現(xiàn)新增大的病灶8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結(jié)核試驗治療無效7、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其它部位又出現(xiàn)新增大的病灶【鑒別診斷】（一）肺結(jié)核

1.肺結(jié)核球

2.肺門淋巴結(jié)結(jié)核

3.急性粟粒性肺結(jié)核.【鑒別診斷】

結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無切跡明顯切跡、臍樣毛剌邊緣光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌腫塊大小<3cm,完整包膜>5cm部位上葉尖后段，下葉背段部位不定，任何部分密度較高，不均勻，鈣化不如結(jié)核球，較均勻洞壁較厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌島空泡征少見見于BAC胸膜牽征常有（78-91%）常無結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無結(jié)核球肺癌結(jié)核球肺癌急性粟粒型肺結(jié)核——與肺泡細胞癌鑒別發(fā)病年齡較輕發(fā)熱盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀較重X線表現(xiàn)為三均一的特點（大小分布密度）PPD多為陰性抗結(jié)核治療有效反復送檢痰找癌細胞有助于鑒別急性粟粒型肺結(jié)核——與肺泡細胞癌鑒別發(fā)病年齡較輕

粟粒性肺結(jié)核

彌漫肺泡癌

粟粒性肺結(jié)核彌漫肺泡癌內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件（二）肺炎——與阻塞性肺炎鑒別多有受涼等機體抵抗力減低的病史起病急驟先發(fā)熱，既而出現(xiàn)呼吸道癥狀抗菌治療有效痰病理、CT、纖維支氣管鏡有助于鑒別癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。（二）肺炎——與阻塞性肺炎鑒別多有受涼等機體抵抗右側(cè)大葉性肺炎阻塞性肺炎右側(cè)大葉性肺炎阻塞性肺炎（三）肺膿腫——癌性肺膿腫鑒別中毒癥狀明顯：高熱、大量膿痰等空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍有炎癥改變痰病理、纖維支氣管鏡、CT等有助于檢查癌性;厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平（三）肺膿腫——癌性肺膿腫鑒別中毒癥狀明顯：高熱、

右肺膿腫癌性空洞右肺膿腫癌性空洞癌性空洞癌性空洞（四）縱隔淋巴瘤（五）肺部良性腫瘤：支氣管腺瘤錯構(gòu)瘤（六）結(jié)核性滲出性胸膜炎中央型肺癌癌性胸水（四）縱隔淋巴瘤中央型肺癌癌性胸水

非小細胞肺癌的分期（WHO2009）

原發(fā)腫瘤（T）Tx無法評定原發(fā)腫瘤，痰液中或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學或纖支鏡檢查未見到病灶；To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤≤3cm，局限于肺組織或臟層胸膜內(nèi)，纖支鏡檢查腫瘤局限于葉支氣管(未累及主支氣管)；T2腫瘤>3cm但≤7cm，或腫瘤侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；或腫瘤侵犯臟層胸膜；或伴有擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺。

非小細胞肺癌的分期（WHO2009）T3腫瘤>

7cm或腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包壁層；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突，或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎或原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)。T4任何大小腫瘤已侵犯下列結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其他肺葉出現(xiàn)分散的單個或多個瘤結(jié)節(jié)。T3腫瘤>7cm或腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁、

N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法檢測

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤 的直接侵犯

N2同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和／或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌 或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠處轉(zhuǎn)移Mx無法檢測遠處轉(zhuǎn)移M0未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移，包括同側(cè)或?qū)?cè)不同肺葉的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)M遠處轉(zhuǎn)移新WHO肺癌國際分期標準期別TNM0TisN0M0I

IaT1N0M0

IbT2N0M0Ⅱ

ⅡaT1N1M0

ⅡbT2N1M0T3N0M0Ⅲ

ⅢaT1-2N2M0T3N1-2M0

ⅢbT1-3N3M0T4N0-3M0Ⅳ任何T任何NM1新WHO肺癌國際分期標準期別TNM0TisN0M0INSCLC分期對側(cè)縱膈淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移器官胸壁侵犯StageIVStage0StageIAStageIIBStageIIIB大氣道淋巴結(jié)NSCLC分期對側(cè)縱膈遠處轉(zhuǎn)胸壁StageIVStage

【

治療】（一）NSCLC

1.局限性病變手術(shù)I-II期手術(shù)為主；Ⅲa期新輔助化療+手術(shù)根治性放療III期及不能接受手術(shù)的I、II期患者根治性綜合治療肺上溝瘤：放療+手術(shù)IIIa期N2：手術(shù)+術(shù)后放化療新輔化+手術(shù)新輔放化+手術(shù)IIIb期、瘤體大的IIIa期：新輔化療+放療【治療】

2.播散性病變化療：含鉑雙藥（AP、GP、NP、TP）放療靶向治療：EGFR、ALK、C-met轉(zhuǎn)移灶的治療

2.播散性病變（二）SCLC

①化療：足葉乙苷伊立替康順鉑卡鉑:EP

復發(fā):紫杉醇多西他賽托泊替康伊立替康異環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰多柔比星

②放療：顱腦轉(zhuǎn)移

③綜合治療：局限：足葉乙苷加鉑類加同步、序貫放化

手術(shù)：T1-2N0M0（二）SCLC（三）生物反應調(diào)節(jié)劑

小劑量干擾素轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑集落刺激因子（四）中醫(yī)藥治療（五）預防（六）預后（三）生物反應調(diào)節(jié)劑肺癌的分子靶向治療：21世紀治療最具希望的治療策略針對參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的細胞信號傳導和其他生物學途徑的治療過程靶點：細胞表面的生長因子受體，細胞內(nèi)信號傳導通道中重要的酶或蛋白質(zhì)靶分子：信號轉(zhuǎn)導的阻斷，抑制新生血管形成，細胞周期調(diào)節(jié)，基因調(diào)控，疫苗療法肺癌的分子靶向治療：21世紀治療最具希望的治療策略1.EGFR-TKINSCLC中EGFR活性增高，陽性率23%-89%，功能異常與淋巴轉(zhuǎn)移進展期疾病化療抗拒有關(guān)1）吉非替尼2）埃羅替尼生存期預測：女性亞洲不吸煙腺癌分子預測：EGFR基因突變基因擴增及蛋白表達水平增高1.EGFR-TKI耐藥機制

獲得性耐藥基因突變:RAS基因突變蘇氨酸變?yōu)榈鞍彼崤c放化療聯(lián)合用藥;耐藥機制2.VEGFR分類：抗VEGF單克隆抗體VEGFRTKI

貝伐單抗

咯血非鱗癌2.VEGFR分類：抗VEGF單克隆抗體COX-2抑制劑：塞來昔布RXR抑制劑：貝沙羅丁MMPI抑制劑：普林斯他PKC抑制劑白介素-2COX-2抑制劑：塞來昔布謝謝謝謝原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogenic站在你面前卻看不到你站在你面前卻看不到你概述和流行病學1病理及分類3臨床表現(xiàn)5診斷與鑒別診斷

7病因及發(fā)病基礎(chǔ)2臨床分期4影像學其他檢查6治療8概述和流行病學1病理及分類3臨床表現(xiàn)5診斷與鑒別診斷7病因掌握：肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則熟悉：肺癌的病理特點和分類

掌握：肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌Lungcancer）是指起源于支氣管粘膜和腺體的惡性腫瘤?！靖攀觥俊玖餍胁W】

1.2008年WHO資料顯示：全球癌癥首位年發(fā)病人數(shù)（160萬）

年死亡人數(shù)（140萬）

2.我國癌癥死亡的首要原因

3.北京市：每5名癌癥患者中就有1人是肺癌，頭號殺手。20年后1800萬人患病?！玖餍胁W】【病因和發(fā)病基礎(chǔ)】

1.吸煙【病因和發(fā)病基礎(chǔ)】

1.吸煙鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆火箭燃料甲醇砷毒藥甲烷陰溝臭氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火機一氧化碳汽車尾氣煙草煙霧中的有害物質(zhì)1.脫漆劑丙酮鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性尼古丁苯并比亞硝胺放射性釙：鱗癌小細胞癌吸煙量與肺癌——量-效關(guān)系吸煙者肺癌危險性高9-10倍，重者10-25倍戒煙后2年，癌癥危險性進行性減少，15年后等同于不吸煙者尼古丁苯并比亞硝胺放射性釙：鱗癌小細胞癌我國目前吸煙人數(shù)約為3.5億，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草相關(guān)疾病我國目前吸煙人數(shù)約為3.5億，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草2.職業(yè)致癌因子石棉砷鉻鎳

?煤焦油芥子氣三氯甲醚氯甲甲醚鈾鐳:小細胞肺癌2.職業(yè)致癌因子3.空氣污染

室內(nèi)污染：室內(nèi)被動吸煙煤煙及其不完全燃燒物

烹調(diào)釋放油煙霧

室外污染：PM2.5

80個PM2.5堵死1個肺泡一個肺3億個肺泡3.空氣污染4.電離輻射

人為因素自然界醫(yī)療照射5.飲食與營養(yǎng)缺乏維生素A及衍生物β胡蘿卜素6.其他因素

肺結(jié)核病毒感染

真菌感染7.遺傳和基因改變4.電離輻射【病理和分類】（一）按解剖學部位分類

(二）按組織病理學分類中央型周圍型【病理和分類】中央型周圍型【病理和分類】（一）按解剖學部位分類

1.中央型肺癌段支氣管以上2.周圍型肺癌段支氣管以下【病理和分類】左、右主支氣管（第1級）葉支氣管（第2級）段支氣管（第3-4級）小支氣管（5-10級）細支氣管（11-13級）終末細支氣管（14-16級）肺泡中心型周圍型大體分型左、右主支氣管（第1級）中心型周圍型大體分型中央型生長在段支氣管至主支氣管，近肺門者鱗癌和小細胞癌多見占3/4中央型生長在段支氣管至主支氣管，近肺門者周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊腺癌多見占1/4周圍型

(二）按組織病理學分類：

兩大類：非小細胞肺癌和小細胞肺癌

1.非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

(1)鱗狀上皮細胞癌（2)腺癌

(3)大細胞癌

(4)其他：(二）按組織病理學分類：

(1)鱗狀上皮細胞癌（Squamouscarcinoma）

分型：透明細胞型乳頭狀型小細胞型基底細胞型

典型：細胞角化角化珠形成細胞間橋

特點:中央型腔內(nèi)生長肺不張阻塞性肺炎空洞形成

(1)鱗狀上皮細胞癌（Squamouscarc(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡狀乳頭狀支氣管肺泡癌伴粘液產(chǎn)生的實性腺癌及腺癌混合亞型典型：腺管或乳頭狀細胞大小一致混合亞型最多見

特點:周邊管外生長肺泡壁蔓延轉(zhuǎn)移早

(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡

(3)大細胞癌（Largecellcarcinoma）

分型：大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細胞樣癌淋巴上皮瘤樣癌透明細胞癌伴橫紋肌表型的大細胞癌

典型：細胞大，大小不一，實性巢狀

特點：轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)機會大

(4)其他：腺鱗癌類癌肉瘤樣癌唾液腺型癌(3)大細胞癌（Largecellcarcino

(二）按組織病理學分類：

2.小細胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）

燕麥細胞型中間細胞型復合燕麥細胞型

具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征

(paraneoplasticsyndrome)。

特點：中心周邊轉(zhuǎn)移早(二）按組織病理學分類：鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央及周邊周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早晚手術(shù)機會多少少較大放化療敏感鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央及周邊周圍周圍生長【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四、肺外表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征一.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(一)咳嗽

刺激性干咳持續(xù)性肺泡癌大量粘性痰膿性痰

(二)痰血或咯血

中央型痰中帶血大咯血一.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(三)氣短或喘鳴腫瘤腔內(nèi)生長腫大淋巴結(jié)壓迫氣道阻塞局限單側(cè)喘鳴

(四)發(fā)熱腫瘤組織壞死阻塞性肺炎

(五)體重下降

腫瘤毒素消耗食欲減退(三)氣短或喘鳴

二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征

（一）胸痛侵犯胸膜呼吸咳嗽加重

肋骨和脊柱呼吸咳嗽無關(guān)

肋間神經(jīng)

(二)咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管氣管食管瘺

(三)聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫

喉返神經(jīng)（左側(cè)）

二、肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛侵犯胸膜（四）胸水

胸膜轉(zhuǎn)移淋巴回流受阻

（五）上腔靜脈阻塞綜合癥

右上肺肺癌腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞

上腔靜脈被轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫（四）胸水（六）Horner綜合征

肺尖部肺癌肺上溝瘤

病側(cè)眼瞼下垂瞳孔縮小眼球內(nèi)陷同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗（六）Horner綜合征內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件

三胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（一）轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉(zhuǎn)移至骨骼（三）轉(zhuǎn)移至腹部（四）轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)三胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也可同時發(fā)生發(fā)展一般與腫瘤的進程平行，這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征

內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變.四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征1.

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

杵狀指鱗癌多見四胸外表現(xiàn)：副癌綜合征1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點。后者：以長骨疼痛多見。X線示骨膜增生、新骨形成，多見于非小細胞肺癌。（手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復發(fā)又可出現(xiàn)）杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病2.異位促性腺激素:大細胞肺癌

男性乳房發(fā)育

3.促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

Cushing綜合征

小細胞肺癌

2.異位促性腺激素:大細胞肺癌4·抗利尿激素稀釋性低鈉血癥5·神經(jīng)肌肉綜合征:小細胞癌

小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變脊髓小腦變性多灶性腦白質(zhì)病

多發(fā)性肌炎肌無力綜合征4·抗利尿激素6·高血鈣癥:鱗癌多見骨骼破壞異源性甲狀旁腺樣激素7.類癌綜合癥:腺癌燕麥細胞癌多見皮膚心血管胃腸道呼吸6·高血鈣癥:鱗癌多見【影像學及其他檢查】一胸部X線影像學檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌最主要的一種方法透視正側(cè)位X線胸片胸CT

【影像學及其他檢查】ＣＴ診斷肺癌的特殊作用幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱旁。有助于發(fā)現(xiàn)１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的診斷敏感性較普通ＣＴ為高劃定縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為臨床分期提供依據(jù)。CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)ＣＴ診斷肺癌的特殊作用幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱

1中央型肺癌

（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）肺不張伴肺門淋巴結(jié)腫大，形成“S”型的典型的征象（3）間接征象；阻塞不完全：局限性肺氣腫阻塞完全：肺不張、阻塞性肺炎1中央型肺癌肺門陰影肺門陰影內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件腫瘤沿支氣管壁生長支氣管壁不規(guī)則增厚和管腔狹窄支氣管閉塞內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎2周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平2周圍型肺癌內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件癌性空洞癌性空洞

毛刺征

分葉狀毛刺征分葉狀直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細小充氣的細支氣管影：空泡征病理上為瘤組織所包繞的正?；蜉p度擴張的細支氣管。直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細小充氣的細支氣管影：空泡征鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜間的線狀影，其胸膜端呈小的三角形。鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件3肺泡細胞癌

結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶邊緣清楚，密度較高3肺泡細胞癌

結(jié)節(jié)型

內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件彌漫型彌漫型內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件二

磁共振顯像(magneticresonanceimaging，MRI)明確腫瘤與大血管關(guān)系二磁共振顯像(magneticresonancei三單光子發(fā)射計算機斷層顯像

用于骨轉(zhuǎn)移病灶診斷內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件四正電子發(fā)射計算機體層顯像：PET鑒別良惡性判斷淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移指導放療靶區(qū)勾畫四正電子發(fā)射計算機體層顯像：PET五纖維支氣管鏡檢查

可直視到支氣管內(nèi)新生物明確腫瘤部位可病理活檢和刷檢中央型陽性率高活檢禁忌癥：

肺動脈高壓低氧血癥伴二氧化碳儲留出血體質(zhì)五纖維支氣管鏡檢查六痰脫落細胞檢查送檢3-4次為宜中央型陽性率高陽性率50-80%注意正確留痰六痰脫落細胞檢查送檢3-4次為宜

七針吸細胞學檢查

1.淺表淋巴結(jié)：鎖骨上及腋下腫大淋巴結(jié)

2.經(jīng)纖支鏡:氣管及支氣管旁腫大淋巴結(jié)

3.經(jīng)皮：經(jīng)胸壁有創(chuàng)檢查；在CT或B超引導下；周圍型肺癌常用；陽性率>80%。七針吸細胞學檢查

八縱隔鏡檢查九胸腔鏡檢查十其他細胞病理檢查十一開胸肺活檢十二腫瘤標記物檢查

腫瘤標志物檢查細胞角質(zhì)素19（CYFRA21-1）糖鏈抗原125（CA125）鱗狀細胞癌抗原（SCC）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）八縱隔鏡檢查【

診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷【診斷】

對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者2、持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，7、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其它部位又出現(xiàn)新增大的病灶8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結(jié)核試驗治療無效7、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其它部位又出現(xiàn)新增大的病灶【鑒別診斷】（一）肺結(jié)核

1.肺結(jié)核球

2.肺門淋巴結(jié)結(jié)核

3.急性粟粒性肺結(jié)核.【鑒別診斷】

結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無切跡明顯切跡、臍樣毛剌邊緣光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌腫塊大小<3cm,完整包膜>5cm部位上葉尖后段，下葉背段部位不定，任何部分密度較高，不均勻，鈣化不如結(jié)核球，較均勻洞壁較厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌島空泡征少見見于BAC胸膜牽征常有（78-91%）常無結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無結(jié)核球肺癌結(jié)核球肺癌急性粟粒型肺結(jié)核——與肺泡細胞癌鑒別發(fā)病年齡較輕發(fā)熱盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀較重X線表現(xiàn)為三均一的特點（大小分布密度）PPD多為陰性抗結(jié)核治療有效反復送檢痰找癌細胞有助于鑒別急性粟粒型肺結(jié)核——與肺泡細胞癌鑒別發(fā)病年齡較輕

粟粒性肺結(jié)核

彌漫肺泡癌

粟粒性肺結(jié)核彌漫肺泡癌內(nèi)科學：原發(fā)性支氣管肺癌課件（二）肺炎——與阻塞性肺炎鑒別多有受涼等機體抵抗力減低的病史起病急驟先發(fā)熱，既而出現(xiàn)呼吸道癥狀抗菌治療有效痰病理、CT、纖維支氣管鏡有助于鑒別癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。（二）肺炎——與阻塞性肺炎鑒別多有受涼等機體抵抗右側(cè)大葉性肺炎阻塞性肺炎右側(cè)大葉性肺炎阻塞性肺炎（三）肺膿腫——癌性肺膿腫鑒別中毒癥狀明顯：高熱、大量膿痰等空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍有炎癥改變痰病理、纖維支氣管鏡、CT等有助于檢查癌性;厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平（三）肺膿腫——癌性肺膿腫鑒別中毒癥狀明顯：高熱、

右肺膿腫癌性空洞右肺膿腫癌性空洞癌性空洞癌性空洞（四）縱隔淋巴瘤（五）肺部良性腫瘤：支氣管腺瘤錯構(gòu)瘤（六）結(jié)核性滲出性胸膜炎中央型肺癌癌性胸水（四）縱隔淋巴瘤中央型肺癌癌性胸水

非小細胞肺癌的分期（WHO2009）

原發(fā)腫瘤（T）Tx無法評定原發(fā)腫瘤，痰液中或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學或纖支鏡檢查未見到病灶；To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤≤3cm，局限于肺組織或臟層胸膜內(nèi)，纖支鏡檢查腫瘤局限于葉支氣管(未累及主支氣管)；T2腫瘤>3cm但≤7cm，或腫瘤侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；或腫瘤侵犯臟層胸膜；或伴有擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺。

非小細胞肺癌的分期（WHO2009）T3腫瘤>

7cm或腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸