左洛復(fù)心血管疾病合并抑郁的優(yōu)選優(yōu)質(zhì)課件

左洛復(fù)心血管疾病合并抑郁的優(yōu)選左洛復(fù)心血管疾病合并抑郁的優(yōu)選目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用2目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系2研究顯示，多種心血管疾病伴發(fā)抑郁的患病率高333-88%17%-27%心梗伴抑郁的患病率為33-88%心?；颊甙l(fā)病后幾周內(nèi)嚴(yán)重抑郁的發(fā)生率高達(dá)20%，且25%抑郁癥狀加重冠狀動脈疾病伴抑郁的患病率為17%-27%18.6%高血壓患者中抑郁的患病率為18.6%抑郁障礙防治指南.2006Stressandcardiovasculardisease.2006RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.張楠,等.實用心腦肺血管病雜志.2012;20(5):833-4.PrimCareCompanionCNSDisord2013;15(4)充血性心衰患者的臨床顯著抑郁發(fā)病率為21.5%，較普通人群高2-3倍21.5%研究顯示，多種心血管疾病伴發(fā)抑郁的患病率高333-88%17心血管疾病與抑郁密切相關(guān)4抑郁心血管疾病抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險增加1.64倍，臨床抑郁和抑郁癥狀可預(yù)測冠心病的發(fā)生(RR分別為1.6，1.9)抑郁使缺血性心臟病的風(fēng)險增加1.5-2倍抑郁障礙患者在患病的12個月發(fā)生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障礙的患者的2倍一項薈萃分析顯示：抑郁顯著增加高血壓的患病風(fēng)險(校正后相對風(fēng)險為1.42，95%CI1.09-1.86，P=0.009)，抑郁可能是高血壓的獨立危險因素EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.抑郁障礙防治指南.2006MengL,etal.JHypertens.2012May;30(5):842-51.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病是發(fā)生抑郁障礙的危險因素高血壓可增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險，歐洲的一項研究也提示，相比血壓正常的同齡人，高血壓患者共病抑郁的可能性增加了37-46％心血管疾病與抑郁密切相關(guān)4抑郁心血管疾病抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險抑郁嚴(yán)重影響心血管疾病患者的病情及預(yù)后5抑郁是導(dǎo)致心血管疾病(CVD)發(fā)展、臨床病程及預(yù)后惡化的危險因素之一伴有抑郁的心臟病患者死亡率是一般人群心臟病死亡率的3.5-5倍抑郁增加心臟病患者心梗的發(fā)展及死亡風(fēng)險；抑郁患者在患病的12個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障礙的患者的2倍抑郁增加急性心?；颊叩陌l(fā)病率，降低其生活質(zhì)量高血壓共病抑郁患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的風(fēng)險是正常對照組的2.21倍，出現(xiàn)功能殘疾方面的風(fēng)險是正常對照組的2.02倍，病死率是正常對照組的1.54倍抑郁給充血性心衰的成功治療造成陰礙(如不良臨床事件和住院治療更頻繁，死亡風(fēng)險增加2倍)JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.抑郁障礙防治指南.2006Stressandcardiovasculardisease.2006EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.KuoPL,etal.JHypertens.2011Nov;29(11):2084-90.PrimCareCompanionCNSDisord2013;15(4)抑郁嚴(yán)重影響心血管疾病患者的病情及預(yù)后5抑郁是導(dǎo)致心血管疾病最新的文獻(xiàn)綜述指出：

抑郁應(yīng)視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素在得到AHA(美國心臟協(xié)會)的認(rèn)可后，專家組成員對抑郁與急性冠狀動脈綜合征(ACS)不良預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，評估指標(biāo)包括全因死亡率、心因性死亡率、死亡及非死亡事件的復(fù)合預(yù)后情況。這次回顧也評估了待選文獻(xiàn)的科研效力、一致性、獨立性及普適性。共納入53篇獨立研究及4篇meta分析在多變量統(tǒng)計模型中，入組研究的人群組成、對抑郁的定義及評估方法、隨訪時間、協(xié)變量的選取等均存在差異。盡管如此，結(jié)果仍顯示：多數(shù)文獻(xiàn)都證明抑郁與ACS的不良預(yù)后具有相關(guān)性，AHA應(yīng)將抑郁視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素6LichtmanJH,etal.Circulation.2014;129最新的文獻(xiàn)綜述指出：

抑郁應(yīng)視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素我國心內(nèi)科抑郁檢出率低，未得到充分治療研究顯示，我國心血管內(nèi)科門診抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病、高血壓患者的檢出率分別為9.2%和4.9%在心血管科就診患者中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯，27.7%為心血管疾病患者合并存在精神癥狀心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生時，臨床醫(yī)師往往傾向于僅診斷和治療心臟疾病，多數(shù)人共患的抑郁障礙被漏診，即使被識別亦較少得到恰當(dāng)充分的治療7中華心血管疾病雜志.2014;42(1):6-13.抑郁障礙防治指南.2006我國心內(nèi)科抑郁檢出率低，未得到充分治療研究顯示，我國心血管內(nèi)目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用8目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系8多個心血管疾病指南推薦：需考慮篩查、治療抑郁2013年ACCF/AHA急性ST段抬高性心梗(STEMI)治療指南：心理社會因素(包括抑郁)是STEMI患者治療計劃之一2012年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定缺血性心臟病(SIHD)診療指南：已有多項研究證明抑郁與SIHD生存較差明顯相關(guān)，且是其獨立的相關(guān)因素當(dāng)有臨床指征時，考慮對SIHD患者進(jìn)行抑郁篩查和治療2012年ESC急性和慢性心衰(HF)診療指南：應(yīng)對HF患者進(jìn)行常規(guī)抑郁篩查，對于伴抑郁的患者可使用心理社會干預(yù)和藥物治療9PatrickT.O’Gara,etal.Circulation.2013;127:e362-e425.StephanD.Fihn,etal.Circulation.2012;60(24):e44-164.JohnJ.V.McMurray,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.多個心血管疾病指南推薦：需考慮篩查、治療抑郁2013年ACCAHA/ACCF推薦對抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級預(yù)防和減少風(fēng)險SpillerR,etal.Gut.2007;56(12):1770-1798.對于近期有冠狀動脈旁路移植手術(shù)或心?；颊?，若患者已開始個案管理，則在與其初級護理醫(yī)師和心理健康專家的合作下進(jìn)行抑郁的篩查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美國心臟病協(xié)會ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美國心臟病學(xué)院基金會10AHA/ACCF推薦對抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級預(yù)AHA建議冠心病患者使用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查，

并及及時治療抑郁11Circulation.2008;118:1768-1775.使用PHQ-2篩查，若PHQ-2的2個問題中至少有1個問題的回答肯定的使用PHQ-9篩查癥狀少，持續(xù)時間短(PHQ-9評分<10)輕中度癥狀，無合并癥*(PHQ-9評分10-19)抑郁癥?(PHQ-9評分≥20)支持、教育隨訪一個月若癥狀持續(xù)或加重若第9個“自殺”問題的回答是肯定的?，則進(jìn)行急性自殺評估有風(fēng)險如果安全急診科由抑郁診斷和管理的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行更全面的臨床評估確定合適的治療(抗抑郁藥、認(rèn)知行為治療或輔助治療)仔細(xì)監(jiān)測治療的依從性、藥物療效及安全性*符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PHQ-9評分10-19分，之前抑郁發(fā)作不超過2次，無雙相障礙、自殺傾向、明顯物質(zhì)濫用或其他重大精神問題。?符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PHQ-9評分≥20，之前抑郁發(fā)作3次以上或有雙相障礙、自殺傾向、明顯物質(zhì)濫用或其他重大精神問題。?若第9個“自殺”問題的回答是肯定的，立即進(jìn)行急性自殺評估。如果無自殺風(fēng)險，進(jìn)行更全面的臨床評估，如果有自殺風(fēng)險，護送患者至急診室。AHA建議冠心病患者使用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查，

并及及時治AHA指出：

舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一舍曲林和西酞普蘭對冠心病患者是安全的，且能有效治療中度、重度或復(fù)發(fā)性抑郁癥舍曲林和西酞普蘭是冠心病患者的一線抗抑郁治療藥物12Circulation.2008;118:1768-1775.AHA指出：

舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一舍曲林和西中國指南推薦：

舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好13抑郁障礙防治指南.2006中國《抑郁障礙防治指南》指出：心血管疾病伴嚴(yán)重抑郁患者需進(jìn)行藥物治療在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全的，尤其是SSRIs中的舍曲林中國指南推薦：

舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好13抑郁目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用14目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系14舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

胸悶、失眠、疲乏、情緒低落和抑郁癥狀15李振寧.實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周治療后癥狀改善的患者比例(%)*****P<0.05vs常規(guī)治療組治療后HAMD評分變化*P<0.05舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

胸悶、失眠、疲乏、情舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

心電圖結(jié)果16李振寧.實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周有效率(%)治療前后心電圖ST段的變化有效率P<0.05有效定義為具備下述三項：ST段壓低減少1mm或恢復(fù)到基線ST段壓低總時間減少≥50％ST段壓低單次最長時問減少≥50％無效定義為具備下述任何一項：ST段壓低回升不到1mmST段壓低總時間減少<50％ST段壓低單次最長時間減少<50％舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

心電圖結(jié)果16李振寧GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治療急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁左洛復(fù)?具有高等級的心血管安全性循證證據(jù)(SADHART*研究)研究方法隨機、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)?組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d研究結(jié)果主要終點：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)?組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等)與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組左洛復(fù)?組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義17GlassmanAH,etal.JAMA.2002舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具有潛在的抗血小板和內(nèi)皮保護功能18SerebruanyVL,etal.Circulation.2003Aug26;108(8):939-44.SADHART研究的血小板亞組研究，64例住院期間確診ACS(急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛)伴抑郁的患者隨機分為舍曲林或安慰劑組，研究中允許患者使用抗凝藥、阿司匹林、ADP受體抑制劑，在基線、第6周和16周測定血小板/內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物的水平。結(jié)果顯示，舍曲林治療16周較安慰劑顯著減少血小板/內(nèi)皮相關(guān)的生物標(biāo)志物β-TG和E-選擇素的釋放治療16周后E-選擇素變化(ng/mL)P<0.05治療16周后β-TG變化(IU/mL)P<0.05舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具ACS合并抑郁患者支架置入術(shù)后應(yīng)用舍曲林

顯著降低患者的心血管事件，且不影響冠脈支架再狹窄發(fā)生率19劉新兵,等.實用診斷與治療雜志;2007;21(7):507-509研究納入急性冠狀動脈綜合征合并抑郁并接受支架置入的患者115例，隨機分為兩組，一組在基礎(chǔ)治療上加用舍曲林進(jìn)行干預(yù)作為治療組，另一組為基礎(chǔ)治療組作為對照組術(shù)后1年心血管事件發(fā)生率(%)P<0.05P>0.05心血管事件總發(fā)生率(%)*P<0.01P<0.05ACS合并抑郁患者支架置入術(shù)后應(yīng)用舍曲林

顯著降低患者的心血舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒20成靜,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片HAMD評分治療前后HAMD評分變化*P<0.05vs治療前*舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒20成舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效21成靜,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片降壓有效率(%)P<0.01P<0.05P<0.05舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效21成有研究顯示，左洛復(fù)?對QT間期影響相對小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288△:美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長舍曲林(mg)艾司西酞普蘭(mg)*?西酞普蘭(mg)*平均QT間期(ms)??*根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān)?根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前一個劑量QT間期之間有顯著性差異22有研究顯示，左洛復(fù)?對QT間期影響相對小CastroVM,抗抑郁藥對CYP(450)異構(gòu)酶的抑制作用藥物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林＋0000西酞普蘭＋0000艾司西酞普蘭＋0000氟西?。趁鳎亮_西?。睦ㄐ粒?000度洛西?。?000有研究顯示，左洛復(fù)?對P450酶影響小，藥物相互作用相對少0=可忽略不計；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響SchellanderR,etal.Pharmacology.2010;86(4):203-215.抗抑郁藥對CYP(450)異構(gòu)酶的抑制作用藥物CYP2D6一項病例對照研究，從美國5個州(加利福尼亞、弗羅里達(dá)、紐約、俄亥俄州及賓夕凡尼亞州)的醫(yī)療保險及醫(yī)療補助中心取得1999年至2005年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入430455例華法林服用者，評估使用抗抑郁劑是否增加華法林服用者因胃腸道出血住院的風(fēng)險藥物名稱OR(95%CI)西酞普蘭1.73(1.25-2.38)艾司西酞普蘭1.19(0.82-1.71)氟西汀1.63(1.11-2.38)帕羅西汀1.64(1.27-2.12)舍曲林1.18(0.90-1.56)文拉法辛1.43(0.88-2.31)阿米替林1.47(1.02-2.11)去甲替林1.45(0.68-3.12)米氮平1.75(1.30-2.35)0.611.41.82.22.633.4華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(校正后)有研究顯示，左洛復(fù)?對心內(nèi)科常用藥華法林的胃腸道出血風(fēng)險影響相對小SchellemanH,etal.PLoSOne.2011;6(6):e21447第一次處方(0-29天)結(jié)果顯示，起始使用米氮平、西酞普蘭、帕羅西汀、阿米替林和氟西汀增加華法林使用者的消化道出血風(fēng)險,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。排除護理院的患者后，起始使用艾司西酞普蘭與胃腸道出血住院的風(fēng)險相關(guān)性也有了統(tǒng)計學(xué)意義華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(排除護理院患者)藥物名稱OR(95%CI)西酞普蘭1.83(1.18-2.86)艾司西酞普蘭1.60(1.01-2.55)氟西汀1.88(1.16-3.07)帕羅西汀1.58(1.14-2.19)舍曲林1.37(0.98-1.94)文拉法辛1.48(0.78-2.81)阿米替林1.50(1.01-2.23)去甲替林1.81(0.84-3.87)米氮平2.57(1.60-4.11)0.611.41.82.22.633.43.84.2

第一次處方(0-29天)一項病例對照研究，從美國5個州(加利福尼亞、弗羅里達(dá)、紐約、謝謝！謝謝！左洛復(fù)心血管疾病合并抑郁的優(yōu)選左洛復(fù)心血管疾病合并抑郁的優(yōu)選目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用27目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系2研究顯示，多種心血管疾病伴發(fā)抑郁的患病率高2833-88%17%-27%心梗伴抑郁的患病率為33-88%心?；颊甙l(fā)病后幾周內(nèi)嚴(yán)重抑郁的發(fā)生率高達(dá)20%，且25%抑郁癥狀加重冠狀動脈疾病伴抑郁的患病率為17%-27%18.6%高血壓患者中抑郁的患病率為18.6%抑郁障礙防治指南.2006Stressandcardiovasculardisease.2006RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.張楠,等.實用心腦肺血管病雜志.2012;20(5):833-4.PrimCareCompanionCNSDisord2013;15(4)充血性心衰患者的臨床顯著抑郁發(fā)病率為21.5%，較普通人群高2-3倍21.5%研究顯示，多種心血管疾病伴發(fā)抑郁的患病率高333-88%17心血管疾病與抑郁密切相關(guān)29抑郁心血管疾病抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險增加1.64倍，臨床抑郁和抑郁癥狀可預(yù)測冠心病的發(fā)生(RR分別為1.6，1.9)抑郁使缺血性心臟病的風(fēng)險增加1.5-2倍抑郁障礙患者在患病的12個月發(fā)生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障礙的患者的2倍一項薈萃分析顯示：抑郁顯著增加高血壓的患病風(fēng)險(校正后相對風(fēng)險為1.42，95%CI1.09-1.86，P=0.009)，抑郁可能是高血壓的獨立危險因素EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.抑郁障礙防治指南.2006MengL,etal.JHypertens.2012May;30(5):842-51.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病是發(fā)生抑郁障礙的危險因素高血壓可增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險，歐洲的一項研究也提示，相比血壓正常的同齡人，高血壓患者共病抑郁的可能性增加了37-46％心血管疾病與抑郁密切相關(guān)4抑郁心血管疾病抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險抑郁嚴(yán)重影響心血管疾病患者的病情及預(yù)后30抑郁是導(dǎo)致心血管疾病(CVD)發(fā)展、臨床病程及預(yù)后惡化的危險因素之一伴有抑郁的心臟病患者死亡率是一般人群心臟病死亡率的3.5-5倍抑郁增加心臟病患者心梗的發(fā)展及死亡風(fēng)險；抑郁患者在患病的12個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障礙的患者的2倍抑郁增加急性心梗患者的發(fā)病率，降低其生活質(zhì)量高血壓共病抑郁患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的風(fēng)險是正常對照組的2.21倍，出現(xiàn)功能殘疾方面的風(fēng)險是正常對照組的2.02倍，病死率是正常對照組的1.54倍抑郁給充血性心衰的成功治療造成陰礙(如不良臨床事件和住院治療更頻繁，死亡風(fēng)險增加2倍)JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.抑郁障礙防治指南.2006Stressandcardiovasculardisease.2006EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.KuoPL,etal.JHypertens.2011Nov;29(11):2084-90.PrimCareCompanionCNSDisord2013;15(4)抑郁嚴(yán)重影響心血管疾病患者的病情及預(yù)后5抑郁是導(dǎo)致心血管疾病最新的文獻(xiàn)綜述指出：

抑郁應(yīng)視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素在得到AHA(美國心臟協(xié)會)的認(rèn)可后，專家組成員對抑郁與急性冠狀動脈綜合征(ACS)不良預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，評估指標(biāo)包括全因死亡率、心因性死亡率、死亡及非死亡事件的復(fù)合預(yù)后情況。這次回顧也評估了待選文獻(xiàn)的科研效力、一致性、獨立性及普適性。共納入53篇獨立研究及4篇meta分析在多變量統(tǒng)計模型中，入組研究的人群組成、對抑郁的定義及評估方法、隨訪時間、協(xié)變量的選取等均存在差異。盡管如此，結(jié)果仍顯示：多數(shù)文獻(xiàn)都證明抑郁與ACS的不良預(yù)后具有相關(guān)性，AHA應(yīng)將抑郁視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素31LichtmanJH,etal.Circulation.2014;129最新的文獻(xiàn)綜述指出：

抑郁應(yīng)視為ACS患者不良預(yù)后的危險因素我國心內(nèi)科抑郁檢出率低，未得到充分治療研究顯示，我國心血管內(nèi)科門診抑郁檢出率7.1%，其中在冠心病、高血壓患者的檢出率分別為9.2%和4.9%在心血管科就診患者中，12.7%無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯，27.7%為心血管疾病患者合并存在精神癥狀心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生時，臨床醫(yī)師往往傾向于僅診斷和治療心臟疾病，多數(shù)人共患的抑郁障礙被漏診，即使被識別亦較少得到恰當(dāng)充分的治療32中華心血管疾病雜志.2014;42(1):6-13.抑郁障礙防治指南.2006我國心內(nèi)科抑郁檢出率低，未得到充分治療研究顯示，我國心血管內(nèi)目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用33目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系8多個心血管疾病指南推薦：需考慮篩查、治療抑郁2013年ACCF/AHA急性ST段抬高性心梗(STEMI)治療指南：心理社會因素(包括抑郁)是STEMI患者治療計劃之一2012年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定缺血性心臟病(SIHD)診療指南：已有多項研究證明抑郁與SIHD生存較差明顯相關(guān)，且是其獨立的相關(guān)因素當(dāng)有臨床指征時，考慮對SIHD患者進(jìn)行抑郁篩查和治療2012年ESC急性和慢性心衰(HF)診療指南：應(yīng)對HF患者進(jìn)行常規(guī)抑郁篩查，對于伴抑郁的患者可使用心理社會干預(yù)和藥物治療34PatrickT.O’Gara,etal.Circulation.2013;127:e362-e425.StephanD.Fihn,etal.Circulation.2012;60(24):e44-164.JohnJ.V.McMurray,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847JoepPerk,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:1635-1701.多個心血管疾病指南推薦：需考慮篩查、治療抑郁2013年ACCAHA/ACCF推薦對抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級預(yù)防和減少風(fēng)險SpillerR,etal.Gut.2007;56(12):1770-1798.對于近期有冠狀動脈旁路移植手術(shù)或心梗患者，若患者已開始個案管理，則在與其初級護理醫(yī)師和心理健康專家的合作下進(jìn)行抑郁的篩查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美國心臟病協(xié)會ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美國心臟病學(xué)院基金會35AHA/ACCF推薦對抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級預(yù)AHA建議冠心病患者使用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查，

并及及時治療抑郁36Circulation.2008;118:1768-1775.使用PHQ-2篩查，若PHQ-2的2個問題中至少有1個問題的回答肯定的使用PHQ-9篩查癥狀少，持續(xù)時間短(PHQ-9評分<10)輕中度癥狀，無合并癥*(PHQ-9評分10-19)抑郁癥?(PHQ-9評分≥20)支持、教育隨訪一個月若癥狀持續(xù)或加重若第9個“自殺”問題的回答是肯定的?，則進(jìn)行急性自殺評估有風(fēng)險如果安全急診科由抑郁診斷和管理的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行更全面的臨床評估確定合適的治療(抗抑郁藥、認(rèn)知行為治療或輔助治療)仔細(xì)監(jiān)測治療的依從性、藥物療效及安全性*符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PHQ-9評分10-19分，之前抑郁發(fā)作不超過2次，無雙相障礙、自殺傾向、明顯物質(zhì)濫用或其他重大精神問題。?符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PHQ-9評分≥20，之前抑郁發(fā)作3次以上或有雙相障礙、自殺傾向、明顯物質(zhì)濫用或其他重大精神問題。?若第9個“自殺”問題的回答是肯定的，立即進(jìn)行急性自殺評估。如果無自殺風(fēng)險，進(jìn)行更全面的臨床評估，如果有自殺風(fēng)險，護送患者至急診室。AHA建議冠心病患者使用PHQ-9進(jìn)行抑郁篩查，

并及及時治AHA指出：

舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一舍曲林和西酞普蘭對冠心病患者是安全的，且能有效治療中度、重度或復(fù)發(fā)性抑郁癥舍曲林和西酞普蘭是冠心病患者的一線抗抑郁治療藥物37Circulation.2008;118:1768-1775.AHA指出：

舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁藥之一舍曲林和西中國指南推薦：

舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好38抑郁障礙防治指南.2006中國《抑郁障礙防治指南》指出：心血管疾病伴嚴(yán)重抑郁患者需進(jìn)行藥物治療在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全的，尤其是SSRIs中的舍曲林中國指南推薦：

舍曲林治療心血管疾病伴抑郁安全性良好13抑郁目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系指南對心血管疾病合并抑郁的推薦左洛復(fù)?在心血管疾病合并抑郁的應(yīng)用39目錄心血管疾病與抑郁的關(guān)系14舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

胸悶、失眠、疲乏、情緒低落和抑郁癥狀40李振寧.實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周治療后癥狀改善的患者比例(%)*****P<0.05vs常規(guī)治療組治療后HAMD評分變化*P<0.05舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

胸悶、失眠、疲乏、情舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

心電圖結(jié)果41李振寧.實用心腦肺血管疾病雜志;2011;19(5):781-2.研究納入84例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，隨機分為舍曲林治療組(口服50-100mg/d)和常規(guī)治療組，各42例，治療6周有效率(%)治療前后心電圖ST段的變化有效率P<0.05有效定義為具備下述三項：ST段壓低減少1mm或恢復(fù)到基線ST段壓低總時間減少≥50％ST段壓低單次最長時問減少≥50％無效定義為具備下述任何一項：ST段壓低回升不到1mmST段壓低總時間減少<50％ST段壓低單次最長時間減少<50％舍曲林顯著改善伴有抑郁癥的冠心病患者的

心電圖結(jié)果16李振寧GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治療急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁左洛復(fù)?具有高等級的心血管安全性循證證據(jù)(SADHART*研究)研究方法隨機、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)?組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d研究結(jié)果主要終點：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)?組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等)與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組左洛復(fù)?組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義42GlassmanAH,etal.JAMA.2002舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具有潛在的抗血小板和內(nèi)皮保護功能43SerebruanyVL,etal.Circulation.2003Aug26;108(8):939-44.SADHART研究的血小板亞組研究，64例住院期間確診ACS(急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛)伴抑郁的患者隨機分為舍曲林或安慰劑組，研究中允許患者使用抗凝藥、阿司匹林、ADP受體抑制劑，在基線、第6周和16周測定血小板/內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物的水平。結(jié)果顯示，舍曲林治療16周較安慰劑顯著減少血小板/內(nèi)皮相關(guān)的生物標(biāo)志物β-TG和E-選擇素的釋放治療16周后E-選擇素變化(ng/mL)P<0.05治療16周后β-TG變化(IU/mL)P<0.05舍曲林治療ACS伴抑郁患者顯著降低血小板/內(nèi)皮細(xì)胞的活化，具ACS合并抑郁患者支架置入術(shù)后應(yīng)用舍曲林

顯著降低患者的心血管事件，且不影響冠脈支架再狹窄發(fā)生率44劉新兵,等.實用診斷與治療雜志;2007;21(7):507-509研究納入急性冠狀動脈綜合征合并抑郁并接受支架置入的患者115例，隨機分為兩組，一組在基礎(chǔ)治療上加用舍曲林進(jìn)行干預(yù)作為治療組，另一組為基礎(chǔ)治療組作為對照組術(shù)后1年心血管事件發(fā)生率(%)P<0.05P>0.05心血管事件總發(fā)生率(%)*P<0.01P<0.05ACS合并抑郁患者支架置入術(shù)后應(yīng)用舍曲林

顯著降低患者的心血舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒45成靜,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片HAMD評分治療前后HAMD評分變化*P<0.05vs治療前*舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的抑郁情緒20成舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效46成靜,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué);2007;16(6):500-501研究納入老年高血壓患者115例，均口服硝苯地平，非抑郁患者為C組，抑郁患者隨機分為A、B組，其中A組患者加服舍曲林片降壓有效率(%)P<0.01P<0.05P<0.05舍曲林顯著改善伴有抑郁情緒的老年高血壓患者的的降壓療效21成有研究顯示，左洛復(fù)?對QT間期影響相對小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288△:美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑