肝膽管結(jié)石的治療課件

肝膽管結(jié)石病的外科診療宿州一院范彬肝膽管結(jié)石病的外科診療宿州一院肝膽管結(jié)石病是常見病、多發(fā)病病因不明，病情復(fù)雜病理變化多樣并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高治療棘手，為良性膽道疾病死亡的重要原因肝膽管結(jié)石病是常見病、多發(fā)病指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石

肝膽管結(jié)石病指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石肝膽管結(jié)石病病因不明

基因、飲食、生活習慣、免疫狀態(tài)、環(huán)境等肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道寄生蟲膽汁淤滯、營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件病因不明肝膽管結(jié)石的治療課件1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具4.肝內(nèi)毀損性病灶

肝葉或肝段萎縮難以取凈的多發(fā)性結(jié)石難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張合并慢性肝膿腫合并肝內(nèi)膽管癌病理特征4.肝內(nèi)毀損性病灶肝葉或肝段萎縮病理特征5.繼發(fā)肝膽管癌

狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征5.繼發(fā)肝膽管癌狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)

靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型三、肝膽管結(jié)石病的分型根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：三、Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結(jié)石病的分型Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型：Ⅲa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼Ea：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹窄E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：

肝膽管結(jié)石病的分型Ea：膽管下端正常Eb：膽管下術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須←ERCPPTC→膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個體化的治療方案外科治療原則個體化的治療方案1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用1.肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法

肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾正的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵

肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，

對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除

肝部分切除術(shù)對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除

右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除

肝部分切除術(shù)右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除

肝部分切除術(shù)右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除肝部分切

右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除

肝部分切除術(shù)右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球

對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除

肝部分切除術(shù)對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復(fù)

膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù)適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)

適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結(jié)石肝移植術(shù)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功結(jié)石位置:左半肝結(jié)石,膽總管結(jié)石病變特點:左外葉萎縮,左肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,膽總管切開取石肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一結(jié)石位置:肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一病例一病例一結(jié)石位置:右半肝結(jié)石病變特點:右半肝萎縮,右肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:右半肝切除病例二結(jié)石位置:右半肝結(jié)石病例二病例二病例二病例二病例二結(jié)石位置:右后葉結(jié)石病變特點:右后葉萎縮,右前葉左內(nèi)葉增生手術(shù)方式:右后葉切除病例三結(jié)石位置:右后葉結(jié)石病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三結(jié)石位置:右前葉結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左內(nèi)葉右后葉增生手術(shù)方式:右前葉切除病例四結(jié)石位置:右前葉結(jié)石病例四病例四病例四病例五Ⅲ段切除病例五Ⅲ段切除病例六Ⅵ段切除病例六Ⅵ段切除病例七Ⅷ段切除病例七Ⅷ段切除病例八Ⅶ段切除病例八Ⅶ段切除結(jié)石位置:

左半肝結(jié)石,

尾葉結(jié)石,Ⅵ段結(jié)石病變特點:

左外葉萎縮,Ⅵ段萎縮，

尾葉膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,尾葉切除,Ⅵ段膽管樹切除病例九結(jié)石位置:病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九結(jié)石位置:右前葉結(jié)石,左外葉結(jié)石，膽總管結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左外葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石，右前左外葉切除病例十結(jié)石位置:病例十病例十病例十病例十病例十結(jié)石位置:S2～S8廣泛結(jié)石病變特點:S2～S8萎縮,S1充分代償增大手術(shù)方式:S2～S8切除病例十一結(jié)石位置:病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一結(jié)石位置:左右肝內(nèi)膽管,肝外膽管結(jié)石病變特點:無明顯肝葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石,左外葉切除,肝門部肝葉部分切除,高位膽管切開整形,膽腸吻合病例十二結(jié)石位置:左右肝內(nèi)膽管,病例十二病例十二病例十二病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢肝移植術(shù)病例十五肝移植術(shù)病例十五術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導肝切除

術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治

術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄

肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標對于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選規(guī)則性病變肝段切除以達到治愈的目的對于Ⅲa和Ⅲb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準則

對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的Ⅲc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)對于肝功能陷于失代償?shù)蘑骳型結(jié)石肝移植術(shù)是唯一有效的治療方法膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴格掌握對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準則對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項

感染監(jiān)測體溫觀察傷口，保持敷料干潔引流管管理：保持固定通暢，及時更換、清理引流袋，嚴格無菌操作。保持引流袋位置低于引流口，引流袋中引流液不能過滿等預(yù)防外源性感染：病室清潔，定期通風消毒，室溫舒適，防止受涼呼吸道管理：環(huán)境整潔，減少刺激，協(xié)助翻身拍背，指導咳嗽排痰用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意用藥劑量、時間等

肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項感染肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項

疼痛合理的評估安靜的環(huán)境舒適的體位恰當?shù)谋Ｗo適時的止痛肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項

健康教育指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術(shù)后1個月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的"快餐食品"。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因為腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項

T管護理1.向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次3.一旦敷料濕透時應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥5.試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間不需每天傾倒引流液，防止膽汁引流過多導致水、電解質(zhì)紊亂，消化不良導致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀6.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)肝膽管結(jié)石術(shù)后護理注意事項1.向病人解釋T管的重要性，避免肝膽管結(jié)石的治療課件肝膽管結(jié)石病的外科診療宿州一院范彬肝膽管結(jié)石病的外科診療宿州一院肝膽管結(jié)石病是常見病、多發(fā)病病因不明，病情復(fù)雜病理變化多樣并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高治療棘手，為良性膽道疾病死亡的重要原因肝膽管結(jié)石病是常見病、多發(fā)病指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石

肝膽管結(jié)石病指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石肝膽管結(jié)石病病因不明

基因、飲食、生活習慣、免疫狀態(tài)、環(huán)境等肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道寄生蟲膽汁淤滯、營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件病因不明肝膽管結(jié)石的治療課件1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具4.肝內(nèi)毀損性病灶

肝葉或肝段萎縮難以取凈的多發(fā)性結(jié)石難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張合并慢性肝膿腫合并肝內(nèi)膽管癌病理特征4.肝內(nèi)毀損性病灶肝葉或肝段萎縮病理特征5.繼發(fā)肝膽管癌

狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征5.繼發(fā)肝膽管癌狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)

靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型三、肝膽管結(jié)石病的分型根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：三、Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結(jié)石病的分型Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型：Ⅲa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼Ea：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹窄E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：

肝膽管結(jié)石病的分型Ea：膽管下端正常Eb：膽管下術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須←ERCPPTC→膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個體化的治療方案外科治療原則個體化的治療方案1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用1.肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法

肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾正的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵

肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，

對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除

肝部分切除術(shù)對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除

右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除

肝部分切除術(shù)右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除

肝部分切除術(shù)右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除肝部分切

右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除

肝部分切除術(shù)右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球

對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除

肝部分切除術(shù)對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復(fù)

膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù)適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)

適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結(jié)石肝移植術(shù)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功結(jié)石位置:左半肝結(jié)石,膽總管結(jié)石病變特點:左外葉萎縮,左肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,膽總管切開取石肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一結(jié)石位置:肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一病例一病例一結(jié)石位置:右半肝結(jié)石病變特點:右半肝萎縮,右肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:右半肝切除病例二結(jié)石位置:右半肝結(jié)石病例二病例二病例二病例二病例二結(jié)石位置:右后葉結(jié)石病變特點:右后葉萎縮,右前葉左內(nèi)葉增生手術(shù)方式:右后葉切除病例三結(jié)石位置:右后葉結(jié)石病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三結(jié)石位置:右前葉結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左內(nèi)葉右后葉增生手術(shù)方式:右前葉切除病例四結(jié)石位置:右前葉結(jié)石病例四病例四病例四病例五Ⅲ段切除病例五Ⅲ段切除病例六Ⅵ段切除病例六Ⅵ段切除病例七Ⅷ段切除病例七Ⅷ段切除病例八Ⅶ段切除病例八Ⅶ段切除結(jié)石位置:

左半肝結(jié)石,

尾葉結(jié)石,Ⅵ段結(jié)石病變特點:

左外葉萎縮,Ⅵ段萎縮，

尾葉膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,尾葉切除,Ⅵ段膽管樹切除病例九結(jié)石位置:病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九結(jié)石位置:右前葉結(jié)石,左外葉結(jié)石，膽總管結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左外葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石，右前左外葉切除病例十結(jié)石位置:病例十病例十病例十病例十病例十結(jié)石位置:S2～S8廣泛結(jié)石病變特點:S2～S8萎縮,S1充分代償增大手術(shù)方式:S2～S8切除病例十一結(jié)石位置:病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一結(jié)石位置:左右肝內(nèi)膽管,肝外膽管結(jié)石病變特點:無明顯肝葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石,左外葉切除,肝門部肝葉部分切除,高位膽管切開整形,膽腸吻合病例十二結(jié)石位置:左右肝內(nèi)膽管,病例十二病例十二病例十二病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢肝移植術(shù)病例十五肝移植術(shù)病例十五術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導肝切除

術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治

術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄

肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標對于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結(jié)石