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護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀

—《護(hù)理分級(jí)》外二科陳芳芳護(hù)士長(zhǎng)

2015年3月24日護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀

—《護(hù)理分級(jí)》外二1護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定背景護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問題與對(duì)策護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定背景護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問題與對(duì)策護(hù)理分2背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》，其中護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確規(guī)定。背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作3背景

問題☆劃分依據(jù)不夠充分：護(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如患者的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度，以及患者的資源等等內(nèi)容，“以患者為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面?！钍召M(fèi)問題：事實(shí)上很多得到護(hù)理照顧的患者，收費(fèi)并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足。☆不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人員。背景問題4背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)更加完善。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號(hào)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目。背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行5按照協(xié)商一致規(guī)定起草團(tuán)隊(duì)組成--5家以上醫(yī)院一致性：起草組成員意見的一致性反復(fù)征求意見，最后形成一致性標(biāo)委會(huì)委員審核通過的一致性（3/4舉手通過）衛(wèi)生行政主管部門同意最后由衛(wèi)生部發(fā)布--行業(yè)推薦性標(biāo)準(zhǔn)按照協(xié)商一致規(guī)定起草團(tuán)隊(duì)組成--5家以上醫(yī)院6如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以患者為中心二個(gè)立足點(diǎn)：現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行能力三點(diǎn)注意：醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循征和科學(xué)的原則如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以患者為中心7完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活能力（ADL）的Barthel的指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷患者護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。評(píng)估內(nèi)容：共10項(xiàng)，進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評(píng)估時(shí)間：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)、出院所需時(shí)間：5min左右評(píng)估方法：直視觀察或訪談完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)8日常生活活動(dòng)能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)定表日常生活活動(dòng)能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)定表9生活自理能力評(píng)估生活自理能力評(píng)估10護(hù)理級(jí)別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級(jí)別有誰來確定？

--醫(yī)生確定占76%--護(hù)士確定4%--醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%護(hù)理級(jí)別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則11護(hù)理級(jí)別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估，部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際情況難以吻合。B)由護(hù)士決定由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患護(hù)理級(jí)別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定12護(hù)理級(jí)別由誰來制定？☆建議：

參照國(guó)家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評(píng)估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）。護(hù)理級(jí)別由誰來制定？☆建議：13護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”1、按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有四個(gè)護(hù)理級(jí)別，不包含其他級(jí)別的描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級(jí)A、B”實(shí)際是在落實(shí)分級(jí)護(hù)理措施的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級(jí)護(hù)理患者與老年癡呆重度依賴的一級(jí)患者，根據(jù)兩者疾病輕、重、緩、急在監(jiān)測(cè)頻度、力度、處置、護(hù)理上存在一定差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護(hù)理人力安排與調(diào)配。護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”1、按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有14護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”所以實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實(shí)施中應(yīng)通過對(duì)患者病情與自理能力的客觀評(píng)估，提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度合理地做好護(hù)理人員配置。護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”所以實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)15如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定，隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級(jí)。事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理16如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動(dòng)功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過程，并可直接顯示自理能力等級(jí)。c）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感受與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則b）對(duì)部分年輕力壯、思17如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則d)病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款—自理能力重度依賴的患者；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中重度依賴的患者）。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則d)病情穩(wěn)定的特殊群體18如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理等級(jí)1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)。3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者的自理能力評(píng)估及患者病情變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通建議：過渡期可借鑒患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估表單。如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理等級(jí)1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)19護(hù)理分級(jí)1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)1、范圍20護(hù)理分級(jí)解釋：1）各級(jí)綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級(jí)醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)—包括專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）：“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)解釋：21護(hù)理分級(jí)2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1護(hù)理分級(jí)nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。護(hù)理分級(jí)2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）22護(hù)理分級(jí)解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中之一的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)，但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理。護(hù)理分級(jí)解釋：23護(hù)理分級(jí)2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。護(hù)理分級(jí)2.2自理能力abilityofself-c24護(hù)理分級(jí)解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)。2）“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常生理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)，現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜?、走樓梯、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。護(hù)理分級(jí)解釋：25護(hù)理分級(jí)2.4Barthel指數(shù)BarthelIndex，BI對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0-100。護(hù)理分級(jí)2.4Barthel指數(shù)BarthelInd26護(hù)理分級(jí)3、護(hù)理分級(jí)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。解釋：此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須符合病情和/或自理能力。護(hù)理分級(jí)3、護(hù)理分級(jí)27護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。解釋：1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)；無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法28護(hù)理分級(jí)3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)3.2.3根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。護(hù)理分級(jí)3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理29護(hù)理分級(jí)解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)。無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后,及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別護(hù)理分級(jí)解釋：30護(hù)理分級(jí)3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。護(hù)理分級(jí)3.3分級(jí)依據(jù)31護(hù)理分級(jí)案例1：患者，劉×，男，69歲，入院日期：2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心、嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10:00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房。護(hù)理分級(jí)案例1：32護(hù)理分級(jí)【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)管、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。護(hù)理分級(jí)【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。33護(hù)理分級(jí)根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)給予特級(jí)護(hù)理自理能力“重度依賴”以病情等級(jí)和（或）自理等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)根據(jù)患者病情34護(hù)理分級(jí)3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息的患者。d）自理能力重度依賴的患者。護(hù)理分級(jí)3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：35護(hù)理分級(jí)解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)—維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重），此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的危重患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）、b）、c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依賴為確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。護(hù)理分級(jí)解釋：36護(hù)理分級(jí)案例1--續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降，但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停病危。護(hù)理分級(jí)案例1--續(xù)37護(hù)理分級(jí)綜合患者情況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級(jí)別調(diào)整“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)“標(biāo)準(zhǔn)”a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b）隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者護(hù)理分級(jí)綜合患者情況：38護(hù)理分級(jí)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。C）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理分級(jí)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：39護(hù)理分級(jí)解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)定隨時(shí)變化）。2）此處“未明診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）。護(hù)理分級(jí)解釋：40護(hù)理分級(jí)3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a)、b)、c)明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)基礎(chǔ)。護(hù)理分級(jí)3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需41護(hù)理分級(jí)案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L(34-170)、CK-MB15U/L（<10）。醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療，病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)”。護(hù)理分級(jí)案例1—再續(xù)42護(hù)理分級(jí)綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定，但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常，需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累，需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分，“輕度依賴”。變更為“二級(jí)護(hù)理”。符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a)、b)，病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴。護(hù)理分級(jí)綜合患者情況43護(hù)理分級(jí)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”。2）“且”—同時(shí)或包括在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）。護(hù)理分級(jí)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依44護(hù)理分級(jí)4自理能力分級(jí)4.1分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.2分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)（見表1）。護(hù)理分級(jí)4自理能力分級(jí)45護(hù)理分級(jí)表1自理能力分級(jí)解釋：“自理能力等級(jí)”依據(jù)了Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則，用分值表示了對(duì)十項(xiàng)日常生活活動(dòng)過程綜合測(cè)評(píng)的結(jié)果，并按不同分值患者對(duì)生活照護(hù)依賴的不同程度，確定了四個(gè)自理能力等級(jí)。護(hù)理分級(jí)表1自理能力分級(jí)解釋：46護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具，通過評(píng)估對(duì)不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的47護(hù)理分級(jí)5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1、該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者病情及自理能力客觀評(píng)判的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、患者的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等），因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在、改變不了的事實(shí)，所以對(duì)患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時(shí)，不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源。護(hù)理分級(jí)5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士48護(hù)理分級(jí)2、護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度及強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力，包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績(jī)效考核等重要依據(jù)。護(hù)理分級(jí)2、護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度及強(qiáng)度，所49附錄ABarthel指數(shù)（BD）評(píng)定量表此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則”描述。附錄ABarthel指數(shù)（BD）評(píng)定量表此表中大、小便的控制50護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)，獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）。5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則51護(hù)理分級(jí)解讀1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程，不包括管喂、吸食。2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）。3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴。護(hù)理分級(jí)解讀52護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則洗澡：5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成。0分：在洗澡過程中需他人幫助。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則53護(hù)理分級(jí)解讀1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）。2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）。護(hù)理分級(jí)解讀54護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。解讀部分幫助：指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）護(hù)理分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則55護(hù)理分級(jí)大便控制：10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控解讀偶爾失控多見年齡、性別對(duì)生理功能的影響，如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控。護(hù)理分級(jí)大便控制：56護(hù)理分級(jí)如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人護(hù)理分級(jí)如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。57護(hù)理分級(jí)床椅轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人護(hù)理分級(jí)床椅轉(zhuǎn)移：58護(hù)理分級(jí)平地行走：15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用器）5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地移動(dòng)）0分：完全依賴他人解讀：“長(zhǎng)度45m”：（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長(zhǎng)度）從患者活動(dòng)耐受度，描述可以反映出患者的疾病程度護(hù)理分級(jí)平地行走：59護(hù)理分級(jí)上下樓梯：10分：可以獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人護(hù)理分級(jí)上下樓梯：60下一步需要完善的內(nèi)容每一級(jí)別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；?？漆t(yī)院等的適用度其他：如精神、心理等方面的評(píng)估下一步需要完善的內(nèi)容每一級(jí)別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；61結(jié)束語相信通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和理解，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床的實(shí)際意義。結(jié)合實(shí)際狀況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護(hù)理行為，在正確認(rèn)識(shí)患者疾病的基礎(chǔ)上，客觀、綜合、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者整體情況，為不同疾病護(hù)理需求的患者提供及時(shí)、正確、安全、有效的護(hù)理措施，從而真正提高護(hù)理內(nèi)涵，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)性、科學(xué)性。結(jié)束語相信通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和理解，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床62護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀

—《護(hù)理分級(jí)》外二科陳芳芳護(hù)士長(zhǎng)

2015年3月24日護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀

—《護(hù)理分級(jí)》外二63護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定背景護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問題與對(duì)策護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定背景護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問題與對(duì)策護(hù)理分64背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》，其中護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確規(guī)定。背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作65背景

問題☆劃分依據(jù)不夠充分：護(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如患者的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度，以及患者的資源等等內(nèi)容，“以患者為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面?！钍召M(fèi)問題：事實(shí)上很多得到護(hù)理照顧的患者，收費(fèi)并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足?！畈荒芎芎弥笇?dǎo)臨床合理配置護(hù)理人員。背景問題66背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)更加完善。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號(hào)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目。背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行67按照協(xié)商一致規(guī)定起草團(tuán)隊(duì)組成--5家以上醫(yī)院一致性：起草組成員意見的一致性反復(fù)征求意見，最后形成一致性標(biāo)委會(huì)委員審核通過的一致性（3/4舉手通過）衛(wèi)生行政主管部門同意最后由衛(wèi)生部發(fā)布--行業(yè)推薦性標(biāo)準(zhǔn)按照協(xié)商一致規(guī)定起草團(tuán)隊(duì)組成--5家以上醫(yī)院68如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以患者為中心二個(gè)立足點(diǎn)：現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行能力三點(diǎn)注意：醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循征和科學(xué)的原則如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以患者為中心69完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活能力（ADL）的Barthel的指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷患者護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。評(píng)估內(nèi)容：共10項(xiàng)，進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評(píng)估時(shí)間：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)、出院所需時(shí)間：5min左右評(píng)估方法：直視觀察或訪談完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)70日常生活活動(dòng)能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)定表日常生活活動(dòng)能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)定表71生活自理能力評(píng)估生活自理能力評(píng)估72護(hù)理級(jí)別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級(jí)別有誰來確定？

--醫(yī)生確定占76%--護(hù)士確定4%--醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%護(hù)理級(jí)別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則73護(hù)理級(jí)別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估，部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際情況難以吻合。B)由護(hù)士決定由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患護(hù)理級(jí)別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定74護(hù)理級(jí)別由誰來制定？☆建議：

參照國(guó)家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評(píng)估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）。護(hù)理級(jí)別由誰來制定？☆建議：75護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”1、按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有四個(gè)護(hù)理級(jí)別，不包含其他級(jí)別的描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級(jí)A、B”實(shí)際是在落實(shí)分級(jí)護(hù)理措施的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級(jí)護(hù)理患者與老年癡呆重度依賴的一級(jí)患者，根據(jù)兩者疾病輕、重、緩、急在監(jiān)測(cè)頻度、力度、處置、護(hù)理上存在一定差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護(hù)理人力安排與調(diào)配。護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”1、按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有76護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”所以實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實(shí)施中應(yīng)通過對(duì)患者病情與自理能力的客觀評(píng)估，提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度合理地做好護(hù)理人員配置。護(hù)理級(jí)別是否可以使用“Ⅰ級(jí)A、B”所以實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)77如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定，隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略。可以直接顯示自理能力等級(jí)。事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理78如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動(dòng)功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過程，并可直接顯示自理能力等級(jí)。c）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感受與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則b）對(duì)部分年輕力壯、思79如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則d)病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款—自理能力重度依賴的患者；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中重度依賴的患者）。如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則d)病情穩(wěn)定的特殊群體80如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理等級(jí)1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)。3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者的自理能力評(píng)估及患者病情變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通建議：過渡期可借鑒患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估表單。如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理等級(jí)1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)81護(hù)理分級(jí)1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)1、范圍82護(hù)理分級(jí)解釋：1）各級(jí)綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級(jí)醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)—包括?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）：“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)解釋：83護(hù)理分級(jí)2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1護(hù)理分級(jí)nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。護(hù)理分級(jí)2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）84護(hù)理分級(jí)解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中之一的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)，但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理。護(hù)理分級(jí)解釋：85護(hù)理分級(jí)2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。護(hù)理分級(jí)2.2自理能力abilityofself-c86護(hù)理分級(jí)解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)。2）“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常生理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)，現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜⒆邩翘?、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。護(hù)理分級(jí)解釋：87護(hù)理分級(jí)2.4Barthel指數(shù)BarthelIndex，BI對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0-100。護(hù)理分級(jí)2.4Barthel指數(shù)BarthelInd88護(hù)理分級(jí)3、護(hù)理分級(jí)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。解釋：此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須符合病情和/或自理能力。護(hù)理分級(jí)3、護(hù)理分級(jí)89護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。解釋：1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)；無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法90護(hù)理分級(jí)3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)3.2.3根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。護(hù)理分級(jí)3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理91護(hù)理分級(jí)解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)。無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后,及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別護(hù)理分級(jí)解釋：92護(hù)理分級(jí)3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。護(hù)理分級(jí)3.3分級(jí)依據(jù)93護(hù)理分級(jí)案例1：患者，劉×，男，69歲，入院日期：2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心、嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10:00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房。護(hù)理分級(jí)案例1：94護(hù)理分級(jí)【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)管、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。護(hù)理分級(jí)【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。95護(hù)理分級(jí)根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)給予特級(jí)護(hù)理自理能力“重度依賴”以病情等級(jí)和（或）自理等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)根據(jù)患者病情96護(hù)理分級(jí)3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息的患者。d）自理能力重度依賴的患者。護(hù)理分級(jí)3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：97護(hù)理分級(jí)解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)—維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重），此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的危重患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）、b）、c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依賴為確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。護(hù)理分級(jí)解釋：98護(hù)理分級(jí)案例1--續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降，但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停病危。護(hù)理分級(jí)案例1--續(xù)99護(hù)理分級(jí)綜合患者情況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級(jí)別調(diào)整“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)“標(biāo)準(zhǔn)”a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b）隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者護(hù)理分級(jí)綜合患者情況：100護(hù)理分級(jí)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。C）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理分級(jí)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：101護(hù)理分級(jí)解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)定隨時(shí)變化）。2）此處“未明診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）。護(hù)理分級(jí)解釋：102護(hù)理分級(jí)3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a)、b)、c)明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)基礎(chǔ)。護(hù)理分級(jí)3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需103護(hù)理分級(jí)案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L(34-170)、CK-MB15U/L（<10）。醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療，病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)”。護(hù)理分級(jí)案例1—再續(xù)104護(hù)理分級(jí)綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定，但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常，需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累，需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分，“輕度依賴”。變更為“二級(jí)護(hù)理”。符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a)、b)，病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴。護(hù)理分級(jí)綜合患者情況105護(hù)理分級(jí)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”。2）“且”—同時(shí)或包括在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）。護(hù)理分級(jí)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依106護(hù)理分級(jí)4自理能力分級(jí)4.1分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.2分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)（見表1）。護(hù)理分級(jí)4自理能力分級(jí)107護(hù)理分級(jí)表1自理能力分級(jí)解釋：“自理能力等級(jí)”依據(jù)了Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則，用分值表示了對(duì)十項(xiàng)日常生活活動(dòng)過程綜合測(cè)評(píng)的結(jié)果，并按不同分值患者對(duì)生活照護(hù)依賴的不同程度，確定了四個(gè)自理能力等級(jí)。護(hù)理分級(jí)表1自理能力分級(jí)解釋：108護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具，通過評(píng)估對(duì)不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的109護(hù)理分級(jí)5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1、該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者病情及自理能力客觀評(píng)判的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、患者的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)