婦科內(nèi)分泌疾病的診療思路和診斷流程圖,臨床診斷學(xué)論文

婦科內(nèi)分泌疾病的診療思路和診斷流程圖,臨床診斷學(xué)論文更年期綜合征、閉經(jīng)及月經(jīng)太多為婦科診療工作中的常見疾病.該類疾病具有病因繁瑣、異常感覺和狀態(tài)多樣、診斷困難及治療復(fù)雜的特點(diǎn).在婦科診療工作中規(guī)范診治流程、快速做出診斷,并及時行對因或?qū)ΠY治療對患者來講具有重要意義.筆者根據(jù)近年來新公布的臨床診療指南,結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)歷體驗(yàn),特針對以上疾病,分析了婦科內(nèi)分泌疾病的診療思路,制訂了診斷流程圖.1更年期綜合征1.1更年期綜合征定義更年期綜合征是婦科常見病.由于更年期婦女卵巢功能減退,垂體功能亢進(jìn),促性腺激素分泌太多,引起自主神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致更年期婦女出現(xiàn)一系列不同程度的異常感覺和狀態(tài),如月經(jīng)變化、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、抑郁、多慮、情緒不穩(wěn)定、易沖動、注意力難以集中等,稱為更年期綜合征.大多數(shù)更年期綜合征異常感覺和狀態(tài)呈自限性,但病程長短不一,一般潮熱異常感覺和狀態(tài)持續(xù)5年,泌尿生殖系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài)則隨著年齡增加逐步加重,常需要系統(tǒng)治療,嚴(yán)重干擾了更年期婦女的健康生活.1.2更年期綜合征原因每個卵巢均有一定數(shù)量的卵泡,卵泡數(shù)量在胎兒出生之前(孕20~28周)到達(dá)最高,出生后逐步減少,直至約50歲后卵泡開場出現(xiàn)耗竭.在圍絕經(jīng)期,機(jī)體的變化主要表現(xiàn)為下面幾點(diǎn):(1)卵泡功能開場出現(xiàn)下降;(2)卵泡分泌的雌激素及抑制素水平開場降低,導(dǎo)致其對下丘腦垂體軸負(fù)反應(yīng)作用減弱,進(jìn)而引起垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)增加;(3)FSH水平在每日內(nèi)的波動范圍較大.隨著雌激素水平的下降,FSH、LH水平升高,月經(jīng)周期開場出現(xiàn)紊亂,并出現(xiàn)潮熱、出汗、心悸、抑郁等異常感覺和狀態(tài),表現(xiàn)為更年期綜合征.1.3引起更年期相關(guān)異常感覺和狀態(tài)的其他原因更年期女性主要表現(xiàn)為潮熱、出汗、月經(jīng)紊亂、陰道萎縮、干澀、性生活困難等,以上主要由更年期綜合征引起.但是,其他一些常見的原因也會引起上述異常感覺和狀態(tài),應(yīng)引起臨床注意,如(1)月經(jīng)紊亂:圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂的常見原因有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異常增生或內(nèi)膜癌、外陰陰道病變、宮頸病變等;絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血除以上常見原因外,子宮內(nèi)膜萎縮、陰道萎縮也是常見原因,尤其應(yīng)警覺子宮內(nèi)膜惡性病變的可能.(2)潮熱:下面因素可引起卵巢功能衰退,進(jìn)而引起潮熱,內(nèi)分泌因素,如甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等;腫瘤因素,如類癌、胰腺癌、巨細(xì)胞瘤、副腫瘤綜合征等;酗酒;傾倒綜合征;恐慌癥;肺結(jié)核;藥物影響,如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、地爾硫卓、左旋多巴、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)類藥物、抗雌激素類藥物等.(3)陰道萎縮、干澀:腫瘤或長期慢性炎癥也會引起類似的臨床表現(xiàn).(4)尿失禁:可能與其他因素關(guān)系更密切,如肥胖、婦科手術(shù)、多產(chǎn)等.(5)性欲減退:該異常感覺和狀態(tài)與雄激素減少相關(guān),但夫妻生活不和、失眠、生活壓力較大、抑郁等可以引起性欲減退或喪失.(6)骨關(guān)節(jié)、肌肉痛:骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折等均可引起上述表現(xiàn).(7)焦慮、抑郁、認(rèn)知功能改變等均能夠由生活經(jīng)歷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因引起.1.4更年期綜合征診斷思路首先應(yīng)評估患者所處的生理階段,是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期還是絕經(jīng)后期?詢問患者的月經(jīng)情況,如仍有月經(jīng),注意月經(jīng)能否規(guī)律、經(jīng)期長短、周期、經(jīng)量變化等.如已經(jīng)停經(jīng),應(yīng)注意詢問末次月經(jīng)時間及患者年齡,若年齡小于40歲而絕經(jīng),應(yīng)警覺卵巢早衰.其次,詢問患者能否患有更年期相關(guān)臨床異常感覺和狀態(tài)及其嚴(yán)重程度,評估其異常感覺和狀態(tài)能否影響患者的生活質(zhì)量及能否需要藥物治療.患者可進(jìn)行改進(jìn)Kupperman評分(KMI評分),若KMI評分15分,則診斷為更年期綜合征.華而不實(shí),單項(xiàng)異常感覺和狀態(tài)得分2分則以為該異常感覺和狀態(tài)影響患者生活質(zhì)量,需要治療.第三步,評估患者能否存在心血管疾病及相關(guān)危險因素,如患者能否出現(xiàn)心悸、胸悶、心絞痛等臨床異常感覺和狀態(tài),能否合并高血壓、糖尿病,能否吸煙、飲酒及既往史等.第四步,評估患者能否存在骨質(zhì)疏松及相關(guān)危險因素,如能否有骨關(guān)節(jié)痛、骨密度檢查能否正常、能否長期飲咖啡或濃茶等.最后,根據(jù)以上評估結(jié)果,若患者需要治療,則詢問其治療傾向,綜合考慮,制定合理、個體化的治療方案.詢問其能否愿意接受激素替代治療,若其要求激素治療,則需要評估患者能否存在激素治療的適應(yīng)證及禁忌證,向其告知激素治療相關(guān)的受益及風(fēng)險.更年期綜合征診斷流程圖見圖1.1.5更年期綜合征的治療更年期綜合征患者若異常感覺和狀態(tài)較輕,可通過合理膳食、戒煙戒酒、加強(qiáng)鍛煉等健康生活方式得以改善.若更年期綜合征異常感覺和狀態(tài)影響了患者的生活質(zhì)量,則建議行藥物治療.當(dāng)前關(guān)于更年期綜合征的治療方式方法有激素替代治療、植物藥治療等.多項(xiàng)研究均提示,激素替代治療是圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)異常感覺和狀態(tài)最有效的治療方式,尤其是潮熱、出汗等血管舒縮異常感覺和狀態(tài).但是,激素替代治療具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證,有其受益及風(fēng)險,應(yīng)向患者充分告知,并根據(jù)患者的患病情況、身體素質(zhì)等綜合評估,選擇適宜的治療方式.1.6激素替代治療適應(yīng)證.[1-2](1)絕經(jīng)相關(guān)的中重度血管舒縮異常感覺和狀態(tài),如潮熱、夜汗;(2)絕經(jīng)相關(guān)的中重度外陰和陰道萎縮異常感覺和狀態(tài),如干澀、瘙癢、灼熱;(3)預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松等.1.7激素替代治療禁忌證.[1-2](1)已經(jīng)知道或懷疑妊娠;(2)原因不明的陰道出血;(3)未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜增生;(4)已經(jīng)知道、既往或懷疑有乳腺癌、內(nèi)膜癌;(5)已經(jīng)知道或懷疑患有與性激素相關(guān)的其他惡性腫瘤;(6)既往發(fā)生或當(dāng)前患有血栓栓塞性疾病;(7)慢性肝臟疾病、嚴(yán)重肝腎衰竭;(8)未經(jīng)治療的高血壓;(9)血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(10)與孕激素相關(guān)的腦膜瘤、已經(jīng)知道對激素替代治療的活性成分或輔料過敏等.1.8激素替代治療停用指征.[1-2](1)應(yīng)用激素替代治療1~2年,患者臨床異常感覺和狀態(tài)已經(jīng)緩解,可考慮逐步停用激素替代治療;(2)因陰道萎縮局部長期應(yīng)用雌激素治療者,建議至少每年停用一段時間來重新評估能否需要繼續(xù)使用激素替代治療及使用的相關(guān)風(fēng)險;(3)假如在激素替代治療使用期間出現(xiàn)下面臨床表現(xiàn),建議立即停用:①突發(fā)嚴(yán)重的胸痛;②突發(fā)呼吸困難或咯血痰;③不能解釋的下肢水腫或下肢嚴(yán)重疼痛;④嚴(yán)重的胃痛;⑤較重的神經(jīng)系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài),如長期的頭疼,尤其是首發(fā)或進(jìn)行性加重的頭疼,伴或不伴視野部分或全部缺損,或突發(fā)聽力、知覺異常、癲癇等;⑥肝炎、黃疸、肝臟增大等;⑦血壓升高,收縮壓160mmHg(1mmHg=0.133kPa),或舒張壓95mmHg等.2閉經(jīng)2.1閉經(jīng)分類閉經(jīng)可分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng).華而不實(shí),原發(fā)性閉經(jīng)指年齡14歲,第二性征未發(fā)育者;或者年齡16歲,第二性征已發(fā)育月經(jīng)還將來潮者.繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)周期建立后,月經(jīng)停止6個月以上,或按本身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上.除此之外,按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位,閉經(jīng)又可分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)[3].2.2閉經(jīng)原因生理因素、病理因素及醫(yī)源性因素均可導(dǎo)致閉經(jīng)的發(fā)生.華而不實(shí)原發(fā)性閉經(jīng)常見原因有:(1)生理因素:妊娠或特發(fā)性青春期發(fā)育延遲;(2)病理因素:具有正常第二性征發(fā)育的原發(fā)性閉經(jīng)最常見于生殖-泌尿系統(tǒng)畸形,包括處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道缺失或子宮缺失等.無第二性征發(fā)育的原發(fā)性閉經(jīng)多見于卵巢早衰,如先天性卵巢發(fā)育不全綜合征(Turner綜合征)、下丘腦-垂體功能失調(diào)等.繼發(fā)性閉經(jīng)常見原因有:(1)生理因素:妊娠、哺乳、絕經(jīng);(2)醫(yī)源性因素:長期服用孕激素避孕藥、放射線照射及可卡因等;(3)子宮因素:宮頸粘連、人工流產(chǎn)后宮頸或?qū)m腔粘連綜合征(Asherman綜合征)等;(4)卵巢因素:卵巢早衰、化療等;(5)下丘腦功能失調(diào):低體質(zhì)量、飲食紊亂、過度鍛煉、精神壓力較大、抑郁、慢性系統(tǒng)性疾病等;(6)垂體性因素:垂體泌乳素瘤、席汗綜合征等;(7)甲狀腺因素:甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;(8)內(nèi)分泌因素:多囊卵巢綜合征、庫欣(Cushing)綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等;(9)分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤等.2.3閉經(jīng)常見合并癥[4]閉經(jīng)因病變部位及原因不同,臨床表現(xiàn)也具有多樣性,同時可伴隨著不同的合并癥:(1)骨質(zhì)疏松:由于雌激素缺乏(卵巢早衰、低體質(zhì)量、神經(jīng)性厭食、過度鍛煉等)所導(dǎo)致的閉經(jīng)患者多合并有骨質(zhì)疏松.(2)心血管疾病:絕經(jīng)后女性心血管疾病的發(fā)病率稍有增加,因此,雌激素缺乏所致閉經(jīng)患者心血管疾病發(fā)病率可能增高.(3)不孕:生殖-泌尿系統(tǒng)畸形、多囊卵巢綜合征等因素所致閉經(jīng)均可導(dǎo)致不孕的發(fā)生.(4)精神系統(tǒng)異常:閉經(jīng)常導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮、抑郁或本身人格的改變,華而不實(shí),Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征患者往往承當(dāng)了軀體及精神的雙重創(chuàng)傷.(5)特殊合并癥:多囊卵巢綜合征患者常合并心血管疾病、2型糖尿病、子宮內(nèi)膜異常增生等疾病.具有Y染色體的患者其性腺惡性腫瘤的發(fā)生率升高,一旦診斷成立,需要進(jìn)行性腺切除.2.4閉經(jīng)診斷思路作為一個全科醫(yī)生,假如一名長期停經(jīng)的患者前來就診時該怎樣進(jìn)行快速判定并進(jìn)行初步的處理和轉(zhuǎn)診呢?首先,應(yīng)該除外妊娠.其次,詢問病史,初步判定能否為閉經(jīng),是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng),初步判定閉經(jīng)病因,重點(diǎn)詢問下面方面:(1)有無周期性下腹痛(提示處女膜閉鎖或陰道橫隔等生殖-泌尿系統(tǒng)畸形);(2)能否最近壓力較大、患有抑郁、體質(zhì)量丟失較多、運(yùn)動量較大或患有慢性系統(tǒng)性疾病(提示下丘腦功能失調(diào));(3)有無頭疼、視野缺損、泌乳等(提示泌乳素瘤);(4)性生活史;(5)母親及姐妹初潮年齡及月經(jīng)情況(提示家族性月經(jīng)初潮較晚,為生理性青春期發(fā)育延遲);(6)詢問能否存在基因及染色體異常家族史(如雄激素不敏感綜合征,其染色體核型為46XY);(7)最近服藥史(如抗抑郁藥、抗精神病藥、可卡因等),有無放射線物質(zhì)接觸史、化療史等.第三步,測量患者身高、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI).第四步,查體,重點(diǎn)檢查下面幾項(xiàng):(1)毛發(fā)分布情況,能否表現(xiàn)為體毛增加,如陰毛、腋毛增加等;(2)陰蒂能否肥大;(3)能否溢乳,擠壓乳頭有乳汁分泌;(4)假如患者存在周期性下腹痛,注意檢查能否存在陰道積血,表現(xiàn)為分開兩側(cè)陰唇后,可見外凸、紫藍(lán)色的處女膜,腹部觸診有時可及腫塊存在;(5)能否存在Turner綜合征的典型表現(xiàn):身材矮小、蹼狀頸、盾狀胸、發(fā)際較低、第二性征不發(fā)育、上肢攜帶角增大等;(6)能否存在雄激素不敏感綜合征的典型表現(xiàn):乳腺發(fā)育正常,但是陰毛、腋毛缺失,有時可在腹股溝管觸及未發(fā)育的睪丸等.第五步,盆腔檢查:對于無性生活的年輕女孩,可通過超聲識別能否存在盆腔器官畸形,如子宮缺如等.對于有性生活的女性,行雙合診檢查能夠快速判定盆腔器官發(fā)育情況.最后,通過收集的病史結(jié)合患者的生長發(fā)育、查體所及特殊表現(xiàn),初步判定閉經(jīng)種類及病因.能夠進(jìn)行下面實(shí)驗(yàn)室檢查以進(jìn)一步明確診斷,包括:妊娠試驗(yàn)、血泌乳素、促甲狀腺激素、FSH及LH、雄激素(若有高雄激素表現(xiàn))、盆腔超聲、盆腔MRI等及染色體核型分析等.原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的診療流程詳見圖2、3,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的臨床意義見表1.2.5閉經(jīng)患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院指征[4-5]具有下面兩點(diǎn)者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行進(jìn)一步診療:(1)病因不明,需要行進(jìn)一步檢查確認(rèn)者;(2)存在其他疾病,需要上級醫(yī)院進(jìn)一步診治者,如不孕、可疑腫瘤等.2.5.1具有下面臨床表現(xiàn)者建議轉(zhuǎn)診至婦科專家門診[5-6](1)FSH、LH水平持續(xù)性升高且年齡40歲者,提示卵巢早衰的可能,尤其是年齡30歲者建議行染色體核型分析,考慮不除外Turner綜合征、Y染色體或脆性X染色體綜合征等;(2)最近有宮頸、子宮體手術(shù)史,如行診刮、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等,或患有嚴(yán)重盆腔炎,提示宮頸粘連、Asherman綜合征存在,需手術(shù)治療;(3)閉經(jīng)合并不孕癥者;(4)可疑多囊卵巢綜合征者.2.5.2具有下面臨床表現(xiàn)者建議轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌專家門診[5-6](1)高泌乳素血癥:血泌乳素1000mU/L,或2次檢查血泌乳素在500~1000mU/L者;(2)低FSH、LH者,以除外垂體功能低下、垂體瘤等;(3)雄激素水平升高,不能用PCOS解釋者,提示存在雄激素腫瘤或先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征.2.5.3飲食異常,如神經(jīng)性厭食、抑郁癥等建議轉(zhuǎn)診至精神病專科或心理醫(yī)生.2.5.4患者BMI19kg/m2時考慮消瘦,建議轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)科.3月經(jīng)太多月經(jīng)太多指婦女月經(jīng)期陰道出血量多于80ml.但實(shí)際上,臨床上幾乎不可能準(zhǔn)確記錄患者的月經(jīng)量,大部分月經(jīng)太多為患者的主觀判定.大約1/3的女性抱怨自個月經(jīng)太多,而30~49歲的女性中約有5%因月經(jīng)太多須就診于婦科醫(yī)生.月經(jīng)太多可能影響患者的正常生活、工作和活動,部分患者的性生活可以能遭到影響,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降.3.1月經(jīng)太多原因[7]月經(jīng)太多的女性中40%~60%沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性原因,為功能性出血[8].而器質(zhì)性原因主要有:(1)子宮及卵巢病理性因素:①子宮肌瘤;②子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥;③盆腔炎性疾病等;④子宮內(nèi)膜息肉;⑤子宮內(nèi)膜異常增生或內(nèi)膜癌等;⑥卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等;(2)系統(tǒng)性疾病:①凝血功能異常;②甲狀腺功能減退癥;③肝腎功能異常等;(3)醫(yī)源性因素:①抗凝治療;②化療;③宮內(nèi)節(jié)育器;④輸卵管性不孕:該因素能否引起月經(jīng)太多仍存在爭議.下面異常感覺和狀態(tài)常提示患者存在病理因素導(dǎo)致的月經(jīng)太多,稱為警戒異常感覺和狀態(tài),需引起注意:(1)持續(xù)的性交后出血;(2)持續(xù)的月經(jīng)期出血;(3)性交困難;(4)痛經(jīng);(5)盆腔痛;(6)陰道異常排液等.3.2月經(jīng)太多并發(fā)癥(1)月經(jīng)太多常降低患者的生活質(zhì)量:限制患者的工作、活動及生活,使部分患者情緒低下、性生活質(zhì)量降低.(2)缺鐵性貧血:約2/3月經(jīng)太多婦女合并有缺鐵性貧血并需要治療.3.3月經(jīng)太多診斷思路首先,應(yīng)具體采集病史.詢問病史時注意下面方面:(1)初潮年齡及月經(jīng)來潮情況,包括月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量變化、痛經(jīng)等,患者自覺月經(jīng)太多的持續(xù)時間、伴隨異常感覺和狀態(tài)和對生活的影響等;(2)詢問能否可能存在導(dǎo)致月經(jīng)太多的潛在原因,以及能否存在以上警戒異常感覺和狀態(tài)(3)詢問能否存在可能的潛在的全身性疾病,如凝血功能異常、甲狀腺功能低下等;(4)家族史,如子宮內(nèi)膜異位癥、凝血功能異常等疾病常有遺傳傾向;(5)詢問避孕方式、避孕計(jì)劃及最近能否有懷孕準(zhǔn)備等.其次,查體.建議下面婦女進(jìn)行腹部及盆腔檢查:(1)患者月經(jīng)太多提示存在病理性因素者,建議在進(jìn)一步化驗(yàn)檢查之前先進(jìn)行查體;(2)月經(jīng)太多初始治療失敗者;(3)合并痛經(jīng)、慢性盆腔痛等月經(jīng)太多建議使用曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器者;(4)行陰道檢查以除外異常陰道壁出血、宮頸腐敗、宮頸息肉等,若見宮頸膿性分泌物,建議行宮頸衣原體及支原體檢查;(5)雙合診檢查以除外子宮、卵巢因素所致月經(jīng)太多等.第三步,根據(jù)病史和查體結(jié)果初步判定月經(jīng)太多原因,并進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血常規(guī):了解患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度,判定能否合并缺鐵性貧血;(2)甲狀腺功能檢查:若患者合并有乏力、冷淡、情緒低下、面色蒼白,眼瞼和頰部水腫,全身皮膚枯燥、增厚、粗糙等,提示甲狀腺功能低下;(3)凝血功能檢查:若患者從月經(jīng)初潮開場即經(jīng)量太多,拔牙、術(shù)后出血不止,或有凝血功能異常家族史者,提示凝血功能低下;(4)盆腔彩超:病史和查體提示存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫等病理性因素者.月經(jīng)太多的診治流程圖見圖4.3.4月經(jīng)太多的治療(1)對于計(jì)劃長期避孕的月經(jīng)太多且同時合并痛經(jīng)者,曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器為首選治療方式.(2)氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和復(fù)方口服避孕藥(COC)為月經(jīng)太多患者的次要治療方式[9].若患者同時有痛經(jīng),他莫昔芬、布洛芬等非甾體類抗炎藥治療效果更佳[10-11].(3)假如以上治療方式不適宜或無效,可選擇口服炔諾酮或長效孕激素.達(dá)那唑、孕三烯酮、氨甲苯酸不推薦用于治療月經(jīng)太多.(4)促性腺激素釋放激素類似物不推薦用于月經(jīng)太多的一線治療,但若以上治療方式無效或效果欠佳,可作為二線用藥.3.5月經(jīng)太多患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院指征(1)具有惡性腫瘤疾病的臨床異常感覺和狀態(tài),如持續(xù)月經(jīng)期出血、持續(xù)性交后出血等,建議在2周內(nèi)轉(zhuǎn)診;(2)藥物治療失敗,患者月經(jīng)太多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;(3)患者不愿繼續(xù)藥物治療,有意愿行手術(shù)治療者;(4)患有缺鐵性貧血,排除其他原因,藥物治療無法糾正者.以下為參考文獻(xiàn)1NorthAmericanMenopauseSociety.Estrogenandprogestogenuseinpostmenopausalwomen:2018positionstatementofTheNorthAmericanMenopauseSociety[J].Menopause,2018,17(2):242-255.2中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(5):396-398.3中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組.閉經(jīng)診斷與治療指南(試行)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2018,46(9):712-716.4PracticeCommitteeofAmericanSocietyforReproductiveMedicine.Cur-rentevaluationofamenorrhea[J].FertilSteril,2004,82(1):266-272.5Master-HunterT,HeimanDI.Amenorrhea:evaluationandtreatment[J].AmFamPhysician,2006,73(8):1374-1382.6GordonCM.Clinicalpractice.Fun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