第9章-彌散性血管內(nèi)凝血課件

DisseminatedIntravascularCoagulationDIC

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascular1DIC的概念

臨床表現(xiàn):出血、低血壓or休克、器官功能障礙溶血性貧血。是在某些病因作用下，機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復(fù)雜病理過程。

DIC的概念是在某些病因作用下，機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而2ⅢⅪⅨⅩ

ⅩaⅧa-Ca2+-PF3Ⅶ-Ca2+-磷脂Ⅴ-Ca2+-PF3↓↓↓↓↓↓↓ⅩⅡⅩⅢaⅡaⅠ

內(nèi)皮細胞損傷、膠原暴露

組織損傷Ⅻ（凝血酶原）（凝血酶）(纖維蛋白原)纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP纖溶酶原纖溶酶活化素ⅩⅢⅩaⅡa-Ca2+↓纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)ⅢⅪⅨⅩⅩa3抗凝機制細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞

體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)肝素蛋白C系統(tǒng)（PC）抗凝機制細胞抗凝系統(tǒng)4

DIC的原因

嚴重感染細菌感染G-、G+病毒感染流行性出血熱最常見、最重要

DIC的原因

嚴重感染細菌感染G-、G+最常見5惡性腫瘤消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等血液系統(tǒng)：急性粒細胞性白血病泌尿系統(tǒng)：前列腺癌、腎癌女性生殖系統(tǒng)：絨毛膜上皮癌惡性腫瘤消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等6創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷7產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科疾病流產(chǎn)8其他休克－－微循環(huán)衰竭血液系統(tǒng)疾病臟器功能障礙其他休克－－微循環(huán)衰竭91、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量一）凝血系統(tǒng)的激活1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組102、內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ膠原二）血管功能變化

血管損傷；交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；血管舒縮調(diào)節(jié)功能減弱內(nèi)皮細胞合成組織因子途徑抑制物、AT-Ⅲ減少Ⅻa2、內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ膠原二）血管功11內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒血管損傷TF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細胞、PMN和(或)T淋巴細胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補體C3a、C5a膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab12三）血細胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血釋放ADP細胞膜磷脂誘導(dǎo)表達組織因子樣物質(zhì)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、激活、聚集和釋放三）血細胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血釋放ADP13血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下14PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白粘層粘連蛋白纖維15四、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin細菌、病毒癌細胞、羊水蛇毒胰蛋白酶四、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin細菌、16誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能障礙血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損17單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細胞

碎片等。

見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴重感染性疾病。單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片18嚴重肝功能疾病單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纖溶酶原合成減少處理乳酸能力下降，酸中毒損傷血管嚴重肝功能疾病單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低。19血液高凝狀態(tài)生理性高凝狀態(tài)

妊娠后期應(yīng)激

凝血活性和血小板聚集性增高。如嚴重缺氧(循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)。

血液高凝狀態(tài)生理性高凝狀態(tài)20微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。加之內(nèi)毒素血癥、嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使內(nèi)皮細胞受損均有利于DIC的發(fā)生。微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，21機體纖溶系統(tǒng)功能降低臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者機體纖溶系統(tǒng)功能降低臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物22分期（一）高凝期(hypercoagulablestage)凝血功能被啟動纖溶系統(tǒng)活性較弱→微循環(huán)廣泛的微血栓形成主要臨床表現(xiàn)：微循環(huán)衰竭導(dǎo)致臟器功能紊亂、休克分期（一）高凝期(hypercoagulablestage23分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablestage)凝血物質(zhì)大量消耗纖溶系統(tǒng)活性加強→出血傾向主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)和多部位出血，微循環(huán)衰竭和臟器功能不全進一步加重分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablesta24分期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期(secondaryfibrinolyticstage)凝血活性降低纖溶活性加強→出血傾向更加明顯分期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期25分型（一）急性型（二）亞急性型（三）慢性型根據(jù)DIC發(fā)生速度分分型（一）急性型根據(jù)DIC發(fā)生速度分26分型（一）代償型（二）失代償型（三）過度代償型根據(jù)DIC代償情況分分型（一）代償型根據(jù)DIC代償情況分27臨床表現(xiàn)出血低血壓或休克器官功能障礙溶血性貧血臨床表現(xiàn)出血28出血突然發(fā)生廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。出血突然發(fā)生29DIC出血的發(fā)生機制（一）凝血物質(zhì)大量消耗（二）纖溶系統(tǒng)與FDP的作用（三）微血管壁通透性增加DIC出血的發(fā)生機制（一）凝血物質(zhì)大量消耗30器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)。器官功能障礙DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！31心肌心肌32肝肝33肺肺34腎臟腎臟35腦腦36低血壓或休克出血回心血量減少、心輸出量降低肺動脈高壓、右心負荷加重外周血管阻力降低、通透性增加低血壓或休克出血37DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶38微血管病性溶血性貧血microangiopathichemolyticanemia除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)裂體細胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。微血管病性溶血性貧血microangiopathiche39機制微血栓沉積微血管通透性增大紅細胞脆性增加機制微血栓沉積40發(fā)生機制發(fā)生機制41RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52042

DIC血象（裂體細胞）DIC血象（裂體細胞）43六、防治原則1、治療原發(fā)病、2、監(jiān)測凝血活性。3、改善微循環(huán)4、糾正凝血功能紊亂：抗凝、補充凝血物質(zhì)、抗纖溶5、其它：溶栓、抗血小板、抗自由基六、防治原則1、治療原發(fā)病、44病例孕婦，正常分娩，出血1000ml后停止2小時后，又出血3000ml，血壓60/403.補液、碳酸氫鈉、輸血治療后好轉(zhuǎn)診斷？根據(jù)？機制？病例孕婦，正常分娩，出血1000ml后停止45

DisseminatedIntravascularCoagulationDIC

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascular46DIC的概念

臨床表現(xiàn):出血、低血壓or休克、器官功能障礙溶血性貧血。是在某些病因作用下，機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血機制障礙為主要特征的復(fù)雜病理過程。

DIC的概念是在某些病因作用下，機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而47ⅢⅪⅨⅩ

ⅩaⅧa-Ca2+-PF3Ⅶ-Ca2+-磷脂Ⅴ-Ca2+-PF3↓↓↓↓↓↓↓ⅩⅡⅩⅢaⅡaⅠ

內(nèi)皮細胞損傷、膠原暴露

組織損傷Ⅻ（凝血酶原）（凝血酶）(纖維蛋白原)纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP纖溶酶原纖溶酶活化素ⅩⅢⅩaⅡa-Ca2+↓纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)ⅢⅪⅨⅩⅩa48抗凝機制細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞

體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)肝素蛋白C系統(tǒng)（PC）抗凝機制細胞抗凝系統(tǒng)49

DIC的原因

嚴重感染細菌感染G-、G+病毒感染流行性出血熱最常見、最重要

DIC的原因

嚴重感染細菌感染G-、G+最常見50惡性腫瘤消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等血液系統(tǒng)：急性粒細胞性白血病泌尿系統(tǒng)：前列腺癌、腎癌女性生殖系統(tǒng)：絨毛膜上皮癌惡性腫瘤消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等51創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷52產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科疾病流產(chǎn)53其他休克－－微循環(huán)衰竭血液系統(tǒng)疾病臟器功能障礙其他休克－－微循環(huán)衰竭541、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量一）凝血系統(tǒng)的激活1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組552、內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ膠原二）血管功能變化

血管損傷；交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；血管舒縮調(diào)節(jié)功能減弱內(nèi)皮細胞合成組織因子途徑抑制物、AT-Ⅲ減少Ⅻa2、內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ膠原二）血管功56內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒血管損傷TF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細胞、PMN和(或)T淋巴細胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補體C3a、C5a膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab57三）血細胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血釋放ADP細胞膜磷脂誘導(dǎo)表達組織因子樣物質(zhì)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、激活、聚集和釋放三）血細胞受損，釋放促凝物質(zhì)入血釋放ADP58血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下59PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白粘層粘連蛋白纖維60四、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin細菌、病毒癌細胞、羊水蛇毒胰蛋白酶四、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin細菌、61誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能障礙血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損62單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細胞

碎片等。

見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴重感染性疾病。單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片63嚴重肝功能疾病單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纖溶酶原合成減少處理乳酸能力下降，酸中毒損傷血管嚴重肝功能疾病單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低。64血液高凝狀態(tài)生理性高凝狀態(tài)

妊娠后期應(yīng)激

凝血活性和血小板聚集性增高。如嚴重缺氧(循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)。

血液高凝狀態(tài)生理性高凝狀態(tài)65微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。加之內(nèi)毒素血癥、嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使內(nèi)皮細胞受損均有利于DIC的發(fā)生。微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，66機體纖溶系統(tǒng)功能降低臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者機體纖溶系統(tǒng)功能降低臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物67分期（一）高凝期(hypercoagulablestage)凝血功能被啟動纖溶系統(tǒng)活性較弱→微循環(huán)廣泛的微血栓形成主要臨床表現(xiàn)：微循環(huán)衰竭導(dǎo)致臟器功能紊亂、休克分期（一）高凝期(hypercoagulablestage68分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablestage)凝血物質(zhì)大量消耗纖溶系統(tǒng)活性加強→出血傾向主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)和多部位出血，微循環(huán)衰竭和臟器功能不全進一步加重分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablesta69分期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期(secondaryfibrinolyticstage)凝血活性降低纖溶活性加強→出血傾向更加明顯分期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期70分型（一）急性型（二）亞急性型（三）慢性型根據(jù)DIC發(fā)生速度分分型（一）急性型根據(jù)DIC發(fā)生速度分71分型（一）代償型（二）失代償型（三）過度代償型根據(jù)DIC代償情況分分型（一）代償型根據(jù)DIC代償情況分72臨床表現(xiàn)出血低血壓或休克器官功能障礙溶血性貧血臨床表現(xiàn)出血73出血突然發(fā)生廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。出血突然發(fā)生74DIC出血的發(fā)生機制（一）凝血物質(zhì)大量消耗（二）纖溶系統(tǒng)與FDP的作用（三）微血管壁通透性增加DIC出血的發(fā)生機制（一）凝血物質(zhì)大量消耗75器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)。器官功能障礙DIC