腹主動(dòng)脈解剖及病理課件

腹主動(dòng)脈解剖及病理

Abdomenanatomyandpathology腹主動(dòng)脈解剖及病理

AbdomenanatomyandRef."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnatArterialAnatomy動(dòng)脈解剖Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.ArterialAnatomy動(dòng)脈解剖CopyrightAAA定義

由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈直徑超過正常腹主動(dòng)脈2倍，稱為腹主動(dòng)脈瘤。

AAA定義 由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的

主動(dòng)脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動(dòng)脈粥樣硬化所致。

AAA定義

AAA定義AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類分型腎下型(>90%):腎動(dòng)脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈Juxtarenal近腎動(dòng)脈型腎上型胸腹主動(dòng)脈瘤20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤

(髂總>髂內(nèi))

解剖分型分型解剖分型年齡>65歲性別：男性>女性(4:1)家族史：20%的病人其一代親屬存在腹主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)吸煙：每年大于十包外周動(dòng)脈瘤：股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓有無糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高AAA危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素

年齡>65歲AAA危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素大部分病人無癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對有慢性背痛或腎結(jié)石的患者檢查中意外發(fā)現(xiàn)已知AAA或搏動(dòng)性包塊的病人表現(xiàn)為后背，腰背部，腹部疼痛，此種情況稱為有癥狀的AAA。這時(shí)需要盡早請血管外科會(huì)診物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的。篩查方式：彩超臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和診斷

大部分病人無癥狀臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAAAAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的罕見的，嚴(yán)重的，持續(xù)的背部或腹部疼痛涉及睪丸痛（通常被誤診為疝氣或絞痛觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的動(dòng)脈瘤癥狀=即將破裂緊急外科會(huì)診 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷AAA的自然進(jìn)程：擴(kuò)張和破裂80%以上的小動(dòng)脈瘤都會(huì)增長增長方式是不可預(yù)見，而且斷斷續(xù)續(xù)的。 （例如，停止-發(fā)展）過去的增長不能預(yù)計(jì)未來的增長50%病人由于其他原因死亡（大部為心血管疾?。?0%病人死于動(dòng)脈瘤破裂自然病程

AAA的自然進(jìn)程：擴(kuò)張和破裂自然病程破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤體增長率的估計(jì)<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cm破裂風(fēng)險(xiǎn)自然病程瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長率破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）破裂風(fēng)險(xiǎn)自然病程瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長率破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5/100,000男女比例為3:1(完整性AAA的男女比例為4:1)

美國AAA修復(fù)的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）自然病程破裂性AAA的發(fā)病率自然病程快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高動(dòng)脈瘤直徑大于>5.5cm而未治療的病人，五年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。50%的急診病人到達(dá)急診室時(shí)是活著的；其中，做常規(guī)AAA外科修復(fù)手術(shù)的病人，存活率為50%。破裂的AAA在美國死亡率排名第13位(前幾年統(tǒng)計(jì)) 破裂結(jié)果快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高破裂結(jié)果破裂性AAA外科急診手術(shù)大部分包含（腹膜后血腫）任由破裂將導(dǎo)致必然的死亡血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定即刻顯像超聲或CT目的明確診斷是否符合腔內(nèi)修復(fù)的解剖學(xué)要求異常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，例如馬蹄形腎、主動(dòng)脈后腎靜脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷破裂性AAA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快捷經(jīng)濟(jì)的準(zhǔn)確率〉90%腹部的超聲檢查Normallongitudinalaxial臨床表現(xiàn)和診斷安全、無創(chuàng)腹部的超聲檢查Normallongitudinal金標(biāo)準(zhǔn)：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢快速（16/64多拍檢測，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時(shí)屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、3維重建通常獨(dú)立操作準(zhǔn)確：測量，解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點(diǎn)放射性造影劑腎病CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷金標(biāo)準(zhǔn)：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)CT掃描臨床CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn):有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA適應(yīng)癥無法進(jìn)行CT三維重建嚴(yán)重的髂動(dòng)脈閉塞性疾患疑為腎動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾患罕見的脈管解剖異常(例如馬蹄腎）DSA臨床表現(xiàn)和診斷DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA臨床表現(xiàn)和診斷主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測量出來。牢記：DSA顯示的僅僅是動(dòng)脈管腔

DSA臨床表現(xiàn)和診斷主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測量出來。DSA臨床表現(xiàn)和診斷目標(biāo)緩解癥狀防止動(dòng)脈瘤破裂防止動(dòng)脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性治療指導(dǎo)治療目標(biāo)治療指導(dǎo)治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療治療1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）

-假性動(dòng)脈瘤（3%）勃起無力(〉80%)主動(dòng)脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險(xiǎn)因素腎功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性開放手術(shù)治療1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療開放手術(shù):缺點(diǎn)腹部有明顯的切口30-90分鐘主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)時(shí)間長達(dá)4小時(shí)以上許多病人有禁忌證1-2天的重癥監(jiān)護(hù)7-14天的住院治療完全康復(fù)需要4-6星期開放手術(shù):缺點(diǎn)腹部有明顯的切口開放手術(shù):缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險(xiǎn)性明顯的心功能不全以前做過腹部的手術(shù)/腹部不適病史病人恢復(fù)困難無法自理的危險(xiǎn)再次手術(shù)的危險(xiǎn)陽萎危險(xiǎn)開放手術(shù):缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)手術(shù)死亡率5%(范圍：2%-8%)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)女性>男性開放手術(shù)后的結(jié)果治療JVascSurg2003;37:285-92手術(shù)死亡率開放手術(shù)后的結(jié)果治療JVascSurg201991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪EVAR治療JVascSurg2005;42:1-101991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)EVAR利益微創(chuàng)降低死亡率避免在外科手術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重問題術(shù)后無需在ICU監(jiān)護(hù)康復(fù)快改善身體機(jī)能EVAR利益EVAR缺點(diǎn)并發(fā)癥和再次介入的比率較高內(nèi)漏支架移位支架扭結(jié)大部分并發(fā)癥是良性的，而且可以用血管內(nèi)介入技術(shù)進(jìn)行治療使用新一代腔內(nèi)覆膜支架降低了并發(fā)癥的發(fā)生率長期臨床數(shù)據(jù)有限EVAR缺點(diǎn)手術(shù)器械手術(shù)器械EVARVsSurgeryEVARVsSurgeryEVAR要求合適的血管解剖條件血管通路主動(dòng)脈的瘤頸成角鈣化測量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設(shè)備強(qiáng)烈建議病人每年進(jìn)行復(fù)查EVAR要求選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實(shí)際內(nèi)徑大10%~20%近段瘤頸至少要1.5cm長角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動(dòng)脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動(dòng)脈分叉處直徑需要7-8mm）選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮近端主動(dòng)脈的瘤頸知識(shí)回顧KnowledgeReview知識(shí)回顧KnowledgeReview腹主動(dòng)脈解剖及病理

Abdomenanatomyandpathology腹主動(dòng)脈解剖及病理

AbdomenanatomyandRef."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈髂總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnatArterialAnatomy動(dòng)脈解剖Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.ArterialAnatomy動(dòng)脈解剖CopyrightAAA定義

由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈直徑超過正常腹主動(dòng)脈2倍，稱為腹主動(dòng)脈瘤。

AAA定義 由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的

主動(dòng)脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動(dòng)脈粥樣硬化所致。

AAA定義

AAA定義AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類分型腎下型(>90%):腎動(dòng)脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴(kuò)張的主動(dòng)脈Juxtarenal近腎動(dòng)脈型腎上型胸腹主動(dòng)脈瘤20%的腹主動(dòng)脈瘤合并有髂動(dòng)脈瘤

(髂總>髂內(nèi))

解剖分型分型解剖分型年齡>65歲性別：男性>女性(4:1)家族史：20%的病人其一代親屬存在腹主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)吸煙：每年大于十包外周動(dòng)脈瘤：股動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈瘤高血壓有無糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高AAA危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素

年齡>65歲AAA危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素大部分病人無癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對有慢性背痛或腎結(jié)石的患者檢查中意外發(fā)現(xiàn)已知AAA或搏動(dòng)性包塊的病人表現(xiàn)為后背，腰背部，腹部疼痛，此種情況稱為有癥狀的AAA。這時(shí)需要盡早請血管外科會(huì)診物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的。篩查方式：彩超臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和診斷

大部分病人無癥狀臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAAAAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的罕見的，嚴(yán)重的，持續(xù)的背部或腹部疼痛涉及睪丸痛（通常被誤診為疝氣或絞痛觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的動(dòng)脈瘤癥狀=即將破裂緊急外科會(huì)診 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷AAA的自然進(jìn)程：擴(kuò)張和破裂80%以上的小動(dòng)脈瘤都會(huì)增長增長方式是不可預(yù)見，而且斷斷續(xù)續(xù)的。 （例如，停止-發(fā)展）過去的增長不能預(yù)計(jì)未來的增長50%病人由于其他原因死亡（大部為心血管疾?。?0%病人死于動(dòng)脈瘤破裂自然病程

AAA的自然進(jìn)程：擴(kuò)張和破裂自然病程破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤體增長率的估計(jì)<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cm破裂風(fēng)險(xiǎn)自然病程瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長率破裂危險(xiǎn)的估計(jì)（每年）破裂風(fēng)險(xiǎn)自然病程瘤體大小破裂風(fēng)險(xiǎn)增長率破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5/100,000男女比例為3:1(完整性AAA的男女比例為4:1)

美國AAA修復(fù)的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報(bào)導(dǎo)的薈萃分析顯示）自然病程破裂性AAA的發(fā)病率自然病程快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高動(dòng)脈瘤直徑大于>5.5cm而未治療的病人，五年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。50%的急診病人到達(dá)急診室時(shí)是活著的；其中，做常規(guī)AAA外科修復(fù)手術(shù)的病人，存活率為50%。破裂的AAA在美國死亡率排名第13位(前幾年統(tǒng)計(jì)) 破裂結(jié)果快速的循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡率很高破裂結(jié)果破裂性AAA外科急診手術(shù)大部分包含（腹膜后血腫）任由破裂將導(dǎo)致必然的死亡血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定即刻顯像超聲或CT目的明確診斷是否符合腔內(nèi)修復(fù)的解剖學(xué)要求異常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，例如馬蹄形腎、主動(dòng)脈后腎靜脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷破裂性AAA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快捷經(jīng)濟(jì)的準(zhǔn)確率〉90%腹部的超聲檢查Normallongitudinalaxial臨床表現(xiàn)和診斷安全、無創(chuàng)腹部的超聲檢查Normallongitudinal金標(biāo)準(zhǔn)：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢快速（16/64多拍檢測，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時(shí)屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、3維重建通常獨(dú)立操作準(zhǔn)確：測量，解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點(diǎn)放射性造影劑腎病CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷金標(biāo)準(zhǔn)：省時(shí)，靜脈內(nèi)的造影增強(qiáng)，薄層，螺旋技術(shù)CT掃描臨床CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷CT掃描臨床表現(xiàn)和診斷DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點(diǎn):有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA適應(yīng)癥無法進(jìn)行CT三維重建嚴(yán)重的髂動(dòng)脈閉塞性疾患疑為腎動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾患罕見的脈管解剖異常(例如馬蹄腎）DSA臨床表現(xiàn)和診斷DSA治療AAA的時(shí)候，作用有限D(zhuǎn)SA臨床表現(xiàn)和診斷主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測量出來。牢記：DSA顯示的僅僅是動(dòng)脈管腔

DSA臨床表現(xiàn)和診斷主動(dòng)脈的實(shí)際口徑無法測量出來。DSA臨床表現(xiàn)和診斷目標(biāo)緩解癥狀防止動(dòng)脈瘤破裂防止動(dòng)脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性治療指導(dǎo)治療目標(biāo)治療指導(dǎo)治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療治療1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）

-假性動(dòng)脈瘤（3%）勃起無力(〉80%)主動(dòng)脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險(xiǎn)因素腎功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性開放手術(shù)治療1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療開放手術(shù):缺點(diǎn)腹部有明顯的切口30-90分鐘主動(dòng)脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)時(shí)間長達(dá)4小時(shí)以上許多病人有禁忌證1-2天的重癥監(jiān)護(hù)7-14天的住院治療完全康復(fù)需要4-6星期開放手術(shù):缺點(diǎn)腹部有明顯的切口開放手術(shù):缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險(xiǎn)性明顯的心功能不全以前做過腹部的手術(shù)/腹部不適病史病人恢復(fù)困難無法自理的危險(xiǎn)再次手術(shù)的危險(xiǎn)陽萎危險(xiǎn)開放手術(shù):缺點(diǎn)許多病人并不適合開放手術(shù)