減肥和代謝手術(shù)課件

手術(shù)成功減肥，馬拉多納告訴你2005年，阿根廷足球明星──迭戈·阿曼多·馬拉多納在哥倫比亞成功接受了胃旁路減肥手術(shù)體重從術(shù)前的120余公斤減至70余公斤1減肥和代謝手術(shù)1/5/2023手術(shù)成功減肥，馬拉多納告訴你2005年，阿根廷足球明星──迭1代謝術(shù)后，成功減肥的明星們美國(guó)偶像裁判RandyJackson2003年因2型糖尿病、肥胖接受胃旁路手術(shù)，成功減肥110磅ABC電視臺(tái)THEVIEW主播、名律師StarJones接受胃旁路手術(shù)，成功減肥160磅著名的WilsonPhillips組合成員之一的CarnieWilson1999年接受胃旁路手術(shù)后，健康減肥150磅

2減肥和代謝手術(shù)1/5/2023代謝術(shù)后，成功減肥的明星們美國(guó)偶像裁判RandyJac23減肥和代謝手術(shù)1/5/20233減肥和代謝手術(shù)12/27/20223減肥和代謝手術(shù)4為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術(shù)？

服務(wù)更多病患：肥胖患者（6500萬(wàn)）&糖尿病患者（>1億）

學(xué)術(shù)熱點(diǎn)/亮點(diǎn)：國(guó)內(nèi)外各大會(huì)議（外科、內(nèi)科）必有專題

絕對(duì)高產(chǎn)術(shù)式：美國(guó)愛(ài)惜龍的最大產(chǎn)出手術(shù)（>20萬(wàn)例/年）

中國(guó)？？？

每年全國(guó)有2萬(wàn)例患者可以接受B&M手術(shù)實(shí)際手術(shù)量?jī)H2000余例1/5/2023減肥和代謝手術(shù)4為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術(shù)？服務(wù)更4減肥和代謝手術(shù)5背景介紹1/5/2023減肥和代謝手術(shù)5背景介紹12/27/20225古代，曾以肥為美盛唐時(shí)期以肥為美楊貴妃──環(huán)肥燕瘦當(dāng)今，肥胖是一種病早在1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)即將其列入疾病分類名單肥胖是一種病，是能量攝入超過(guò)能量消耗而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多達(dá)到危害程度的一種慢性代謝性疾病6減肥和代謝手術(shù)1/5/2023古代，曾以肥為美盛唐時(shí)期以肥為美當(dāng)今，肥胖是一種病早在196BMI，為你的體重“把脈”BMI(體重指數(shù))=體重/身高2(kg/m2)

分類BMI范圍(kg/m2)體重過(guò)低<18.5體重正常18.5-23.9超重24.0-27.9肥胖>28中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南20037減肥和代謝手術(shù)1/5/2023BMI，為你的體重“把脈”BMI(體重指數(shù))分類BMI范圍72013全國(guó)10省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民體育健身活動(dòng)及體質(zhì)狀況抽樣調(diào)查結(jié)果-8-你，是否生活在重災(zāi)區(qū)呢？8減肥和代謝手術(shù)1/5/20232013全國(guó)10省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民體育健身活動(dòng)及體質(zhì)狀況抽8痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)病變腰椎間盤(pán)病變胃食管反流食管炎、Barrite脂肪肝、胰腺炎抑郁癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合征2型糖尿病代謝綜合征

高血壓高脂血癥冠心病、心梗心內(nèi)科心理科腹壁疝肝癌、膽囊癌膽囊炎、膽結(jié)石結(jié)、直腸癌呼吸科消化科婦產(chǎn)科腦血管疾病中風(fēng)骨科內(nèi)分泌科普外科腫瘤科

月經(jīng)紊亂、不育多囊卵巢綜合征乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌IASO-糖尿病和肥胖癥，2004肥胖---百病之源！

神經(jīng)內(nèi)科前列腺增生張力性尿失禁泌尿科目前無(wú)藥物或生活方式改變可有效減低BMI指數(shù)

9減肥和代謝手術(shù)1/5/2023痛風(fēng)胃食管反流抑郁癥哮喘2型糖尿病高血壓心內(nèi)科心理科腹壁疝92013年JAMA發(fā)表中國(guó)糖尿病狀況中國(guó)成年人近12%患有糖尿病，超過(guò)1億在進(jìn)行治療的糖尿病患者中，只有39.7%

的血糖得到比較好的控制。每天都有約16000人成為糖尿病患者，有

約3000人死于由糖尿病引起的各種并發(fā)癥。10糖尿病人群1/3病患認(rèn)為有可能考慮手術(shù)治療減重，可以有效減重仍然是患者的主要驅(qū)動(dòng)力*病患教育及醫(yī)患溝通可以極大地提高病患對(duì)外科手術(shù)治療的接受度**FromEthiconGlobalMarketResearchonChinaPatients（N=300)減肥和代謝手術(shù)1/5/20232013年JAMA發(fā)表中國(guó)糖尿病狀況中國(guó)成年人近12%患有糖1011注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷：近期：患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。遠(yuǎn)期：由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以心腦血管為主的各種并發(fā)癥。胰島細(xì)胞移植目前尚無(wú)一種藥物

能滿意控制糖尿病

及其并發(fā)癥的進(jìn)展糖尿病治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀減肥和代謝手術(shù)1/5/202311注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷11減肥和代謝手術(shù)12里程碑：減重手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)1/5/2023減肥和代謝手術(shù)12里程碑：12/27/202212起源：減重手術(shù)在全球發(fā)展迅速減肥和代謝手術(shù)始于上世紀(jì)50年代中期，60年陸續(xù)應(yīng)用過(guò)10余種術(shù)式,目前主要有：

胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)1998年，全球減重手術(shù)總計(jì)約4萬(wàn)例；目前僅美國(guó)每年20余萬(wàn)例

2013年Cleveland十大醫(yī)療創(chuàng)新之首13*HenryBuchwald,DanetteM.Oien.ObesSurg2009;19(12):1605-11微創(chuàng)趨勢(shì)：傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)1/5/2023起源：減重手術(shù)在全球發(fā)展迅速減肥和代謝手術(shù)始于上世紀(jì)50年13“意外”發(fā)現(xiàn)引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注Pories等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現(xiàn)，

經(jīng)Roux-en-Y胃旁路術(shù)(GBP)治療后：298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆轉(zhuǎn)353例高血壓患者中86%的血壓恢復(fù)到正常水平AnnSurg.1995;222(3):339-50.

-14-第一個(gè)提出手術(shù)可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段14減肥和代謝手術(shù)1/5/2023“意外”發(fā)現(xiàn)引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注Pories等在肥胖癥的外科14臨床證據(jù)逐步積累，安全性&有效性充分證實(shí)！減肥和代謝手術(shù)151年內(nèi)：外科手術(shù)相比內(nèi)科強(qiáng)化治療能夠顯著控制T2DM患者血糖(STAMPEDE&Mingrone)5年內(nèi)：手術(shù)能夠顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合并癥，如心血管疾病(STAMPEDE,Buchwald,KleinandBolen)3年內(nèi)：手術(shù)能夠顯著減少2型糖尿病和其他合并癥的藥物使用(STAMPEDE,AHRQ/SegalandKlein)15年結(jié)果：手術(shù)能夠顯著預(yù)防肥胖人群2型糖尿病的發(fā)生率(SOS)15年結(jié)果：手術(shù)相比傳統(tǒng)干預(yù)治療能顯著減少心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(心肌梗塞或中風(fēng))

(Sjostrom)減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與成熟普外科手術(shù)（膽囊手術(shù),子宮切除術(shù)）相似(CMS)減重手術(shù)對(duì)于肥胖2型糖尿病患者是被認(rèn)可的、合理的治療選擇(ADA,AHA,IDF,AACE&theEndocrineSociety)1/5/2023臨床證據(jù)逐步積累，安全性&有效性充分證實(shí)！減肥和代謝手術(shù)1515外科手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)20092009ADA&EASD指南

肯定了代謝手術(shù)的療效201020112013-16-2010ADA指南&中國(guó)指南專辟代謝手術(shù)章節(jié)2011IDF正式聲明安全、有效、經(jīng)濟(jì)中國(guó)手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)美國(guó)代謝手術(shù)指南更新：減重手術(shù)更名為代謝手術(shù)糖尿病外科治療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑16減肥和代謝手術(shù)1/5/2023外科手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)20092009ADA&EASD16減肥和代謝手術(shù)17減重&代謝手術(shù)介紹1/5/2023減肥和代謝手術(shù)17減重&代謝手術(shù)12/27/20217手術(shù)適應(yīng)癥減肥和代謝手術(shù)18BMI分層≥3530-34.928.0-29.924.0-27.9臨床情況無(wú)論是否合并有T2DMT2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)T2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組份d或存在合并癥e時(shí)T2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖，合并向心性肥胖f且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組份d手術(shù)推薦程度積極考慮代謝手術(shù)積極考慮代謝手術(shù)積極考慮代謝手術(shù)可考慮代謝手術(shù)g

尚具有一定的胰島素分泌功能c，空腹C肽水平≥正常值下限的1/2以上年齡16～65歲T2DM病程≤15年根據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）結(jié)合臨床情況予以考慮1/5/2023手術(shù)適應(yīng)癥減肥和代謝手術(shù)18BMI分層≥3530-34.9218減重與糖尿病手術(shù)機(jī)制及熱點(diǎn)話題減肥和代謝手術(shù)19肥胖/微胖糖尿病治療為目的胰島素抵抗GLP-1增加？β細(xì)胞代償性代謝饑餓激素GhrelinBypass手術(shù)肥胖基因生活方式。。。BMI>27.5~35Type2糖尿病患者BMI>35ClassII肥胖癥患者糖尿病機(jī)制β細(xì)胞功能改善減少饑餓激素Sleeve手術(shù)以減重為目的脂肪細(xì)胞減重引起脂肪細(xì)胞減少減重引起脂肪細(xì)胞減少熱點(diǎn)話題緩解緩解熱點(diǎn)話題1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)機(jī)制及熱點(diǎn)話題減肥和代謝手術(shù)19肥胖/微胖糖19減肥和代謝手術(shù)20手術(shù)主要類型可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Adjustable

GastricBanding袖狀胃切除術(shù)SleeveGastrectomy胃旁路手術(shù)

Roux-en-YGastricBypass限制型手術(shù)RestrictedSurgery混合型手術(shù)MixSurgery121/5/2023減肥和代謝手術(shù)20手術(shù)主要類型可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)袖狀胃切除術(shù)胃20腹腔鏡胃旁路手術(shù)

LaparoscopicRoux-en-YGastricBypass21減肥和代謝手術(shù)1/5/2023腹腔鏡胃旁路手術(shù)

LaparoscopicRoux-en21原理：限制攝入&減少吸收減重效果明顯，是當(dāng)前歐美減重的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（通常減輕超重體重的65%～70％）2型糖尿病完全緩解率83%

，有效率95％對(duì)于伴有2型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合癥的肥胖癥患者是首選術(shù)式

22減肥和代謝手術(shù)1/5/2023原理：限制攝入&減少吸收22減肥和代謝手術(shù)12/27/20222患者體位：頭高足低仰臥位術(shù)者：位于患者兩腿之間或右側(cè)23減肥和代謝手術(shù)1/5/2023患者體位：頭高足低仰臥位術(shù)者：位于患者兩腿之間或右側(cè)23減肥23Ghrelin主要由胃底的X/A樣細(xì)胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃腸激素,具有促進(jìn)攝食、減少脂肪利用、增加體重和減少能量消耗的作用。胃旁路術(shù)后，Ghrelin水平下降被認(rèn)為是肥胖患者降低食欲，體重下降的一個(gè)重要因素。Ghrelin：減重手術(shù)緩解2型糖尿病的機(jī)制體重減輕：脂聯(lián)素增加外周組織的胰島素敏感性

瘦素肥胖相關(guān)的胰島素抵抗降低24減肥和代謝手術(shù)1/5/2023Ghrelin主要由胃底的X/A樣細(xì)胞分泌，它是目前已知唯24近段腸道曠置—前腸學(xué)說(shuō)前腸（十二指腸和空腸上段）的K細(xì)胞，分泌胰島素抵抗因子(GIP)，胰島素抵抗與GIP的過(guò)多分泌有關(guān)。曠置后，抵抗因子的分泌減少，緩解T2DM遠(yuǎn)端腸道刺激—后腸學(xué)說(shuō)胃旁路手術(shù)后，未充分消化的食物提前到達(dá)末段回腸，刺激L細(xì)胞分泌GLP-1（胰島血糖素樣肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰島素基因表達(dá)，促進(jìn)β細(xì)胞增生并抑制其凋亡，達(dá)到調(diào)節(jié)糖代謝的作用。25減肥和代謝手術(shù)1/5/2023近段腸道曠置—前腸學(xué)說(shuō)前腸（十二指腸和空腸上段）的K細(xì)胞，分25術(shù)后并發(fā)癥LAGBLSGLRYGBP礦物質(zhì)維生素缺乏+腹瀉+脫發(fā)+惡心嘔吐++營(yíng)養(yǎng)不良+胃囊擴(kuò)大吻合口漏0.5-2%吻合口狹窄3%傾倒綜合癥+復(fù)胖++出血++返流性食管炎+手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性++++死亡率0.5%臨床效果：治療2型糖尿病的有效率可達(dá)85-90％，完全緩解率78%。

安全、有效，治療效果可望長(zhǎng)期保持?；颊吒哐獕骸⒏哐却x癥狀明顯改善。26減肥和代謝手術(shù)1/5/2023術(shù)后并發(fā)癥LAGBLSGLRYGBP礦物質(zhì)維生素缺乏+腹瀉26

袖狀胃切除術(shù)

SleeveGastrectomy

27減肥和代謝手術(shù)1/5/2023

袖狀胃切除術(shù)

SleeveGastrectomy

2727減肥和代謝手術(shù)28限制型手術(shù)：限制攝入術(shù)后胃腸道基本結(jié)構(gòu)和功能無(wú)改變手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏術(shù)后不需改變飲食類型術(shù)后2年內(nèi)減少約60%多余體重對(duì)2型糖尿病的完全緩解率為50-60%作為BMI＞60極重度肥胖病人的階段性手術(shù)1/5/2023減肥和代謝手術(shù)28限制型手術(shù)：限制攝入12/27/228減肥和代謝手術(shù)29LSG手術(shù)原理從而達(dá)到減輕重量的目的縮小了胃的容積，使食物進(jìn)入和在胃內(nèi)消化吸收減少。切除胃底導(dǎo)致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物攝入減少。限制食物攝入，減輕體重1/5/2023減肥和代謝手術(shù)29LSG手術(shù)原理限制食物攝入，減輕體重12/29減重手術(shù)的特點(diǎn)（Bypass、Sleeve）Bypass手術(shù)小胃囊位置高，角度刁鉆縫合線多且長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)縫合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚、游離度低、手術(shù)操作空間有限肥胖病人胃壁厚，胃體大，對(duì)成釘?shù)囊蠓浅８呓咏甘彻芙唤缣幬傅鬃詈笠粯屢浅Ｖ?jǐn)慎，對(duì)成釘和器械的穩(wěn)定性要求高30減肥和代謝手術(shù)1/5/2023減重手術(shù)的特點(diǎn)（Bypass、Sleeve）Bypass手術(shù)30減重與糖尿病手術(shù)

三種重要發(fā)展模式

---多學(xué)科合作31減肥和代謝手術(shù)1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)

三種重要發(fā)展模式

---多31發(fā)展模式一減肥和代謝手術(shù)32外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往內(nèi)科就診2.內(nèi)科醫(yī)生將符合條件病人轉(zhuǎn)診至外科手術(shù)治療3.外科醫(yī)生手術(shù)治療4.病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪**外科醫(yī)生沒(méi)有病源的主動(dòng)權(quán)，阻礙了外科發(fā)展的積極性1/5/2023發(fā)展模式一減肥和代謝手術(shù)32外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往32糖尿病外科減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式二減肥和代謝手術(shù)33外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往糖尿病外科就診2.外科醫(yī)生手術(shù)治療3.病人在外科進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪按需進(jìn)行合作會(huì)診等內(nèi)科醫(yī)生1/5/2023糖尿病外科減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式二減肥和代謝手術(shù)33外科33減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式三減肥和代謝手術(shù)34外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生1.病人前往MDT門(mén)診就診2.內(nèi)科醫(yī)生將符合條件收入病房，進(jìn)行術(shù)前管理3.外科醫(yī)生手術(shù)治療4.病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪減重與糖尿病門(mén)診MDT每周三下午病患建立MDT綠色通道醫(yī)院管理層1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式三減肥和代謝手術(shù)34外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)34減重與糖尿病的發(fā)展規(guī)模減肥和代謝手術(shù)3510-30例50-80例150-200例300例500例建立MDT綠色通道外科醫(yī)生學(xué)習(xí)LRYGB技能與目前現(xiàn)有中心交流學(xué)習(xí)嚴(yán)格篩選病人確定減重與糖尿病長(zhǎng)期發(fā)展策略專人兼職負(fù)責(zé)病人隨訪管理一組外科醫(yī)生兼職進(jìn)行減重與代謝手術(shù)大規(guī)模病患教育，增加病人來(lái)源兩組外科醫(yī)生開(kāi)展進(jìn)行減重與代謝手術(shù)專人全職負(fù)責(zé)進(jìn)行病人隨訪管理有頻率地開(kāi)展病患教育活動(dòng)確定醫(yī)院在糖尿病外科發(fā)展的地位及全國(guó)范圍影響力二組醫(yī)生全職開(kāi)展減重與糖尿病手術(shù)，同時(shí)其他醫(yī)生具有準(zhǔn)入資格成為國(guó)際COE認(rèn)證中心一組外科醫(yī)生全職職進(jìn)行減重與代謝手術(shù)專人全職負(fù)責(zé)病人隨訪管理確定病患教育及媒體宣傳策略確定臨床研究發(fā)展方向1/5/2023減重與糖尿病的發(fā)展規(guī)模減肥和代謝手術(shù)3510-30例50-835多學(xué)科合作的重要性外科：嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理、規(guī)范手術(shù)，處理并發(fā)癥內(nèi)分泌科：術(shù)前宣教及保守治療、術(shù)前檢查及血糖調(diào)整、術(shù)后隨訪、科研項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)科：術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（胃旁路術(shù)后病人有營(yíng)養(yǎng)缺乏的可能）其他可能相關(guān)科室：病案管理：最好能有專職的人員管理病人心理科：術(shù)前術(shù)后的心理疏導(dǎo)及確保對(duì)治療依從性，2型糖尿病病人很多后會(huì)有一定的心理問(wèn)題理療科：部分肥胖病人需要運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)整形科：對(duì)減重后外形有要求的病人36減肥和代謝手術(shù)1/5/2023多學(xué)科合作的重要性外科：嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理、規(guī)范手術(shù)，處理36多學(xué)科合作的意義一、患者的規(guī)范管理。保證手術(shù)治療的長(zhǎng)期安全性和有效性；37二、增加病源。例如內(nèi)分泌科：2型糖尿病90％以上都在內(nèi)分泌就診

病態(tài)性肥胖20％在內(nèi)分泌就診減肥和代謝手術(shù)1/5/2023多學(xué)科合作的意義一、患者的規(guī)范管理。37二、增加病源。減肥和37多學(xué)科合作形式一、組建多科專家聯(lián)合門(mén)診特點(diǎn)：可避免患者重復(fù)掛號(hào)、統(tǒng)一治療意見(jiàn)、診療連續(xù)性二、實(shí)行多科會(huì)診討論對(duì)于住院或手術(shù)患者，通過(guò)多科會(huì)診討論，制定出最合理的診療流程和治療方案三、開(kāi)展多科隨訪和宣教對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨診、定期復(fù)查和宣教工作四、進(jìn)行多科相關(guān)研討會(huì)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和學(xué)術(shù)研討38減肥和代謝手術(shù)1/5/2023多學(xué)科合作形式一、組建多科專家聯(lián)合門(mén)診38減肥和代謝手術(shù)1238外科治療糖尿病過(guò)程中，內(nèi)科做什么？39減肥和代謝手術(shù)1/5/2023外科治療糖尿病過(guò)程中，內(nèi)科做什么？39減肥和代謝手術(shù)12/239對(duì)內(nèi)分泌科獲益為以往治療效果不佳的病人找到合理的治療方法增加本院糖尿病治療的手段，從而吸引更多的病人帶動(dòng)科研的發(fā)展，進(jìn)一步闡明糖尿病的發(fā)病機(jī)制及研發(fā)相關(guān)藥物和外科聯(lián)合成立綜合的糖尿病治療中心，成為國(guó)內(nèi)的標(biāo)桿40減肥和代謝手術(shù)1/5/2023對(duì)內(nèi)分泌科獲益40減肥和代謝手術(shù)12/27/202240糖尿病/肥胖患者就診流程內(nèi)分泌科

術(shù)前全面評(píng)估普外科手術(shù)治療ICU

術(shù)后護(hù)理內(nèi)分泌科

門(mén)診/病房術(shù)后隨訪營(yíng)養(yǎng)科

術(shù)后飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)41減肥和代謝手術(shù)1/5/2023糖尿病/肥胖患者就診流程內(nèi)分泌科術(shù)前全面評(píng)估普外科手術(shù)治41糖尿病內(nèi)外科診療流程（一）42減肥和代謝手術(shù)1/5/2023糖尿病內(nèi)外科診療流程（一）42減肥和代謝手術(shù)12/27/2042糖尿病內(nèi)外科診療流程（二）43減肥和代謝手術(shù)1/5/2023糖尿病內(nèi)外科診療流程（二）43減肥和代謝手術(shù)12/27/2043Questions?DSL11-0483.PP-LGBY44減肥和代謝手術(shù)1/5/2023Questions?DSL11-0483.PP-LGBY444-45-謝謝減肥和代謝手術(shù)1/5/2023-45-謝謝減肥和代謝手術(shù)12/27/202245手術(shù)成功減肥，馬拉多納告訴你2005年，阿根廷足球明星──迭戈·阿曼多·馬拉多納在哥倫比亞成功接受了胃旁路減肥手術(shù)體重從術(shù)前的120余公斤減至70余公斤46減肥和代謝手術(shù)1/5/2023手術(shù)成功減肥，馬拉多納告訴你2005年，阿根廷足球明星──迭46代謝術(shù)后，成功減肥的明星們美國(guó)偶像裁判RandyJackson2003年因2型糖尿病、肥胖接受胃旁路手術(shù)，成功減肥110磅ABC電視臺(tái)THEVIEW主播、名律師StarJones接受胃旁路手術(shù)，成功減肥160磅著名的WilsonPhillips組合成員之一的CarnieWilson1999年接受胃旁路手術(shù)后，健康減肥150磅

47減肥和代謝手術(shù)1/5/2023代謝術(shù)后，成功減肥的明星們美國(guó)偶像裁判RandyJac4748減肥和代謝手術(shù)1/5/20233減肥和代謝手術(shù)12/27/202248減肥和代謝手術(shù)49為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術(shù)？

服務(wù)更多病患：肥胖患者（6500萬(wàn)）&糖尿病患者（>1億）

學(xué)術(shù)熱點(diǎn)/亮點(diǎn)：國(guó)內(nèi)外各大會(huì)議（外科、內(nèi)科）必有專題

絕對(duì)高產(chǎn)術(shù)式：美國(guó)愛(ài)惜龍的最大產(chǎn)出手術(shù)（>20萬(wàn)例/年）

中國(guó)？？？

每年全國(guó)有2萬(wàn)例患者可以接受B&M手術(shù)實(shí)際手術(shù)量?jī)H2000余例1/5/2023減肥和代謝手術(shù)4為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術(shù)？服務(wù)更49減肥和代謝手術(shù)50背景介紹1/5/2023減肥和代謝手術(shù)5背景介紹12/27/202250古代，曾以肥為美盛唐時(shí)期以肥為美楊貴妃──環(huán)肥燕瘦當(dāng)今，肥胖是一種病早在1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)即將其列入疾病分類名單肥胖是一種病，是能量攝入超過(guò)能量消耗而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多達(dá)到危害程度的一種慢性代謝性疾病51減肥和代謝手術(shù)1/5/2023古代，曾以肥為美盛唐時(shí)期以肥為美當(dāng)今，肥胖是一種病早在1951BMI，為你的體重“把脈”BMI(體重指數(shù))=體重/身高2(kg/m2)

分類BMI范圍(kg/m2)體重過(guò)低<18.5體重正常18.5-23.9超重24.0-27.9肥胖>28中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南200352減肥和代謝手術(shù)1/5/2023BMI，為你的體重“把脈”BMI(體重指數(shù))分類BMI范圍522013全國(guó)10省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民體育健身活動(dòng)及體質(zhì)狀況抽樣調(diào)查結(jié)果-53-你，是否生活在重災(zāi)區(qū)呢？53減肥和代謝手術(shù)1/5/20232013全國(guó)10省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民體育健身活動(dòng)及體質(zhì)狀況抽53痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)病變腰椎間盤(pán)病變胃食管反流食管炎、Barrite脂肪肝、胰腺炎抑郁癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合征2型糖尿病代謝綜合征

高血壓高脂血癥冠心病、心梗心內(nèi)科心理科腹壁疝肝癌、膽囊癌膽囊炎、膽結(jié)石結(jié)、直腸癌呼吸科消化科婦產(chǎn)科腦血管疾病中風(fēng)骨科內(nèi)分泌科普外科腫瘤科

月經(jīng)紊亂、不育多囊卵巢綜合征乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌IASO-糖尿病和肥胖癥，2004肥胖---百病之源！

神經(jīng)內(nèi)科前列腺增生張力性尿失禁泌尿科目前無(wú)藥物或生活方式改變可有效減低BMI指數(shù)

54減肥和代謝手術(shù)1/5/2023痛風(fēng)胃食管反流抑郁癥哮喘2型糖尿病高血壓心內(nèi)科心理科腹壁疝542013年JAMA發(fā)表中國(guó)糖尿病狀況中國(guó)成年人近12%患有糖尿病，超過(guò)1億在進(jìn)行治療的糖尿病患者中，只有39.7%

的血糖得到比較好的控制。每天都有約16000人成為糖尿病患者，有

約3000人死于由糖尿病引起的各種并發(fā)癥。55糖尿病人群1/3病患認(rèn)為有可能考慮手術(shù)治療減重，可以有效減重仍然是患者的主要驅(qū)動(dòng)力*病患教育及醫(yī)患溝通可以極大地提高病患對(duì)外科手術(shù)治療的接受度**FromEthiconGlobalMarketResearchonChinaPatients（N=300)減肥和代謝手術(shù)1/5/20232013年JAMA發(fā)表中國(guó)糖尿病狀況中國(guó)成年人近12%患有糖5556注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷：近期：患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。遠(yuǎn)期：由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以心腦血管為主的各種并發(fā)癥。胰島細(xì)胞移植目前尚無(wú)一種藥物

能滿意控制糖尿病

及其并發(fā)癥的進(jìn)展糖尿病治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀減肥和代謝手術(shù)1/5/202311注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷56減肥和代謝手術(shù)57里程碑：減重手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)1/5/2023減肥和代謝手術(shù)12里程碑：12/27/202257起源：減重手術(shù)在全球發(fā)展迅速減肥和代謝手術(shù)始于上世紀(jì)50年代中期，60年陸續(xù)應(yīng)用過(guò)10余種術(shù)式,目前主要有：

胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)1998年，全球減重手術(shù)總計(jì)約4萬(wàn)例；目前僅美國(guó)每年20余萬(wàn)例

2013年Cleveland十大醫(yī)療創(chuàng)新之首58*HenryBuchwald,DanetteM.Oien.ObesSurg2009;19(12):1605-11微創(chuàng)趨勢(shì)：傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)1/5/2023起源：減重手術(shù)在全球發(fā)展迅速減肥和代謝手術(shù)始于上世紀(jì)50年58“意外”發(fā)現(xiàn)引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注Pories等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現(xiàn)，

經(jīng)Roux-en-Y胃旁路術(shù)(GBP)治療后：298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆轉(zhuǎn)353例高血壓患者中86%的血壓恢復(fù)到正常水平AnnSurg.1995;222(3):339-50.

-59-第一個(gè)提出手術(shù)可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段59減肥和代謝手術(shù)1/5/2023“意外”發(fā)現(xiàn)引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注Pories等在肥胖癥的外科59臨床證據(jù)逐步積累，安全性&有效性充分證實(shí)！減肥和代謝手術(shù)601年內(nèi)：外科手術(shù)相比內(nèi)科強(qiáng)化治療能夠顯著控制T2DM患者血糖(STAMPEDE&Mingrone)5年內(nèi)：手術(shù)能夠顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合并癥，如心血管疾病(STAMPEDE,Buchwald,KleinandBolen)3年內(nèi)：手術(shù)能夠顯著減少2型糖尿病和其他合并癥的藥物使用(STAMPEDE,AHRQ/SegalandKlein)15年結(jié)果：手術(shù)能夠顯著預(yù)防肥胖人群2型糖尿病的發(fā)生率(SOS)15年結(jié)果：手術(shù)相比傳統(tǒng)干預(yù)治療能顯著減少心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(心肌梗塞或中風(fēng))

(Sjostrom)減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與成熟普外科手術(shù)（膽囊手術(shù),子宮切除術(shù)）相似(CMS)減重手術(shù)對(duì)于肥胖2型糖尿病患者是被認(rèn)可的、合理的治療選擇(ADA,AHA,IDF,AACE&theEndocrineSociety)1/5/2023臨床證據(jù)逐步積累，安全性&有效性充分證實(shí)！減肥和代謝手術(shù)1560外科手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)20092009ADA&EASD指南

肯定了代謝手術(shù)的療效201020112013-61-2010ADA指南&中國(guó)指南專辟代謝手術(shù)章節(jié)2011IDF正式聲明安全、有效、經(jīng)濟(jì)中國(guó)手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)美國(guó)代謝手術(shù)指南更新：減重手術(shù)更名為代謝手術(shù)糖尿病外科治療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑61減肥和代謝手術(shù)1/5/2023外科手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái)20092009ADA&EASD61減肥和代謝手術(shù)62減重&代謝手術(shù)介紹1/5/2023減肥和代謝手術(shù)17減重&代謝手術(shù)12/27/20262手術(shù)適應(yīng)癥減肥和代謝手術(shù)63BMI分層≥3530-34.928.0-29.924.0-27.9臨床情況無(wú)論是否合并有T2DMT2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)T2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組份d或存在合并癥e時(shí)T2DM經(jīng)生活方式和藥物治療難以控制血糖，合并向心性肥胖f且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組份d手術(shù)推薦程度積極考慮代謝手術(shù)積極考慮代謝手術(shù)積極考慮代謝手術(shù)可考慮代謝手術(shù)g

尚具有一定的胰島素分泌功能c，空腹C肽水平≥正常值下限的1/2以上年齡16～65歲T2DM病程≤15年根據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）結(jié)合臨床情況予以考慮1/5/2023手術(shù)適應(yīng)癥減肥和代謝手術(shù)18BMI分層≥3530-34.9263減重與糖尿病手術(shù)機(jī)制及熱點(diǎn)話題減肥和代謝手術(shù)64肥胖/微胖糖尿病治療為目的胰島素抵抗GLP-1增加？β細(xì)胞代償性代謝饑餓激素GhrelinBypass手術(shù)肥胖基因生活方式。。。BMI>27.5~35Type2糖尿病患者BMI>35ClassII肥胖癥患者糖尿病機(jī)制β細(xì)胞功能改善減少饑餓激素Sleeve手術(shù)以減重為目的脂肪細(xì)胞減重引起脂肪細(xì)胞減少減重引起脂肪細(xì)胞減少熱點(diǎn)話題緩解緩解熱點(diǎn)話題1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)機(jī)制及熱點(diǎn)話題減肥和代謝手術(shù)19肥胖/微胖糖64減肥和代謝手術(shù)65手術(shù)主要類型可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Adjustable

GastricBanding袖狀胃切除術(shù)SleeveGastrectomy胃旁路手術(shù)

Roux-en-YGastricBypass限制型手術(shù)RestrictedSurgery混合型手術(shù)MixSurgery121/5/2023減肥和代謝手術(shù)20手術(shù)主要類型可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)袖狀胃切除術(shù)胃65腹腔鏡胃旁路手術(shù)

LaparoscopicRoux-en-YGastricBypass66減肥和代謝手術(shù)1/5/2023腹腔鏡胃旁路手術(shù)

LaparoscopicRoux-en66原理：限制攝入&減少吸收減重效果明顯，是當(dāng)前歐美減重的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（通常減輕超重體重的65%～70％）2型糖尿病完全緩解率83%

，有效率95％對(duì)于伴有2型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合癥的肥胖癥患者是首選術(shù)式

67減肥和代謝手術(shù)1/5/2023原理：限制攝入&減少吸收22減肥和代謝手術(shù)12/27/20267患者體位：頭高足低仰臥位術(shù)者：位于患者兩腿之間或右側(cè)68減肥和代謝手術(shù)1/5/2023患者體位：頭高足低仰臥位術(shù)者：位于患者兩腿之間或右側(cè)23減肥68Ghrelin主要由胃底的X/A樣細(xì)胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃腸激素,具有促進(jìn)攝食、減少脂肪利用、增加體重和減少能量消耗的作用。胃旁路術(shù)后，Ghrelin水平下降被認(rèn)為是肥胖患者降低食欲，體重下降的一個(gè)重要因素。Ghrelin：減重手術(shù)緩解2型糖尿病的機(jī)制體重減輕：脂聯(lián)素增加外周組織的胰島素敏感性

瘦素肥胖相關(guān)的胰島素抵抗降低69減肥和代謝手術(shù)1/5/2023Ghrelin主要由胃底的X/A樣細(xì)胞分泌，它是目前已知唯69近段腸道曠置—前腸學(xué)說(shuō)前腸（十二指腸和空腸上段）的K細(xì)胞，分泌胰島素抵抗因子(GIP)，胰島素抵抗與GIP的過(guò)多分泌有關(guān)。曠置后，抵抗因子的分泌減少，緩解T2DM遠(yuǎn)端腸道刺激—后腸學(xué)說(shuō)胃旁路手術(shù)后，未充分消化的食物提前到達(dá)末段回腸，刺激L細(xì)胞分泌GLP-1（胰島血糖素樣肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰島素基因表達(dá)，促進(jìn)β細(xì)胞增生并抑制其凋亡，達(dá)到調(diào)節(jié)糖代謝的作用。70減肥和代謝手術(shù)1/5/2023近段腸道曠置—前腸學(xué)說(shuō)前腸（十二指腸和空腸上段）的K細(xì)胞，分70術(shù)后并發(fā)癥LAGBLSGLRYGBP礦物質(zhì)維生素缺乏+腹瀉+脫發(fā)+惡心嘔吐++營(yíng)養(yǎng)不良+胃囊擴(kuò)大吻合口漏0.5-2%吻合口狹窄3%傾倒綜合癥+復(fù)胖++出血++返流性食管炎+手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性++++死亡率0.5%臨床效果：治療2型糖尿病的有效率可達(dá)85-90％，完全緩解率78%。

安全、有效，治療效果可望長(zhǎng)期保持。患者高血壓、高血脂等代謝癥狀明顯改善。71減肥和代謝手術(shù)1/5/2023術(shù)后并發(fā)癥LAGBLSGLRYGBP礦物質(zhì)維生素缺乏+腹瀉71

袖狀胃切除術(shù)

SleeveGastrectomy

72減肥和代謝手術(shù)1/5/2023

袖狀胃切除術(shù)

SleeveGastrectomy

2772減肥和代謝手術(shù)73限制型手術(shù)：限制攝入術(shù)后胃腸道基本結(jié)構(gòu)和功能無(wú)改變手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏術(shù)后不需改變飲食類型術(shù)后2年內(nèi)減少約60%多余體重對(duì)2型糖尿病的完全緩解率為50-60%作為BMI＞60極重度肥胖病人的階段性手術(shù)1/5/2023減肥和代謝手術(shù)28限制型手術(shù)：限制攝入12/27/273減肥和代謝手術(shù)74LSG手術(shù)原理從而達(dá)到減輕重量的目的縮小了胃的容積，使食物進(jìn)入和在胃內(nèi)消化吸收減少。切除胃底導(dǎo)致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物攝入減少。限制食物攝入，減輕體重1/5/2023減肥和代謝手術(shù)29LSG手術(shù)原理限制食物攝入，減輕體重12/74減重手術(shù)的特點(diǎn)（Bypass、Sleeve）Bypass手術(shù)小胃囊位置高，角度刁鉆縫合線多且長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)縫合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚、游離度低、手術(shù)操作空間有限肥胖病人胃壁厚，胃體大，對(duì)成釘?shù)囊蠓浅８呓咏甘彻芙唤缣幬傅鬃詈笠粯屢浅Ｖ?jǐn)慎，對(duì)成釘和器械的穩(wěn)定性要求高75減肥和代謝手術(shù)1/5/2023減重手術(shù)的特點(diǎn)（Bypass、Sleeve）Bypass手術(shù)75減重與糖尿病手術(shù)

三種重要發(fā)展模式

---多學(xué)科合作76減肥和代謝手術(shù)1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)

三種重要發(fā)展模式

---多76發(fā)展模式一減肥和代謝手術(shù)77外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往內(nèi)科就診2.內(nèi)科醫(yī)生將符合條件病人轉(zhuǎn)診至外科手術(shù)治療3.外科醫(yī)生手術(shù)治療4.病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪**外科醫(yī)生沒(méi)有病源的主動(dòng)權(quán)，阻礙了外科發(fā)展的積極性1/5/2023發(fā)展模式一減肥和代謝手術(shù)32外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往77糖尿病外科減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式二減肥和代謝手術(shù)78外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生病患1.病人前往糖尿病外科就診2.外科醫(yī)生手術(shù)治療3.病人在外科進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪按需進(jìn)行合作會(huì)診等內(nèi)科醫(yī)生1/5/2023糖尿病外科減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式二減肥和代謝手術(shù)33外科78減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式三減肥和代謝手術(shù)79外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生1.病人前往MDT門(mén)診就診2.內(nèi)科醫(yī)生將符合條件收入病房，進(jìn)行術(shù)前管理3.外科醫(yī)生手術(shù)治療4.病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪減重與糖尿病門(mén)診MDT每周三下午病患建立MDT綠色通道醫(yī)院管理層1/5/2023減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)