2022兒童脈搏血氧飽和度監(jiān)測臨床應用專家共識(全文)

2022兒童脈搏血氧飽和度監(jiān)測臨床應用專家共識（全文）脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）監(jiān)測是指使用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（pulseoximeter，以下簡稱脈搏血氧儀）檢測SpO2的技術(shù)，具有操作簡單、便攜、低成本、無創(chuàng)及可持續(xù)性監(jiān)測的優(yōu)點。目前，SpO2監(jiān)測被世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）公認是檢測兒童低氧血癥（hypoxemia）的較佳方式［1］，并被視為兒童健康基本干預措施［2］。SpO2也已成為除體溫、呼吸、脈搏和血壓之外的第5項生命體征［3］。在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情形勢下，脈搏血氧儀被列入應對COVID-19疫情的“優(yōu)先醫(yī)學設備”清單之中［4］。SpO2監(jiān)測可以及早識別低氧血癥從而影響醫(yī)師對疾病嚴重程度、診斷和治療的決策，進而縮短住院時間、降低死亡率［5］。有研究證據(jù)證實［1，6］，與單獨的臨床癥狀和體征相比，SpO2監(jiān)測可以提高識別20%～30%的兒童低氧血癥。盡管SpO2監(jiān)測對臨床管理非常重要，但在全球中低收入國家，脈搏血氧儀的配置率和使用率存在明顯不足［7-12］。前期開展的全國性線上問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國兒科醫(yī)務人員對于SpO2監(jiān)測的知識和態(tài)度有待進一步加強，脈搏血氧儀的使用存在明顯不足，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的脈搏血氧儀配置率較低?；谏鲜銮闆r，中國初級衛(wèi)生保健基金會兒科專家委員會等組織專家制定了本共識，旨在實現(xiàn)SpO2監(jiān)測在兒科臨床實踐中的最佳使用。本共識的使用人群為臨床醫(yī)師和護理人員，目標人群為需要評估低氧血癥的兒童。血氧指標相關(guān)定義［13-14］1.1血氧飽和度（oxygensaturationofhemoglobin，SO2）指血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin，HbO2）占全部可結(jié)合的血紅蛋白（Hb）的百分比，主要取決于血氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）。動脈血氧飽和度（SaO2）正常范圍為95%～98%，可經(jīng)血氣分析直接測定或SpO2監(jiān)測間接測定。1.2PO2指物理溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力，又稱氧張力。動脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）正常范圍100-0.3×年齡±5mmHg（1mmHg=0.133kPa），主要取決于吸入氣體的氧分壓和肺的外呼吸功能。1.3缺氧（hypoxia）指因氧氣供應不足或用氧障礙導致組織的代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程，根據(jù)缺氧的原因和血氧變化特點，可將其分為低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧4種類型。1.4低氧血癥是指血液中含氧不足，表現(xiàn)為PaO2和SaO2或SpO2下降，PaO2低于同齡人的正常下限，SaO2或SpO2在低海拔（≤500m）地區(qū)<90%，在海拔超過2500m的地區(qū)≤87%。SO2與PO2之間有何關(guān)系？SO2與PO2的關(guān)系并不是線性關(guān)系，而是呈“S”形的曲線關(guān)系（圖1），稱為氧合血紅蛋白解離曲線（oxygendissociationcurve），簡稱氧離曲線，表示在不同PO2下，O2與Hb的解離與結(jié)合情況［15］。在曲線的上段，相當于PO2在60～100mmHg時比較平坦，在這個區(qū)間PO2的變化對SO2變化影響不大。只要PO2不低于60mmHg，SO2仍可維持90%以上，血液仍能攜帶足夠的氧，不至于導致組織缺氧；曲線的中段較陡，相當于PO2在40～60mmHg，此時PO2的輕微下降即可引起SO2的明顯下降，有利于HbO2釋放大量的氧氣至組織中；在曲線的下段，相當于PO2在15～40mmHg時的氧飽和度，該區(qū)間曲線最為陡直，當組織活動增強時，HbO2進一步解離，O2釋放明顯增多，是安靜時的3倍，以滿足機體需要，反映了機體的O2貯備能力。Hb對O2的親和力受多種因素影響，導致氧解離曲線發(fā)生移位，如圖1所示：當血液pH降低、二氧化碳分壓（PCO2）升高、溫度升高、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）濃度升高時，Hb與O2的親和力降低，曲線右移，利于O2的釋放；反之，曲線左移，不利于O2釋放，可能會造成組織缺氧。3SpO2監(jiān)測適用于哪些場所？3.1兒科重癥監(jiān)護室（PICU）對于危重癥患兒，盡管SpO2監(jiān)測不能提供十分準確的SaO2，但其在PICU中仍具有重要的監(jiān)測意義，并已被證實足以指導危重癥的臨床決策。除了及時識別低氧血癥外，對于依賴機械通氣的患兒，SpO2測定可以幫助選擇合適的通氣方式、調(diào)節(jié)吸入氧濃度［12］，為確定呼吸機撤離時機提供參考，并減少臨床對血氣分析的需求。3.2麻醉/鎮(zhèn)靜、手術(shù)以及創(chuàng)傷性檢查在術(shù)前，可根據(jù)SpO2評估患兒是否能夠耐受麻醉和手術(shù)；在術(shù)中，監(jiān)測SpO2可了解氣管插管時無通氣期的氧合程度，及時發(fā)現(xiàn)麻醉意外，監(jiān)測術(shù)中是否發(fā)生低氧血癥，以便及時調(diào)整吸氧濃度，協(xié)助手術(shù)順利進行。另外，某些臨床創(chuàng)傷性檢查/治療操作，如胸腔穿刺、經(jīng)皮肺組織穿刺病理學檢查、支氣管鏡檢查、胃腸鏡檢查、吸痰等，均可發(fā)生低氧血癥，而監(jiān)測SpO2可顯著提高其安全性。3.3新生兒病房SpO2作為新生兒氧合功能監(jiān)測指標，可有效評價新生兒氣道處理和呼吸復蘇效果。早產(chǎn)兒（尤其是胎齡<28周的早產(chǎn)兒）在新生兒早期容易發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭，需要呼吸支持，但在呼吸支持過程中氧療不足與早產(chǎn)兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)，而過度氧療可導致支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風險增加，因此需要SpO2監(jiān)測連續(xù)測定早產(chǎn)兒的血氧水平，設定目標氧飽和度范圍來避免缺氧及過度氧療，以提高早產(chǎn)兒存活率及后期生存質(zhì)量［16］。3.4急診預檢分診急診預檢分診是急診就診的首要環(huán)節(jié)，是對急診患兒快速評估、根據(jù)病情的嚴重程度確定治療或進一步處理的優(yōu)先次序，以確保充分利用急診室資源、縮短急危重患者候診時間、提高急診工作效率。急診預檢分診通常依據(jù)患者病情將其分為急危、急重、急癥、亞急癥或非急癥［17］，但兒科由于嬰幼兒溝通困難，年齡相關(guān)影響因素，如生理參數(shù)、流行病學及不同疾病臨床表現(xiàn)差異等，預檢分診更為復雜、更具挑戰(zhàn)性，目前尚未形成統(tǒng)一的急診預檢分診標準，但是生命體征與SpO2應是分診的核心指標。脈搏血氧儀是兒科急診預檢分診的必需設備，護士可以第一時間獲得患兒SO2和心率狀況，有助于快速評估患兒病情。3.5院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)運過程中，由于醫(yī)療條件的限制和環(huán)境的改變，可能不能及時發(fā)現(xiàn)和處理患兒病情變化，從而發(fā)生各類醫(yī)療不良事件、影響患兒預后。轉(zhuǎn)運過程中危重患兒的常見病情變化包括血壓改變、SpO2下降、意識改變等，其中以SpO2降低最常見。SpO2監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低氧血癥。因此強調(diào)對于可能或者已經(jīng)出現(xiàn)低氧血癥的患兒，如危重患兒（生命體征不平穩(wěn)、意識不清楚、需要呼吸或循環(huán)支持、使用血管活性藥物等）、小嬰兒以及SpO2≤94%、兒童早期預警評分（pediatricearlywarningscore，PEWS）得分2分及以上、使用了鎮(zhèn)靜或者麻醉劑、呼吸功能不全、正在接受氧療的患兒，轉(zhuǎn)運過程中必須予以監(jiān)護。對于只需要監(jiān)護心率與SpO2，特別是轉(zhuǎn)運距離不遠的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，可以選擇SpO2監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，予以啟動或強化氧療、調(diào)整體位等處理，減少轉(zhuǎn)運帶來的不良事件。術(shù)后患兒運送到術(shù)后麻醉監(jiān)護室是低氧血癥的高危時期［18］。據(jù)文獻資料統(tǒng)計［19］，轉(zhuǎn)移過程中低氧血癥的發(fā)生率為13%。3.6普通病房和門診接診肺炎或其他下呼吸道感染、支氣管哮喘（簡稱哮喘）急性發(fā)作、BPD及發(fā)熱患者時，應該檢測SpO2，以評估病情。3.7家庭監(jiān)測對于出院后的慢性心肺血管疾病患兒，如囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）、BPD、睡眠呼吸障礙、伴/不伴先天性心臟?。–HDs）的肺高壓、間質(zhì)性肺疾病等，美國胸科協(xié)會強烈建議使用家庭脈搏血氧儀監(jiān)測氧合指標，以識別疾病是否惡化，是否需要住院治療，并指導家庭氧療。在COVID-19的大流行下，新型冠狀病毒感染者可能出現(xiàn)“沉默性低氧血癥”（即嚴重低氧血癥患者并未出現(xiàn)明顯的呼吸困難表現(xiàn)），為降低并發(fā)癥風險，WHO發(fā)布的COVID-19臨床管理指南建議［20］，不符合住院的新型冠狀病毒感染者居家監(jiān)測SpO2，以免延誤病情。早產(chǎn)兒BPD需要常規(guī)監(jiān)測SpO2嗎？早產(chǎn)兒氧療是危重早產(chǎn)兒救治過程中不可缺少的重要措施，低氧血癥可導致多臟器受損，增加病死率，但出生后早期高濃度氧是發(fā)生BPD的獨立危險因素，因此控制吸入氧濃度，監(jiān)測氧療至關(guān)重要。新生兒科醫(yī)師依據(jù)動脈血氣分析監(jiān)測PaO2調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和給氧濃度，但PaO2是有創(chuàng)操作，臨床應用受限；使用SpO2監(jiān)測簡便、無創(chuàng)，可以連續(xù)監(jiān)測，從20世紀90年代開始廣泛應用于早產(chǎn)兒氧療監(jiān)測。目前國際上普遍認為在校正胎齡32周前的目標SpO2以90%～94%為宜［21］。有文獻報道［22］，SpO2趨勢直方圖可以客觀反映患兒氧合情況，對早產(chǎn)兒氧療有很好的指導作用。BPD的病理改變包括肺實質(zhì)病變、肺血管病變和氣道疾病，低氧血癥可加速肺動脈高壓的形成和進展；重度BPD患兒在治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性氧飽和度下降，需要提高吸入氧濃度或增加通氣壓力，嚴重者需要心肺復蘇，因此連續(xù)SpO2監(jiān)測，將氧飽和度維持在92%～95%在BPD患兒的治療中非常重要［23］。BPD患兒出院后需要常規(guī)檢測SpO2，并維持在92%以上；部分患兒出院后需要家庭氧療，對于需要低流量（0.5～1.0L/min）鼻導管吸氧SpO2才能維持在92%以上的BPD患兒，在出院后建議繼續(xù)低流量鼻導管吸氧并監(jiān)測SpO2，并維持SpO2在92%以上［24］。對于需要家庭氧療的患兒出院前應對父母和相關(guān)照護者進行護理知識培訓并準備好家庭氧療設備，如便攜式制氧機、吸氧鼻導管及面罩、脈搏血氧儀等。肺炎（包括毛細支氣管炎）需要常規(guī)監(jiān)測SpO2嗎？肺炎是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一［25-26］。低氧血癥是肺炎患兒預后不良的風險因素，使死亡風險增加約5倍，也是重癥肺炎患兒恢復時間延長和治療失敗的重要預測因素［27］。我國兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）指出［26］，SpO2<92%即可診斷重癥肺炎，重癥肺炎患兒因氧供不足，組織細胞缺氧，可導致多器官功能衰竭，甚至死亡。在疾病早期，氣急、發(fā)紺和呼吸頻率增快等呼吸衰竭表現(xiàn)不明顯，常滯后于SpO2和PaO2的下降。僅靠臨床癥狀和體征對低氧血癥的漏診率達20%～30%［6］。SpO2監(jiān)測在兒童肺炎的診治中發(fā)揮重要作用［28］。在門診和社區(qū)管理的肺炎兒童中，SpO2監(jiān)測可快速診斷低氧血癥并減少漏診率，縮短門急診停留時間，以便快速轉(zhuǎn)診并指導患兒入院接受氧療和其他支持性治療［7，29］。肺炎患兒入院時應常規(guī)行SpO2測定，同時根據(jù)疾病的嚴重程度選擇間歇性或持續(xù)性SpO2監(jiān)測。對于輕度肺炎和毛細支氣管炎患兒，可僅進行間歇性SpO2測定。對于重癥兒童，如發(fā)紺，呼吸增快，輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），間歇性呼吸暫停以及昏睡或意識不清者，建議進行連續(xù)SpO2監(jiān)測［30］。肺炎患兒監(jiān)測SpO2有助于病情監(jiān)測，早期和及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效氧療并調(diào)整給氧方案，降低肺炎相關(guān)病死率和縮短住院時間。哮喘急性發(fā)作需要常規(guī)監(jiān)測SpO2嗎？哮喘是兒科常見疾病之一，哮喘急性發(fā)作導致患兒病情加重，如持續(xù)惡化可嚴重威脅患兒生命，需緊急救治。在哮喘急性發(fā)作期間進行SpO2測定是一項重要的監(jiān)測手段。SpO2是一項靈敏度高的監(jiān)測指標，且較其他指標更早出現(xiàn)異常，可準確反映哮喘急性發(fā)作患兒的病情嚴重程度，能早期識別低氧血癥。SpO2被推薦用于病情評估，并作為哮喘患兒對治療反應性及判斷預后的重要指標之一。SpO2在90%～94%，提示輕度或中度哮喘急性發(fā)作；SpO2<90%，提示重度哮喘急性發(fā)作［31］。目前各國指南關(guān)于住院標準的SpO2界定值尚存在一定差異。美國兒科學會指南推薦［32］，對于SpO2<90%的嬰幼兒喘息，則建議住院治療，而英國胸科協(xié)會/蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡（BTS/SIGN）則將患兒住院標準定為SpO2<92%［33］。若治療1h后進行評估，SpO2仍低于92%～94%，則更被證實需要住院治療。對于存在低氧血癥的哮喘患兒，建議緊急實施鼻導管或面罩給氧治療提高SO2。我國兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）和2022年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）均推薦SO2需維持在94%～98%［34-35］。對于嚴重的低氧血癥或高碳酸血癥，出現(xiàn)意識模糊等病情惡化者，建議盡早入住PICU積極治療，密切監(jiān)測病情變化。危重癥患兒需要常規(guī)監(jiān)測SpO2嗎？低氧血癥是兒童時期各種呼吸系統(tǒng)和非呼吸系統(tǒng)危重癥常見的并發(fā)癥，如重癥肺炎、肺栓塞、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多臟器功能衰竭、休克等易導致低氧血癥［36-38］。有研究顯示［39］，低氧血癥是兒童急性呼吸窘迫綜合征前24h內(nèi)死亡的獨立因素，是肺炎預后不良的危險因素，有低氧血癥的肺炎患兒死亡風險可增加約5倍［27］。在通氣/灌注（V/Q）比例失衡的情況下，如哮喘、慢性早產(chǎn)兒肺疾病、毛細支氣管炎、重癥肺炎等，氧飽和度降低是疾病嚴重程度的一個非常敏感的指標，其測定有助于評估疾病的嚴重性［40］。有研究顯示，臨床上僅憑癥狀和體征來評估氧合狀態(tài)是不可靠的［41-42］。近年來高度重視SpO2的監(jiān)測，以評估低氧血癥和指導氧療［2］。SpO2是評估疾病嚴重程度更可靠和客觀的指標，目前已被認為是第5項生命體征［3,43］。在PICU中，SpO2被認為是患兒監(jiān)護的基本要素，對于依賴呼吸機的患兒，SpO2測定可以幫助調(diào)節(jié)吸入氧濃度［32］。總之，SpO2是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)之一，能夠快速、無創(chuàng)、便捷、持續(xù)地反映患者的缺氧程度和病情變化，從而精準地確定患兒的危險分層，以進一步指導危重患兒的診治。因此危重癥患兒需要常規(guī)監(jiān)測SpO2。8SpO2監(jiān)測能用于睡眠呼吸障礙性疾病篩查嗎？兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是睡眠呼吸障礙中最嚴重的疾病。多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）是兒童OSA診斷的金標準［44］，PSG存在價格昂貴，需要專門設備、場地和人員等要求，臨床廣泛開展受到限制［45-46］。相比于PSG，SpO2監(jiān)測存在使用更方便，設置簡單，不打擾正常睡眠和價格低廉的優(yōu)勢，但也存在無法發(fā)現(xiàn)腦電覺醒造成遺漏呼吸事件的判讀，無法評估睡眠質(zhì)量，無法進行睡眠分期，偽差辨認困難等問題［47］。夜間SpO2監(jiān)測獲取的數(shù)據(jù)，需要使用McGilloxygen評分進行評價［48-49］。有研究發(fā)現(xiàn)SpO2監(jiān)測結(jié)果和PSG并不一致，SpO2監(jiān)測對1歲以上兒童診斷OSA的敏感度為43%［49］。McGilloxygen評分3分和4分的病例符合PSG診斷為中重度OSA的敏感度和特異度分別為59%和100%，McGilloxygen評分1分和2分的病例在完善PSG監(jiān)測后，也并不能夠完全排除OSA診斷［50］。有Meta分析納入SpO2監(jiān)測和Watch-PAT相關(guān)研究，與PSG比較診斷OSA的敏感度和特異度分別為75%和88%［51］。因此對條件限制而無法進行PSG時，推薦在完善臨床綜合評估的基礎上，對于高度傾向OSA診斷者可以使用SpO2監(jiān)測進行篩查，但需要注意其局限性。SpO2監(jiān)測可以幫助發(fā)現(xiàn)中重度OSA病例，但如果篩查結(jié)果陰性，McGilloxygen評分為1分和2分者，仍需要進一步完善PSG進行確診。對于SpO2監(jiān)測提示OSA程度嚴重，必要時也需要轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院完善PSG［51］。SpO2監(jiān)測能用于CHDs篩查嗎？單純的SpO2監(jiān)測篩查CHDs很難完全勝任，因為SpO2監(jiān)測是檢測各種原因引起的低氧血癥，而CHDs并非全部有低氧血癥，大約有50%以上CHDs屬于左向右分流和無分流型（非發(fā)紺型）［52］，故無低氧血癥表現(xiàn)，因而單憑SpO2監(jiān)測很難篩查出，造成假陰性。但是對危重型先天性心臟病（CCHDs）的篩查，SpO2監(jiān)測有較高陽性率和特異性［53-54］。目前，有關(guān)使用SpO2監(jiān)測篩查CHDs的文獻大多是針對新生兒。使SpO2監(jiān)測篩查CHDs具有成本低、簡便易行、中等敏感性（危重型有高特異性）等優(yōu)勢，被美國用于篩查CCHDs，但英國國家篩查委員會（UKNSC）目前并不推薦使用。盡管如此，在英國約50%的醫(yī)院進行此項篩查。在中國，目前只有少數(shù)醫(yī)院使用SpO2監(jiān)測來篩查CHDs，僅憑SpO2監(jiān)測還沒有顯示出令人滿意的篩查準確性。常見使用方法有單純SpO2測定（單純POX）和心臟聽診雜音聯(lián)合POX測定（MUR+POX）即雙指標法，除此之外，還有MUR+POX聯(lián)合臨床表現(xiàn)。檢測一般在新生兒出生6～72h內(nèi)進行。篩查方法：心臟聽診發(fā)現(xiàn)2級及2級以上雜音為陽性。POX測定右手及任一足，若POX低于90%為陽性；右手或任一足POX為90%～94%，或右手與任一足POX差異>3%于2～4h內(nèi)重復測定，結(jié)果無變化為陽性。一項歐洲的判斷標準為新生兒出生4～12h檢測，如果SO2<90%或?qū)Ч芮昂蛯Ч芎蟮娘柡投仁肿阒?gt;2%為陽性［55］。單純POX監(jiān)測篩查具有中度敏感性。一項匯總了國內(nèi)外約60萬例新生兒CHDs篩查結(jié)果的Meta分析顯示［56］，單純POX篩查新生兒CCHDs的總體敏感度為72.2%，特異度為99.8%；但另據(jù)國內(nèi)一項對117005例新生兒進行的篩查，單純POX篩查檢出CHDs的敏感度僅為20.28%，特異度為99.71%［57］。兩項研究的敏感度相差甚遠，考慮與前者篩查是CCHDs，后者篩查是大部分為非CCHDs有關(guān)。據(jù)英國劍橋的Rosie醫(yī)院在2015年1月至2019年12月對23614名新生兒開展的POX篩查研究顯示［58］，0.8%的新生兒POX結(jié)果呈陽性，總共有64名嬰兒在出生后被診斷患有CHDs，其中POX陽性21名（10名單純CHDs，11名合并其他疾?。?，其靈敏度僅為33%，而2/3的CHDs被漏診，但POX檢測CCHDs的敏感度為85.7%，特異度為99.3%。采用雙指標法即MUR+POX可大大提高靈敏度。有研究顯示［57］，雙指標法篩查CHDs的敏感度為90.56%，特異度為98.57%。胡曉靜等［56］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，MUR+POX組合篩查的敏感度及特異度均較高，分別為93.7%和98.3%，另外當與新生兒體格檢查同時使用時，CHDs檢出靈敏度可達65.6%。綜上所述，單純POX篩查具有中度敏感性，只能篩查出有低氧血癥的CHDs患兒，而MUR+POX可以篩查出沒有低氧血癥的CHDs患兒，從而大大增加了靈敏度，有利于早期發(fā)現(xiàn)新生CHDs，以便醫(yī)務人員和家長有的放矢，早期隨訪管理CHDs，尤其是早期發(fā)現(xiàn)危重型新生兒CHDs，爭取在出生1個月內(nèi)手術(shù)矯正，可減少心力衰竭等嚴重并發(fā)癥和降低病死率。建議開發(fā)新的方法，如灌注指數(shù)，以彌補目前篩選工具的不足。10SpO2監(jiān)測能夠用于指導吸氧嗎？SpO2監(jiān)測可用于指導吸氧，WHO建議醫(yī)護人員使用脈搏血氧儀來檢測低氧血癥，并指導兒童氧療［1］。國際復蘇聯(lián)合委員會同樣建議心肺復蘇期間應使用脈搏血氧儀指導調(diào)節(jié)吸氧濃度［59］。SpO2監(jiān)測還可用于指導家庭吸氧。美國胸科協(xié)會在關(guān)于兒童家庭氧療的指南中強烈建議使用家庭脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測家庭氧療情況［60］。建議對CF、BPD、睡眠呼吸障礙、鐮狀細胞病、間質(zhì)性肺疾病、無CHDs的肺動脈高壓等疾病患兒合并慢性低氧血癥時監(jiān)測SpO2，指導家庭氧療［60-64］。SpO2的家庭監(jiān)測也存在一些潛在的不利因素，如脈搏血氧儀頻繁報警導致照護者焦慮增加，甚至出現(xiàn)報警疲勞，不準確的SpO2數(shù)值可能會誤導照護者，給患兒帶來安全隱患［65］。因此為提高檢測準確度，保證患兒安全，亟須建立實施兒童家庭SpO2監(jiān)測的標準化流程［66］。實施家庭SpO2監(jiān)測首先應規(guī)范培訓照護者，使其能按標準化流程檢測，其次，需選擇質(zhì)量可靠的脈搏血氧儀，出院前及在家庭監(jiān)測中定期檢查測試脈搏血氧儀的準確性。在高海拔地區(qū)監(jiān)測時，相應的報警界限和危急值標準需適當下調(diào)。如一段時間內(nèi)SpO2總體呈下降趨勢，即便測量值仍高于特定閾值或報警界限，也應及時與醫(yī)師溝通［67-68］。但需注意的是，在指導患兒吸氧和家庭吸氧時，不能孤立地依靠SpO2值，醫(yī)護人員及照護者應學會根據(jù)SpO2值并結(jié)合患兒原發(fā)疾病情況、活動情況、呼吸情況來綜合判斷了解患兒氧合情況，對于嚴重的低氧血癥、病情危重的患兒應結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果來評定。SpO2監(jiān)測的工作原理是什么［32,69-70］？SpO2監(jiān)測的工作原理是基于光電容積描記法，即利用由于HbO2和還原血紅蛋白（HHb）對波長為660nm的紅光和波長為940nm的近紅外光的吸光度明顯不同，各制造商通過專用校準算法，將吸收比轉(zhuǎn)換為SpO2。在660nm處HHb的吸光度比HbO2強10倍以上，而在940nmHbO2的吸光度明顯高于HHb（圖2［70］）。脈搏血氧儀通過交替發(fā)射2種波長的光束，結(jié)合心臟的收縮和舒張，引起血管搏動導致的局部血液容積變化，在接收端的光電二極管即可接收到隨脈搏搏動產(chǎn)生的光電流波。體內(nèi)的光吸收取決于測量部位組織的特性，皮膚、皮下脂肪、骨骼、肌肉、靜脈血和毛細血管的吸收信號是恒定的，而只有動脈血中的HbO2HHb的吸收信號隨著心臟的收縮和舒張作周期性變化，進而形成光吸收的脈動波。光電流波信號由兩種成分組成（圖3［32］），一種是反映靜脈和毛細血管、皮膚、皮下脂肪以及骨骼和肌肉吸光度的非搏動成分或稱直流成分（directcurrent，DC），正常情況下，這一成分不會隨心臟收縮和舒張而變化，并被認為是噪聲信號，但這些因素發(fā)生變化時，可能增加噪聲信號；另一種屬于搏動成分或交流成分（alternatingcurrent，AC），反映隨血管搏動而產(chǎn)生的HbO2和HHb的吸光度，是可變的。監(jiān)測信號經(jīng)過濾波、放大后得到脈搏波形，根據(jù)波峰間距得到脈搏頻率，并根據(jù)紅光和紅外光的光電流比例得出HbO2的比例及SpO2，因此SpO2監(jiān)測的原始指標是脈率和SpO2。大量研究證實，SpO2在70%～100％，SpO2與SaO2相關(guān)性良好，精度可達±2%～3%；低于70%，測量精度比較差。脈搏血氧儀有哪些種類，各有哪些優(yōu)缺點？根據(jù)使用的傳感器采樣方式的不同，脈搏血氧儀可分為透射式和反射式2種（圖4）。透射式脈搏血氧儀主要用于身體的末端，如手指、腳趾、耳垂等部位，此種結(jié)構(gòu)下，光線發(fā)射器與接收器分別位于身體的不同側(cè)，光線從發(fā)射管發(fā)出后，透過人體被接收器接收進行測量［71］。透射式脈搏血氧儀體積小、使用方便、可隨身攜帶、簡便、患者容易接受，同時具有更快的配置速度，當發(fā)現(xiàn)某個測量部位的信號不理想時可以快速、方便地更換測量部位，可用單臺設備連續(xù)給多個患者進行測量，使用成本低［70，72］。根據(jù)監(jiān)測部位的不同，透射式脈搏血氧儀又可分為指夾式、鼻夾式、耳夾式等多種類型［70］。有證據(jù)表明，指夾式脈搏血氧儀的精度相比其他幾種更高［72］。反射式脈搏血氧儀的傳感器安裝位置不受限制，其傳感器一般會固定在患者身上，配置較復雜，因此不會被用來在短時間內(nèi)連續(xù)對多個患者進行監(jiān)測，但可降低發(fā)生交叉感染的風險［70］。并且，反射式脈搏血氧儀與患者身體貼合更加緊密牢固，可有效降低患者移動身體帶來的影響［70］，其配置部位一般在手指或額頭，當患者發(fā)生較嚴重血管收縮情況時，在額頭配置的反射式傳感器受到的影響較其他部位更小，因此配置在額頭的反射式脈搏血氧儀在患者血管收縮的情況下有更好的應用前景［70］。13SpO2監(jiān)測的操作要點？（1）首先評價患兒的生命體征、精神狀態(tài)、呼吸及組織灌注情況、皮膚、指甲顏色，了解患兒是否對膠布過敏，并向患兒或其家長解釋檢測目的。（2）選擇血液循環(huán)充足的部位（如手指、足趾或耳垂），對于新生兒和嬰兒，可選擇手掌與手背或足背與足底。（3）選擇與設備相匹配的探頭，保證探頭與患兒的年齡、體重指數(shù)（BMI）及測定部位相適應，并按照廠家說明書連接裝置。（4）將探頭正確放置于手指、足趾或耳垂處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好，松緊度適宜。（5）識別正常脈搏波形，區(qū)別正常波形和低灌注波形、噪聲偽影和運動偽影［6，73］。正常脈搏波形呈尖形，其下降支有明顯的切跡，低灌注波形呈正弦狀，噪聲偽影的波形呈鋸齒狀，運動偽影的波形不穩(wěn)定（圖5［73］）。（6）設定SpO2報警范圍。（7）讀取并記錄監(jiān)測數(shù)值。哪些人為因素會影響SpO2監(jiān)測的準確性［74-75］？14.1監(jiān)測部位過度活動當患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、抽搐或監(jiān)測的手指抖動等情況時，脈搏血氧儀接收器會誤認為是動脈搏動，影響監(jiān)測的結(jié)果，這時需要等待幾秒鐘，脈搏波形穩(wěn)定后讀數(shù)才比較準確。14.2監(jiān)測時環(huán)境的影響當強光（如手術(shù)燈、藍光燈、熒光、紅外線加熱燈和直射太陽光）照射在脈搏血氧儀探頭上或有強烈的電子干擾（如除顫）時均會干擾SpO2傳感器性能，使接收器產(chǎn)生偏差，干擾監(jiān)測，影響數(shù)據(jù)判讀。同時注意，監(jiān)測時室溫不低于5℃、不高于40℃、相對濕度在20%～80%，從而保證SpO2監(jiān)測的準確性。14.3監(jiān)測部位循環(huán)不良患兒高熱或暴露在寒冷的環(huán)境時，手指末梢血液循環(huán)不佳，造成數(shù)據(jù)不準，以致誤判，這時需用溫水浸泡手指或熱敷手指后再重新監(jiān)測。14.4監(jiān)測部位其他操作的影響在監(jiān)測部位近端應用血壓計袖帶監(jiān)測血壓或?qū)υ陝踊純菏褂眉s束帶，會引起監(jiān)測部位的毛細血管搏動異常，影響監(jiān)測結(jié)果。因此應避免在監(jiān)測部位的同一側(cè)肢體監(jiān)測血壓，注意約束帶松緊適宜。14.5監(jiān)測探查夾的使用不當長時間夾住患兒手指容易壓迫手指局部造成循環(huán)不良；使用的探查夾過大或過小，探查夾探入過深、過淺或?qū)捤桑鶗绊懕O(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性，故應根據(jù)患兒手指粗細選擇，如果手指太細，可將探查夾夾在腳趾或耳垂上，或選用鼻部膠粘墊樣傳感器或繃帶式傳感器用于新生兒監(jiān)測。如需持續(xù)監(jiān)測SpO2，應避免長時間對同一部位監(jiān)測，可每隔4h更換檢測部位1次。局部皮膚厚度、色素沉著以及靜脈注射有色染料會影響SpO2監(jiān)測的準確性嗎？根據(jù)朗博-比爾定律，適當?shù)拿}搏搏動是脈搏血氧儀正常工作的必要條件，而靜脈、毛細血管內(nèi)的血液以及周圍組織，如皮膚、皮下組織等，對SpO2監(jiān)測值沒有明顯影響［70］。任何阻礙或影響光線吸收的情況，均可導致SpO2監(jiān)測讀數(shù)不準，包括皮膚色素情況、指甲油、墨汁或紅色染料紋身、靜脈注射有色染料、假指甲、指甲上或指甲下的污物等［76-77］。皮膚色素顏色較深可造成SO2被過高估計，這是由于皮膚基底層黑色素細胞分泌的黑色素能夠吸收可見光和紅外光，特別是近紅外光［78］。成人的研究顯示，皮膚顏色較深的患者，發(fā)生隱匿性低氧血癥的風險更高，SpO2讀數(shù)在92%～96%時，實際SaO2<88%，這種情況的發(fā)生頻率在黑色人種更高，為白色人種的3倍［79］。兒童的研究［80-81］結(jié)果類似。這提示，如果僅根據(jù)SpO2進行分診或調(diào)整吸氧濃度，在某種程度上有可能增加黑種人低氧血癥的風險。因此，需要將SpO2與其他臨床癥狀、體征等綜合判斷低氧血癥的情況。當指甲油覆蓋指甲表面時，可能影響脈搏血氧儀的紅光穿透甲床，影響SpO2的測定。藍色和黑色指甲油可造成SpO2測定數(shù)值降低［82］。因此，建議在指端部位測量SpO2時，去除指甲油。某些染料，如甲基藍、紋身墨及海納紅等對皮膚的染色可影響脈搏血氧儀吸收光線［83］。用于手術(shù)或診斷試劑的靜脈注射染料（如亞甲藍和吲哚菁綠）會使血液染色，可干擾光吸收導致SpO2出現(xiàn)假性下降，如亞甲藍的吸收峰在波長668nm處，與HHb在波長660nm處的紅光吸收峰非常接近，相似的紅光吸收作用導致光吸收比率（R值）增加，從而錯誤地降低SpO2讀數(shù)［70］。在黃疸患者中，膽紅素的顏色本身對于脈搏血氧儀紅光和紅外光的吸收的影響很小，不會影響脈搏血氧儀的測定值［70］，但曾有文獻報道，嚴重的高膽紅素血癥（>600mg/L）可能會更高地估計SO2［84］。杵狀指可使SO2被過低估計。國外一項針對CF患者的研究中，對患者的前額、耳垂及指端進行SO2監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前額部位及耳垂部位SO2測定值一致，無杵狀指的CF患者耳垂部位及指端部位的SpO2測定值一致，而有杵狀指的CF患者，指端SpO2的測定值低于耳垂部位，提示杵狀指部位測定SpO2可使SO2被低估，可能與局部血流灌注不足有關(guān)。因而，建議對于杵狀指的CF患者，測定耳垂部位的SpO2［85］。低灌注會影響SpO2監(jiān)測的準確性嗎？低灌注是指多種因素導致的全身或局部血流量減少。臨床上，引起低灌注原因主要包括各種原因?qū)е碌难苁湛s、心輸出量下降、低溫、水腫、失血過多、肢體受壓以及某些藥物（如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等縮血管藥物，丙泊酚、吸入氧化亞氮等部分麻醉藥物）［73，86］。以識別動脈搏動為信號基礎的脈搏血氧儀，在低灌注時SpO2測定值會受到明顯干擾。低灌注時動脈搏動的信號減弱，而其他光吸收不變，輸出信號的信噪比明顯降低，因而傳感器很難在背景噪聲信號中識別出真實信號，致使SpO2測定值明顯偏低［7，73，87-88］。新一代脈搏血氧儀通過改進算法對低灌注下所測定的SpO2值進行校正，能在一定程度上提高低灌注時SpO2測定值的準確性［87］。以識別組織血管床中最高SO2的血液為信號基礎的脈搏血氧儀，在低灌注時SpO2測定值不會受干擾［88］。此外，另有研究表明低灌注時貼額式脈搏血氧儀優(yōu)于指脈式脈搏血氧儀［89-90］。貧血和Hb異常會影響SpO2監(jiān)測的準確性嗎？一般情況下，貧血不會影響SpO2的準確性，因為Hb降低，導致HHb和HbO2對紅光和近紅外光的吸收作用均降低，理論上二者的比值不受影響。然而，對于嚴重貧血患者，其因Hb攜氧總量下降導致血液性缺氧，SpO2卻可顯示正常［91-92］。碳氧血紅蛋白（COHb）增多可過高估計SpO2。在波長為660nm處，COHb的光吸收作用與HbO2相似，而在波長940nm時COHb的光吸收作用很弱（圖2［70］）。并且，一氧化碳（CO）對Hb的親和力O2約大240倍，導致Hb的攜氧能力降低，并抑制、減慢HbO2的解離。在COHb增加的情況下（如吸煙、燒烤、汽車尾氣及CO中毒等），HHb的降低導致紅光吸收減少，導致SpO2讀數(shù)假性正?；蚣傩云撸?0，75］。高鐵血紅蛋白（MetHb）增多可過低估計SpO2。在波長660nm時，MetHb對紅光的吸收與HHb相似，在波長940nm時，MetHb對近紅外光的吸收作用較HbO2或HHb更強（圖2［70］），因此在2個波長上都引起大的光吸收脈沖，導致光吸收比率（R值）的分子分母同時增大。隨著血液中MetHb的含量增高，R值趨向于1，SpO2趨向于85%，導SpO2假性降低［70，75］。傳統(tǒng)的脈搏血氧儀只能測量2種波長的光，只能識別HHb和HbO2，而脈搏碳氧血氧監(jiān)測儀（PulseCO-Oximetry）能夠通過發(fā)射多個波長的光束，連續(xù)、無創(chuàng)地測定血液中的COHb和MetHb含量［73，93］。如果患兒的缺氧表現(xiàn)在給予氧療后未能改善，或SaO2和SpO2之間差異明顯，可通過脈搏碳氧血氧監(jiān)測儀確定是否存在COHb和MetHb。遺傳性異常Hb對SpO2的測量值也有影響。鐮狀細胞病的血紅蛋白S（HbS）以及其他罕見的Hb病，如HbBassett、HbRothschild和HbCanebiere等，對氧氣的親和力降低，導致SpO2減低［70，94］。據(jù)報道［70，95］，罕見的異常血紅蛋白HbBonn和HbCheverly對紅光的吸收作用明顯大于正常Hb，可導致經(jīng)脈搏血氧儀測定的SpO2減低。靜脈搏動會影