手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指引2019

第一篇無菌技術(shù)1、概述目的為手術(shù)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理者和衛(wèi)生行政部門提供手術(shù)室無菌技術(shù)的相關(guān)知識和操作規(guī)范，以規(guī)范手術(shù)過程中的無菌技術(shù)操作，保障患者健康權(quán)益。范圍本指南包括外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、鋪置無菌器械臺及傳遞手術(shù)器械的相關(guān)基礎(chǔ)知識、操作流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。本指南既對手術(shù)室護(hù)士的日常工作和具體操作行為具有指導(dǎo)作用，也對手術(shù)室管理者加強(qiáng)科室管理及相關(guān)的教育培訓(xùn)具有重要參考價值。2、名詞術(shù)語手衛(wèi)生手衛(wèi)生(handhygiene)為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。外科手消毒外科手消毒(surgicalhandantisepsis)是外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑常具有持續(xù)抗菌活性。常居菌常居菌(residentskinflora)是指能從大部分人體皮膚分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械地摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。暫居菌暫居菌(transientskinflora)是指寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。皂液皂液(liquidsoap)是指不含消毒劑的清潔劑，或僅含有很低濃度的、僅起防腐作用的抗菌劑。手消毒劑手消毒劑(handantisepticagent)是用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氧已定、碘伏等。速干手消毒劑速干手消毒劑(alcohol-basedhandrub)是含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。免沖洗手消毒劑免沖洗手消毒劑(waterlessantisepticagent)是主要用于外科手消毒，消毒后不需要用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。持久活性持久活性(persistentactivity)是指使用的消毒劑有持續(xù)殺菌能力或累積活性，確保手術(shù)過程中手表面微生物保持在較低水平。有效性有效性(effectiveness)是指手衛(wèi)生產(chǎn)品殺滅微生物的能力，分實(shí)驗(yàn)室消毒效果和臨床應(yīng)用消毒效果。外科手消毒設(shè)施外科手消毒設(shè)施(surgicalhanddisinfectionfacilities)是用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑干手用品、手消毒劑、手刷、計(jì)時裝置、清潔指甲用品等。無菌手術(shù)衣無菌手術(shù)衣(sterilesurgicalgown)是指用于手術(shù)室規(guī)范環(huán)境下的無菌服裝。無菌手術(shù)衣有三對系帶：領(lǐng)口一對系帶；左頁背部與右頁內(nèi)側(cè)腋下各一系帶組成一對；右頁寬大，能包裹術(shù)者背部，其上一系帶與腰部前方的腰帶組成一對。無接觸式戴無菌手套無接觸式戴無茵手套(closedgloving/non-contactgloving)是指手術(shù)人員在穿無菌手術(shù)衣時手不露出袖口獨(dú)自完成或由他人協(xié)助完成戴手套的方法。消毒消毒(disinfection)是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。滅菌滅茵(sterilization)是指清除或殺滅醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。無菌技術(shù)無菌技術(shù)(steriletechnique)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵人人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。無菌區(qū)域無菌區(qū)域(sterilearea)是指經(jīng)過滅菌處理且未被污染的區(qū)域。穿孔指示系統(tǒng)穿孔指示系統(tǒng)(perforationindicationsystem)是指戴雙層手套，當(dāng)手套穿孔時，液體會通過穿孔部位滲透到兩層手套之間，更容易看見穿孔部位。無菌單無菌單(steriledrapes)是指經(jīng)過滅菌處理后，未被污染的手術(shù)單。無菌包無菌包(sterilepackage)是指經(jīng)過滅菌處理后，未被污染的手術(shù)包。無菌器械臺無菌器械臺(sterileinstrumenttable)是指手術(shù)過程中存放無菌物品、手術(shù)器械等物品的操作區(qū)域。無菌持物鉗無菌持物鉗(sterileholdingforceps)是指經(jīng)過滅菌處理后，用于夾取或傳遞無菌物品的鉗子。無菌物品無菌物品(asepticsupply)是指經(jīng)過物理或化學(xué)方法滅菌后，未被污染的物品。化學(xué)指示物化學(xué)指示物(chemicalindicator)是指根據(jù)暴露于某種滅菌工藝所產(chǎn)生的化學(xué)或物理變化，在一個或多個預(yù)定過程變量上顯現(xiàn)變化的檢驗(yàn)裝置。無融式傳遞無觸式傳遞(non-contacttransfer)是指手術(shù)過程中借助中間物質(zhì)，進(jìn)行傳遞、接收手術(shù)銳器，防止職業(yè)暴露。手消毒外科手消毒目的外科手消毒目的是清除或者殺滅手表面暫居菌，減少常居菌，抑制手術(shù)過程中手表面微生物的生長，減少手部皮膚細(xì)菌的釋放，防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員和患者之間的傳播，有效預(yù)防手術(shù)部位感染發(fā)生。外科手消毒設(shè)施洗手池洗手池應(yīng)設(shè)在手術(shù)間附近，2~4個手術(shù)間宜配置1個洗手池。洗手池大小、高低適宜，有防濺設(shè)施，管道不應(yīng)裸露，池壁光滑無死角，應(yīng)每日清潔和消毒。水龍頭水龍頭數(shù)量與手術(shù)間數(shù)量匹配，應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量。水龍頭開關(guān)應(yīng)采用非手觸式。洗手用水洗手用水的水質(zhì)應(yīng)符合GB5749〈生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求，水溫建議控制在32~38C。不宜使用儲箱水。清潔劑術(shù)前外科洗手可用皂液。盛裝皂液的容器應(yīng)為一次性，如需重復(fù)使用應(yīng)每次用完后清潔、消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。干手物品干手物品常用無菌巾，一人一用。消毒劑消毒劑要符合國家管理要求，在有效期內(nèi)使用。用于外科手消毒的消毒劑主要有氯已定醇復(fù)合消毒液、碘伏和2%?4%氯已定消毒液等，使用中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：外科手消毒劑能顯著降低完整皮膚上的微生物，有廣譜抗菌、快速、持久活性、無刺激性等特點(diǎn)，即刻殺菌和持久活性被認(rèn)為是最重要的。需為醫(yī)務(wù)人員提供高效、刺激性低的外科手消毒劑，同時考慮他們對產(chǎn)品的觸覺、氣味和皮膚的耐受性。應(yīng)向廠家咨詢手消毒劑、凝膠或酒精類揉搓劑與醫(yī)院使用的抗菌皂液相互作用的簡明信息。外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每次用完后清潔與消毒。建議使用一次性包裝；重復(fù)使用的出液器應(yīng)每周清潔與消毒。外科手消毒劑開啟后應(yīng)標(biāo)明日期、時間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過30天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過60天。手刷手刷應(yīng)柔軟完好，重復(fù)使用時應(yīng)一用一滅菌。計(jì)時裝置應(yīng)配備計(jì)時裝置，方便醫(yī)務(wù)人員觀察洗手與手消毒時間。洗手流程及說明圖示洗手池上方應(yīng)張貼外科洗手流程圖，方便醫(yī)務(wù)人員規(guī)范手消毒流程。鏡子洗手池正前方應(yīng)配備鏡子，用于刷手前整理著裝。外科手消毒方法外科手消毒原則先洗手，后消毒。不同手術(shù)之間或手術(shù)過程中手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。外科手消毒前的準(zhǔn)備著裝符合手術(shù)室要求，摘除首飾（戒指、手表、手鐲、耳環(huán)、珠狀項(xiàng)鏈等）。指甲長度不應(yīng)超過指尖，不應(yīng)佩戴人工指甲或涂指甲油。檢查外科手消毒用物是否齊全及有效期。將外科手消毒用物呈備用狀態(tài)。洗手方法取適量的皂液清洗雙手、前臂和上臂下1/3,認(rèn)真揉援。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。從手指到肘部，沿一個方向用流動水沖洗手和手臂，不要在水中來回移動手臂。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3手消毒方法常用方法包括：免刷手消毒方法和刷手消毒方法。免刷手消毒方法沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓2~6分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3,用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時，手術(shù)醫(yī)生在戴手套前，應(yīng)用醇類消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉撞時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。免沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。涂抹外科手消毒液取免沖洗手消毒劑于一側(cè)手心，揉搓一側(cè)指尖、手背、手腕，將剩余手消毒液環(huán)轉(zhuǎn)揉搓至前臂、上臂下1/3o取免沖洗手消毒劑于另一側(cè)手心，步驟同上。最后取手消毒劑，按照六部洗手法（見附錄A）揉搓雙手至手腕部，揉搓至干燥。刷手消毒方法（不建議常規(guī)使用）清潔洗手：具體方法參照標(biāo)題2.3.3中的內(nèi)容。刷手：取無菌手刷，取適量洗手液或外科手消毒液，刷洗雙手、前臂、至上臂下1/3,時間約3分鐘（根據(jù)洗手液說明）。刷時稍用力，先刷甲緣、甲溝、指蹊，再由拇指梯側(cè)開始，漸次到指背、尺側(cè)、掌側(cè)，依次刷完雙手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂至肘上。刷手時要注意勿漏刷指間、腕部尺側(cè)和肘窩部。用流動水自指尖至肘部沖洗，不要在水中來回移動手臂。用無菌巾從手至肘上依次擦干，不可再向手部回擦。拿無菌巾的手不要觸碰已擦過皮膚的巾面。同時還要注意無菌巾不要擦拭未經(jīng)刷過的皮膚。同法擦干另一手臂。手消毒劑的取液量、揉援時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。外科手消毒的注意事項(xiàng)在整個過程中雙手應(yīng)保持位于胸前并高于時部，保持手尖朝上，使水由指尖流向肘部，避免倒流。手部皮膚應(yīng)無破損。沖洗雙手時避免濺濕衣褲。戴無菌手套前，避免污染雙手。摘除外科手套后應(yīng)清潔洗手。外科手消毒劑開啟后應(yīng)標(biāo)明日期、時間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過30天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過60天。外科手消毒效果監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等外科相關(guān)科室進(jìn)行外科手消毒效果的監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。監(jiān)測方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參考WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》8.2及8.3部分。4、穿無菌手術(shù)衣穿無菌手術(shù)衣目的穿無菌手術(shù)衣目的是避免和預(yù)防手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員衣物上的細(xì)菌污染手術(shù)切口，同時保障手術(shù)人員安全，預(yù)防職業(yè)暴露。穿無菌手術(shù)衣方法穿無菌手術(shù)衣（圖4-1）拿取無菌手術(shù)衣，選擇較寬敞處站立，面向無菌臺，手提衣領(lǐng)，抖開，使無菌手術(shù)衣的另一端下垂。兩手提住衣領(lǐng)兩角，衣袖向前位將手術(shù)衣展開，舉至與肩同齊水平，使手術(shù)衣的內(nèi)側(cè)面面對自己，順勢將雙手和前臂伸入衣袖內(nèi)，并向前平行伸展。巡回護(hù)士在穿衣者背后抓住衣領(lǐng)內(nèi)面，協(xié)助將袖口后拉，并系好領(lǐng)口的一對系帶及左頁背部與右側(cè)腋下的一對系帶。應(yīng)采用無接觸式戴無菌手套。解開腰間活結(jié)，將右葉腰帶遞給臺上其他手術(shù)人員或交由巡回護(hù)士用無菌持物鉗夾取，旋轉(zhuǎn)后與左手腰帶系于胸前，使手術(shù)衣右葉遮蓋左葉。協(xié)助穿無菌手術(shù)衣洗手護(hù)士持無菌手術(shù)衣，選擇無菌區(qū)域較寬敞的地方協(xié)助醫(yī)生穿衣。雙手持號碼適中的手術(shù)衣衣領(lǐng)，內(nèi)面朝向醫(yī)生打開，護(hù)士的雙手套入手術(shù)衣肩部的外面并舉至與肩同齊水平。醫(yī)生面對護(hù)士跨前一步，將雙手同時伸入袖管至上臂中部，巡回護(hù)士協(xié)助系衣領(lǐng)及腰帶。洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生戴手套并將腰帶協(xié)助打開拽住，醫(yī)生自轉(zhuǎn)后自行系帶。脫無菌手術(shù)衣方法脫無菌手術(shù)衣原則是由巡回護(hù)士協(xié)助解開衣領(lǐng)系帶，先脫手術(shù)衣，再脫手套，確保不污染刷手衣褲。穿無菌手術(shù)衣注意事頃穿無菌手術(shù)衣必須在相應(yīng)手術(shù)間進(jìn)行。無菌手術(shù)衣不可觸及非無菌區(qū)域，如有質(zhì)疑立即更換。有破損的無菌衣或可疑污染時立即更換。巡回護(hù)士向后拉衣領(lǐng)時，不可觸及手術(shù)衣外面。穿無菌手術(shù)衣人員必須戴好手套，方可解開腰間活結(jié)或接取腰帶，未戴手套的手不可拉衣袖或觸及其他部位。無菌手術(shù)衣的無菌區(qū)范圍為肩以下、腰以上及兩側(cè)腋前線之間。5、無接觸式戴無菌手套自戴無菌手套方法（圖5-1:）穿無菌手術(shù)衣時雙手不露出袖口。隔衣袖取手套置于同側(cè)的掌側(cè)面，指端朝向前臂，拇指相對，反折邊與袖口平齊，隔衣袖抓住手套邊緣并將之翻轉(zhuǎn)包裹手及袖口。協(xié)助戴無菌手套方法（圖5-2）協(xié)助者將手套撐開，被戴者手直接插人手套中。摘除手套方法用戴手套的手抓取另一手的手套外面翻轉(zhuǎn)摘除。用已摘除手套的手伸入另一手套的內(nèi)側(cè)面翻轉(zhuǎn)摘除。注意清潔手不被手套外側(cè)面所污染。無接觸式戴無菌手套注意事項(xiàng)向近心端拉衣袖時用力不可過猛，袖口拉到拇指關(guān)節(jié)處即可。雙手始終不能露于衣袖外，所有操作雙手均在衣袖內(nèi)。戴手套時，將反折邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來包裹住袖口，不可將腕部裸露。感染、骨科等手術(shù)時手術(shù)人員應(yīng)戴雙層手套（穿孔指示系統(tǒng)），有條件內(nèi)層為彩色手套。6、鋪置無菌器械臺鋪置無菌器械臺目的使用無菌單建立無菌區(qū)域、建立無菌屏障，防止無菌手術(shù)器械及敷料再污染，最大限度地減少微生物由非無菌區(qū)域轉(zhuǎn)移至無菌區(qū)域；同時可以加強(qiáng)手術(shù)器械管理。正確的手術(shù)器械傳遞方法，可以準(zhǔn)確、迅速地配合手術(shù)醫(yī)生，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)部位感染，預(yù)防職業(yè)暴露。鋪置無菌器械臺方法規(guī)范更衣，戴帽子、口罩。根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)及范圍，選擇適宜的器械車，備齊所需無菌物品。選擇近手術(shù)區(qū)較寬敞區(qū)域鋪置無菌器械臺。將無菌包放置于器械車中央，檢查無菌包名稱、滅菌日期和包外化學(xué)指示物包裝是否完整、干燥，有無破損。打開無菌包及無菌物品方法一：打開無菌包外層包布后，洗手護(hù)士進(jìn)行外科手消毒，由巡回護(hù)士用無菌持物鉗打開內(nèi)層無菌單：順序?yàn)橄却蜷_近側(cè)，檢查包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物合格后再走到對側(cè)打開對側(cè)，無菌器械臺的鋪巾保證4~6層，四周無菌單垂于車緣下30cm以上，并保證無菌單下緣在回風(fēng)口以上。協(xié)助洗手護(hù)士穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。再由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士一對一打開無菌敷料、無菌物品。方法二：打開無菌包外層包布后，洗手護(hù)士用無菌持物鉗打開內(nèi)層無菌單(同6.2.5.1巡回護(hù)士打開方法)，并自行使用無菌持物鉗將無菌物品打至無菌器械臺內(nèi)，再將無菌器械臺置于無人走動的位置后進(jìn)行外科手消毒，巡回護(hù)士協(xié)助洗手護(hù)士穿無菌手術(shù)衣，無接觸式戴無菌手套。將無菌器械臺面按器械物品使用順序、頻率、分類進(jìn)行擺放，方便拿取物品。鋪置無菌器械臺注意事項(xiàng)洗手護(hù)士穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后，方可進(jìn)行器械臺整理。未穿無菌手術(shù)衣及未戴無菌手套者，手不得跨越無菌區(qū)及接觸無菌臺內(nèi)的一切物品。鋪置好的無菌器械臺原則上不應(yīng)進(jìn)行覆蓋。無菌器械臺的臺面為無菌區(qū)，無菌單應(yīng)下垂臺緣下30cm以上，手術(shù)器械，物品不可超出臺緣。保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔、干燥。無菌巾如果浸濕，應(yīng)及時更換或重新加蓋無菌單。移動無菌器械臺時，洗手護(hù)士不能接觸臺緣平面以下區(qū)域。巡回護(hù)士不可觸及下垂的手術(shù)布單。潔凈手術(shù)室建議使用一次性無菌敷料，防止污染潔凈系統(tǒng)。無菌包的規(guī)格、尺寸應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(ws/t367-2012)c.1.4.5的規(guī)定。7、手術(shù)器械傳遞銳利器械傳遞方法手術(shù)刀安裝、拆卸及傳遞方法安裝、拆卸刀片方法：安裝刀片時，用持針器夾持刀片前端背側(cè)，輕輕用力將刀片與刀柄槽相對合；拆卸刀片時，用持針器夾住刀片的尾端背側(cè)，向上輕抬，推出刀柄槽。傳遞手術(shù)刀的方法：采用彎盤進(jìn)行無觸式傳遞方法，水平傳遞給術(shù)者，防止職業(yè)暴露。剪刀傳遞方法洗手護(hù)士右手握住剪刀的中部，利用手腕部運(yùn)動，適力將柄環(huán)部拍打在術(shù)者掌心上。持針器傳遞方法持針器夾針方法：右手拿持針器，用持針器開口處的前1/3夾住縫針的后1/3;縫線卡入持針器的前1/3。傳遞持針器的方法：洗手護(hù)士右手捏住持針器的中部，針尖端向手心，針弧朝背，縫線搭在手背上或握在手心中，利用手腕部適當(dāng)力度將柄環(huán)部拍打在術(shù)者掌心上。純性器械傳遞方法止血鉗傳遞方法單手傳遞法：洗手護(hù)士右手握住止血鉗前1/3處，彎側(cè)向掌心，利用腕部運(yùn)動，將環(huán)柄部拍打在掌心上。雙手傳遞法：同時傳遞兩把器械時，雙手交叉同時傳遞止血鉗，注意傳遞對側(cè)器械的手在上，同側(cè)手在下，不可從術(shù)者肩或背后傳遞，其余同單手法。鐐子傳遞方法洗手護(hù)士右手握住鐐子夾端，并閉合開口，水平式或直立式傳遞，讓術(shù)者握住鐐子中上部。拉鉤傳遞法洗手護(hù)士右手握住拉鉤前端，將柄端水平傳遞。骨刀（鑿）、骨錘傳遞法洗手護(hù)士左手遞骨刀，右手遞骨錘，左手捏刀（鑿）端、右手握錘，水平遞給術(shù)者。縫線傳遞法徒手傳遞法洗手護(hù)士左手拇指與示指捏住縫線的前1/3處并拉出縫線，右手持線的中后1/3處，水平遞給術(shù)者；術(shù)者的手在縫線的中后1/3交界處接線。當(dāng)術(shù)者接線時，雙手稍用力棚緊縫線，以增加術(shù)者的手感。血管鉗帶線傳遞法洗手護(hù)士用止血鉗縱向夾緊結(jié)扎線一端2mm傳遞時手持軸部，彎曲向上，用柄輕擊術(shù)者手掌傳遞。傳遞手術(shù)器械的注意事項(xiàng)傳遞器械前、后應(yīng)檢查器械的完整性，防止缺失部分遺留在手術(shù)部位。傳遞器械應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，用力適度以達(dá)到提醒術(shù)者注意力為限。傳遞器械的方式應(yīng)準(zhǔn)確，以術(shù)者接過后無須調(diào)整方向即可使用為宜。傳遞拉鉤前應(yīng)用鹽水浸濕。安裝、拆卸刀片時應(yīng)注意避開人員，尖端向下，對向無菌器械臺面。傳遞銳利器械時，建議采用無觸式傳遞，預(yù)防職業(yè)暴露。向?qū)?cè)或跨越式傳遞器械，禁止從醫(yī)生肩后或背后傳遞。第二篇手術(shù)體位1、概述目的為圍術(shù)期患者的體位安置供指導(dǎo)性意見，規(guī)范體位護(hù)理操作，最大限度避免手術(shù)體位損傷。適用范圍適用于手術(shù)室、心導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、介入室及其他實(shí)施有創(chuàng)治療的部門。常見體位仰臥位仰臥位主要包括標(biāo)準(zhǔn)仰臥位、頭（頸）后仰臥位、頭高腳低仰臥位、頭低腳高仰臥位、人字分腿仰臥位。側(cè)臥位側(cè)臥位主要包括標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位、腰部手術(shù)側(cè)臥位、45°側(cè)臥位俯臥位俯臥位主要包括標(biāo)準(zhǔn)俯臥位、膝胸臥位。截石位截石位主要包括標(biāo)準(zhǔn)截石位。2、名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位(Standardizedpatientposition)是由手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)和執(zhí)行，根據(jù)生理學(xué)和解剖學(xué)知識選擇正確的體位設(shè)備和用品，充分顯露手術(shù)野，確保患者安全與舒適。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位包括：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，其他手術(shù)體位都在示準(zhǔn)體位基礎(chǔ)上演變而來。體位設(shè)備與用品體位設(shè)備與用品(Positioningequipment)患者體位和(或)最大程度暴露手術(shù)野的用物，包括體位設(shè)備和體位用品。體位設(shè)備手術(shù)床(procedurebed)是種在手術(shù)室或操作室內(nèi)使用的、帶有相關(guān)附屬配件、可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)患者體位，以適應(yīng)各種手術(shù)操作的床。手術(shù)床配件(procedurebedaccessories)包括各種固定設(shè)備、支撐設(shè)備及安全帶等，如托手板、腿架各式固定擋板、肩托頭托與及上下肢約束帶等。2.2.2.1體位用品體位墊(Positioningpad)是用于保護(hù)壓力點(diǎn)的一系列不同尺寸、外形的襯墊，如頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征因動脈受壓，繼而血供進(jìn)行性減少而導(dǎo)致的一種病理態(tài)。臨床表現(xiàn)為腫脹、運(yùn)動受限、血管損傷和嚴(yán)重疼痛、感覺喪失。仰臥位低血壓綜合征仰臥位低血壓綜合征是由于妊娠晚期期孕婦在仰臥時，增大的子宮壓迫下腔靜，脈及腹主動脈，下腔靜脈受壓后導(dǎo)致全身靜脈血回流不暢，回心血量減少，心排血量也就隨之減少，而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗心跳加快及不同程度血壓下降，當(dāng)改變臥姿姿(左側(cè)臥位)時者腹腔大血管受壓減輕，回心血量增加，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合癥狀。甲狀腺手術(shù)體位綜合征甲狀腺手術(shù)體位綜合征在頸部極度后仰的情況下，使椎間孔周圍韌帶變形內(nèi)凸而壓迫頸神經(jīng)根及椎動脈，而引起的一系列臨床癥狀：表現(xiàn)為術(shù)中不適、煩躁不安，甚至呼吸困難，術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。3、手術(shù)體位安置原則總則在減少對患者生理功能影響的前提下，充分顯露手術(shù)野，保護(hù)患者隱私。保持人體正常的生理彎曲及生理軸線，維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲及血管神經(jīng)損傷。保持患者呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定。注意分散壓力，防止局部長時間受壓，保護(hù)患者皮膚完整性。正確約束患者，松緊度適宜(以能容納一指為宜，維持體位穩(wěn)定，防止術(shù)中移位、墜床。建議根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)需求、產(chǎn)品更新的情況，選擇適宜的體位設(shè)備和用品。選擇手術(shù)床時應(yīng)注意手術(shù)床承載的人體重量參數(shù)，床墊宜具有防壓瘡功能。體位用品材料宜耐用、防潮、阻燃、透氣性好，便于清潔、消毒。定期對體位設(shè)備和養(yǎng)清潔和消毒，使其保持在正常功能狀態(tài)。根據(jù)患者和手術(shù)準(zhǔn)備合適白的手術(shù)體位設(shè)備和用品。在轉(zhuǎn)運(yùn)、移動、升降或或安置患者體位時宜借助工具，確保患者和工作人員的安全。3.2.5在轉(zhuǎn)運(yùn)和安置體位過程中，應(yīng)當(dāng)做好保暖，維護(hù)患者的尊嚴(yán)并保護(hù)其隱私。移動或安置體位時，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)當(dāng)相互溝通，確保體位安置正確，各類管路安全，防止墜床。安置體位時，避免患者身體任何部位直接接觸手術(shù)床金屬部分，以免發(fā)生電灼傷；避免將患者裸露的不同部位皮膚之間直接接觸，以免發(fā)生電灼傷。患者全麻后應(yīng)對眼睛實(shí)施保護(hù)措施，避免術(shù)中角膜干燥及損傷。安置體位后或變換體位后，應(yīng)對患者身體姿勢組織灌注情況皮膚完整性和安全帶固定位置以及所有襯墊支撐物的放置情況進(jìn)行重新評估，并觀察原受壓部位的情況。術(shù)中應(yīng)盡量避免手術(shù)設(shè)備、器械和手術(shù)人員對患者造成的外部壓力。壓瘡高風(fēng)險的患者，對非手術(shù)部位，在不影響手術(shù)的情況下，至少應(yīng)當(dāng)每隔2小時調(diào)整受壓部位一次。對于高凝狀態(tài)患者，遵醫(yī)囑使用防血栓設(shè)備（如彈力襪、彈力繃帶或間歇充氣設(shè)備等）。4、仰臥位仰臥位（supineposition）是將患者頭部放于枕上，兩臂置于身體兩側(cè)或自然伸開，兩腿自然伸直的一種體位。根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同擺放各種特殊的仰臥位，包括頭（頸）后仰臥位、頭高腳低仰臥位、頭低腳高仰臥位、人字分腿仰臥位等。特殊仰臥位都是在標(biāo)準(zhǔn)仰臥位的基礎(chǔ)上演變而來。適用手術(shù)頭頸部、顏面部、胸腹部、四肢等手術(shù)。用物準(zhǔn)備頭枕、上下肢約束帶。根據(jù)評估情況另備肩墊、膝枕、足跟墊等。擺放方法頭部置頭枕并處于中立位置，頭枕高度適宜頭和頸椎處于水平中立位置。上肢掌心朝向身體兩側(cè)，肘部微屈用布單固定。遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)略高于近端關(guān)節(jié)，有利于上肢肌肉韌帶放松和靜脈回流。肩關(guān)節(jié)外展不超過90。，以免損傷臂叢神經(jīng)。膝下宜墊膝枕，足下宜墊足跟墊。距離膝關(guān)節(jié)上或下5cm處用約束帶固緊適宜，以能容納一指為宜，防腓總神經(jīng)損傷。注意事項(xiàng)根據(jù)需要在骨突處（枕后，肩胛、舐尾肘部足跟等）墊保護(hù)墊，以防局部組織織受壓。上肢固定不宜過緊，預(yù)防骨筋膜室綜合征。防止頸部過度扭曲，牽拉臂叢神經(jīng)引起損傷。妊娠晚期孕婦在仰臥時需適當(dāng)左側(cè)臥，以預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。特殊仰臥位頭（頸）后仰臥位適用手術(shù)：口腔、頸前入路等手術(shù)。用物準(zhǔn)備：肩墊、頸墊、頭枕擺放方法方法一：利用體位墊擺放肩下置肩墊（平肩峰），按需抬高肩部。頸下置頸墊、使頭后仰，保持頭頸中立位，充分顯露手術(shù)部位。方法二：利用手術(shù)床調(diào)節(jié)頭部置頭枕，先將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位，再按需降低頭板形成頸伸位。注意事項(xiàng)防止頸部過伸，引起甲狀腺手術(shù)體位綜合征。注意保護(hù)眼睛。有頸椎病的患者，應(yīng)在患者能承受的限度之內(nèi)擺放體位。頭高腳低仰臥位適用手術(shù)：上腹部手術(shù)。用物準(zhǔn)備：另加腳擋。擺放方法根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手木床至適宜的傾斜角度，保持手術(shù)部位處于高位。注意事項(xiàng)妥善固定患者，防止墜床。手術(shù)床頭高腳低不宜超過30°,防止下肢深靜脈血栓的形成。頭低腳高仰臥位適用手術(shù)：下腹部手術(shù)。用物準(zhǔn)備：另加肩擋。擺放方法肩部可用肩擋固定，防止軀體下滑。根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手術(shù)床至適宜的傾斜角度。一般頭低腳高（約15~30°）,頭板調(diào)高約15°;左傾或右傾（約15~20°）。注意事項(xiàng)評估患者術(shù)前視力和心臟功能情況。手術(shù)床頭低腳高一般不超過30。，防止引起眼部水腫、眼壓過高及影響呼吸循環(huán)功能。肩擋距離頸側(cè)以能側(cè)向放入一手為宜，避免臂叢神經(jīng)損傷。人字分腿仰臥位適用手術(shù)：單純?nèi)俗址滞妊雠P位：如：開腹Dixon手術(shù)等；頭低腳高人字分腿仰臥位：如：腹腔下結(jié)直腸手術(shù)等；頭高腳低人字分腿仰臥位：如：腹腔鏡下胃、肝臟、脾，胰等器官手術(shù)等。用物準(zhǔn)備：另加肩擋或腳擋。擺放方法麻醉前讓患者移至合適位置，使舐尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開。根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭低腳高或頭高腳低位。注意事項(xiàng)評估雙側(cè)雕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)是否實(shí)施過雕關(guān)節(jié)手術(shù)。防止腿板折疊處夾傷患者。兩腿分開不宜超過60。，以站立一人為宜，避免會陰部組織過度牽拉。5、側(cè)臥位側(cè)臥位（lateralposition）是將患者向一側(cè)自然側(cè)臥，頭部側(cè)向健側(cè)方向，雙下肢自然屈曲，前后分開放置。雙臂自然向前伸，展患者脊柱處于水平線上，保持生理彎曲的一種手術(shù)體位。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同，擺放各種特殊側(cè)臥位。適用手術(shù)頸部、肺、食管、側(cè)胸壁、雕關(guān)節(jié)等部位的手術(shù)。用物準(zhǔn)備頭枕胸墊、固定擋板、下肢支撐墊、托手板及可調(diào)節(jié)托手架、上下肢約束帶。擺放方法取健側(cè)臥，頭下置頭枕，高度平下側(cè)肩高，使頸椎處于水平位置。腋下距肩峰10cm處墊胸墊。術(shù)側(cè)上肢屈曲呈抱球狀置于可調(diào)節(jié)托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)稍低于近端關(guān)節(jié)；下側(cè)上肢外展于托手板上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，共同維持胸廓自然舒展。肩關(guān)節(jié)外展或上舉不超過90°;兩肩連線與手術(shù)臺呈90°。腹側(cè)用固定擋板支持恥骨聯(lián)合，背側(cè)用擋板固定舐尾部或肩胛區(qū)（離手術(shù)野至少15cm,共同維持患者90。側(cè)臥位。雙下肢約45。自然屈曲，前后分開放置，保持兩腿呈跑步時姿態(tài)屈曲位。兩腿間用支撐墊承托上側(cè)下肢。小腿及雙上肢用約束帶固定。注意事項(xiàng)注意對患者心肺功能的保護(hù)。注意保護(hù)骨突部(肩部、健側(cè)胸部、雕部、膝外側(cè)及踝部等)，根據(jù)病情及手術(shù)時間建議使用抗壓軟墊及防壓瘡敷料，預(yù)防手術(shù)壓瘡。標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位安置后，評估患者脊椎是否在一條水平線上，脊椎生理彎曲是否變形，下側(cè)肢體及腋窩處是否懸空。顱腦手術(shù)側(cè)臥位時肩部肌肉牽拉是否過緊。肩帶部位應(yīng)用軟墊保護(hù)，防止壓瘡。防止健側(cè)眼睛、耳廓及男性患者外生殖器受壓。避免固定擋板壓迫腹股溝，導(dǎo)致下肢缺血或深靜脈血栓的形成。下肢固定帶需避開膝外側(cè)，距膝關(guān)節(jié)上方或下方5cm處，防止損傷腓總神經(jīng)。術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床時需密切觀察，防止體位移位，導(dǎo)致重要器官受壓。雕部手術(shù)側(cè)臥位，評估患者胸部及下側(cè)雕部固定的穩(wěn)定性，避免手術(shù)中體位移動，影響術(shù)后兩側(cè)肢體長度對比。體位安置完畢及拆除擋板時妥善固定患者，防止墜床。安置腎臟、輸尿管等腰部手術(shù)側(cè)臥位時，手術(shù)部位對準(zhǔn)手術(shù)床背板與腿板折疊處，腰下置腰墊，調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“人”形，使患者凹陷的腰區(qū)逐漸變平，腰部肌肉拉伸，腎區(qū)顯露充分。雙下肢屈曲約45。錯開放置，下側(cè)在前，上側(cè)在后，兩腿間墊一大軟枕，約束帶固定肢體。縫合切口前及時將腰橋復(fù)位。安置45。側(cè)臥位時，患者仰臥，手術(shù)部位下沿手術(shù)床縱軸平行墊胸墊，使術(shù)側(cè)胸部墊高約45。；鍵側(cè)手臂外展置于托手板上，術(shù)側(cè)手臂用棉墊保護(hù)后屈肘呈功能位固定于麻醉頭架上；患側(cè)下肢用大軟枕支撐，健側(cè)大腿上端用擋板固定。注意患側(cè)上肢必須包好，避免肢體直接接觸麻醉頭架，導(dǎo)致電燒傷；手指外露以觀察血運(yùn)；保持前臂稍微抬高，避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲或上舉，防止損傷梯、尺神經(jīng)。6、俯臥位俯臥位(proneposition)是患者俯臥于床面、面部朝下、背部朝上、保證胸腹部最大范圍不受壓、雙下肢自然屈曲的手術(shù)體位。適用手術(shù)頭頸部、背部、脊柱后路、盆腔后路、四肢背側(cè)等部位的手術(shù)。用物準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)部位、種類以及患者情況準(zhǔn)備不同類型和形狀的體位用具。如：俯臥位支架或弓形體位架或俯臥位體位墊、外科頭托、頭架、托手架、腿架、會陰保護(hù)墊、約束帶、各種貼膜等。擺放方法根據(jù)手術(shù)方式和患者體型，選擇適宜的體位支撐用物，并置于手術(shù)床上相應(yīng)位置。麻醉成功，各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成后，由醫(yī)護(hù)員共同配合，采用軸線翻身法將患者安置于俯臥位支用物上，妥善約束，避免墜床。檢查頭面部，根據(jù)患者臉型調(diào)整頭部支撐物的寬度，將頭部置于頭托上，保持頸椎呈中立位，維持人體正常的生理彎曲；選擇前額、兩頰及下頜作為支撐點(diǎn)，避免壓迫眼部眶上神經(jīng)、眶上動脈、眼球、額骨、鼻及口唇等。將前胸、肋骨兩側(cè)、骼前上棘、恥骨聯(lián)合作為支撐點(diǎn)，胸腹部懸空，避免受壓，避開腋窩。保護(hù)男性患者會陰部以及女性患者乳房部。將雙腿置于腿架或軟枕上，保持功能位，避免雙膝部懸空，給予體位墊保護(hù)，雙下肢略分開，足踝部墊軟枕，踝關(guān)節(jié)自然彎曲，足尖自然下垂，約束帶置于膝關(guān)節(jié)上5cm處。將雙上肢沿關(guān)節(jié)生理旋轉(zhuǎn)方向，自然向前放于頭部兩側(cè)或置于托手架上，高度適中，避免指端下垂，用約束帶固定。肘關(guān)節(jié)處墊防壓瘡體位墊，避免尺神經(jīng)損傷；或根據(jù)手術(shù)需要雙上肢自然緊靠身體兩側(cè)，掌心向內(nèi)，用布巾包裹固定。注意事項(xiàng)軸線翻身時需要至少四名醫(yī)護(hù)人員配合完成，步調(diào)一致。麻醉醫(yī)生位于患者頭部，負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部及氣管導(dǎo)管；一名手術(shù)醫(yī)生位于患者轉(zhuǎn)運(yùn)床一側(cè)，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者；另一名手術(shù)醫(yī)生位于患者手術(shù)床一側(cè)，負(fù)責(zé)接住被翻轉(zhuǎn)患者；巡回護(hù)士位于患者足部，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者雙下肢。眼部保護(hù)時應(yīng)確保雙眼眼瞼閉合避免角膜損傷，受壓部位避開眼眶、眼球。患者頭部擺放合適后，應(yīng)處于中立位，避免頸部過伸或過屈；下頜部支撐應(yīng)避開口唇部，并防止舌外伸后造成舌損傷，頭面部支撐應(yīng)避開兩側(cè)額骨。擺放雙上肢時，應(yīng)遵循遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)的原則；約束腿部時應(yīng)避開胴窩部。妥善固定各類管道，粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片的位置應(yīng)避開俯臥時的受壓部位。擺放體位后，應(yīng)逐一檢查各受壓部位及各重要器官，盡量分散各部位承受的壓力，并妥善固定。術(shù)中應(yīng)定時檢查患者眼睛、面部等受壓部位情況，檢查氣管插管的位置，各管道是否通暢。若術(shù)中喚醒或體位發(fā)生變化時，應(yīng)檢查體位有無改變'支撐物有無移動，并按上述要求重新檢查患者體位保護(hù)及受壓情況。肛門、直腸手術(shù)時，雙腿分別置于左右腿板上，腿下墊體位墊，雙腿分開，中間以可站一人為宜，角度小于90°。枕部入路手術(shù)、后顱凹手術(shù)可選用專用頭架固定頭部，各關(guān)節(jié)固定牢靠.避免松動。7、截石位截石位(lithotomyposition)是患者仰臥，雙腿放置于腿架上，臀部移至床邊，最大限度地暴露會陰部，多用于肛腸手術(shù)和婦科手術(shù)。適用手術(shù)適用于會陰部及腹會陰聯(lián)合手術(shù)。用物準(zhǔn)備體位墊、約束帶，截石位腿架、托手板等。擺放方法患者取仰臥位，在近雕關(guān)節(jié)平面放置截石位腿架。如果手臂需外展，同仰臥位。用約束帶固定下肢。放下手術(shù)床腿板，必要時，臀部下方墊體位墊，以減輕局部壓迫，同時臀部也得到相應(yīng)抬高，便于手術(shù)操作。雙下肢外展＜90。，大腿前屈的角度應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而改變。當(dāng)需要頭低腳高位時，可加用肩托，以防止患者向頭端滑動。注意事項(xiàng)腿架托住小腿及膝部，必要時月國窩處墊體位墊，防止損傷胴窩血管、神經(jīng)及腓腸肌。手術(shù)中防止重力壓迫膝部。手術(shù)結(jié)束復(fù)位時，雙下肢應(yīng)單獨(dú)、慢慢放下，并通知麻醉師，防止因回心血量減少，引起低血壓。8、膝胸臥位膝胸臥位(genucubitalposition)是指患者兩腿稍微分開，胸部、膝部和小腿面貼于床，大腿垂直于床,腹部于床面間自然形成空間的一種種體位。適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療，也常用于婦產(chǎn)科矯正胎位不正或子宮后傾及促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。適用手術(shù)適用手術(shù)適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。用物準(zhǔn)備體位墊。擺放方法患者跪臥，兩小腿平放于手床上，稍分開大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向側(cè),兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)。注意事項(xiàng)因膝胸臥位重心高、穩(wěn)定性差，注意保護(hù)，防止墜床。第三篇電外科安全1、概述目的規(guī)范單極電刀、雙極電凝、超聲刀三和電外科能量設(shè)備的操作規(guī)程一指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士正確評估、使用、維護(hù)電外科設(shè)備，減少操作過程中的安全隱患最大限度地確保術(shù)中患者及