等級醫(yī)院評審細(xì)則

PAGEPAGE17一、行政管理（總分100分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評得分1、管理體制20分1-1實行院長負(fù)責(zé)制6分1-1-1實行院長負(fù)責(zé)制，院長是法人代表。2分1-1-22分1-1-3院長有工作目標(biāo)，醫(yī)院實行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。2分1-2科室實行科主任負(fù)責(zé)制5分1-2-1科室實行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實。5分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1發(fā)揮職代會民主管理作用、醫(yī)院重大問題經(jīng)職代會討論、審議。2分1-3-2重大事項實行公示制度。2分1-4領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝聚力,職工對領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分1-4-1職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)綜合滿意度≥85%。5分2、管理隊伍25分2-1積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程37分2-1-1院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能科室負(fù)責(zé)人具有大專以上學(xué)歷或中級以上職稱。4分2-1-2院長、副院長有蘇州市級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。4分2-1-3院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導(dǎo)不兼任科主任。4分3分2-1-4有醫(yī)院管理人才隊伍建設(shè)培訓(xùn)計劃并落實。院科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分2-1-5有科主任及護(hù)士長管理知識培訓(xùn)計劃并落實。4分2-2職工對管理隊伍評價良好5分2-2-1醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度≥85%。6分3、管理科學(xué)、規(guī)范25分3-1有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應(yīng)措施6分3-1-1有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家誰、職代會審議，并上報主管部門。3分3-1-2有落實規(guī)劃的分年度計劃、措施、方案和總結(jié)，并實行目標(biāo)管理。3分3-2有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵、約束機(jī)制5分3-2-1醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實、醫(yī)師在崗率100%。2分3-2-2建立雙向轉(zhuǎn)診制度。2分3-2-3實施人事、分配制度改革。2分3-3嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)14分3-3-1持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分3-3-2嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分3-3-3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。4分3-3-4嚴(yán)格執(zhí)行蘇衛(wèi)疾控[2007]35號文件關(guān)于《蘇州市關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠決定的十項制度》。2分4、突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效10分4-1醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實、操作性強(qiáng)，指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。4分4-1-2定期組織應(yīng)急演練，并有總體評價、改善措施。2分4-1-3能承擔(dān)緊急醫(yī)療求援任務(wù)，應(yīng)急反應(yīng)迅速；及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4分5、科研管理4分5-1有一定的科研能力和創(chuàng)新能力4分5-1-1有科研規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分5-1-2鼓勵開展與一級醫(yī)院相適宜的技術(shù)引進(jìn)，并積極撰寫論文。6、財務(wù)管理16分6-1組織與人員配備合理6分6-1-1醫(yī)院財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程科學(xué)合理。1分6-1-2建立醫(yī)院財務(wù)會計制度，并能有效實施。1分6-1-3有獨立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計機(jī)構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確、實行會計電算化，并經(jīng)財政部門驗收通過。3分6-1-4財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。主要崗位的會計人員應(yīng)取得初級以上會計職稱。1分6-2財務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范6分6-2-1嚴(yán)格執(zhí)行《會計法》和財政違法行為處罰條例，評審前三年無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分6-2-2嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等）。2分6-2-3會計憑證合法有效，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。2分6-3會計核算方法正確，控制醫(yī)療費用4分6-3-1會計核算符合《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定。1分6-3-2年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用控制在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的范圍內(nèi)。1分6-3-3藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達(dá)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定要求。2分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分150分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評得分1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全6分1-1院長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，建立健全成立醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2分1-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實行責(zé)任追究制。2分1-1-3科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分2、質(zhì)量管理手段36分2-1實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)32分2-1-1院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。4分2-1-2加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度※。18分2-1-3醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)。10分2-2參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動4分2-2-1醫(yī)院各相關(guān)科室參加市、省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控。2分2-2-2院內(nèi)有質(zhì)控組織，能開展活動2分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)90分3-1病區(qū)、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。42分3-1-1住院患者有適宜的診療計劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時、規(guī)范；住院1周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批；圍手術(shù)期管理到位；術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6分3-1-2手術(shù)室：手術(shù)室設(shè)備處于完好狀態(tài)，環(huán)境安靜，流程合理，設(shè)置符合要求；實行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)，各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理。5分3-1-3主要質(zhì)量指標(biāo)※達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。25分3-1-4認(rèn)真做好合理檢查、合理用藥、合理治療工作。6分3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求14分3-2-1門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和預(yù)檢分診制度；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量，三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療；抽查醫(yī)務(wù)人員在崗情況。6分3-2-2急診：落實《蘇州市一級綜合醫(yī)院急診室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，有急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)急診急救管理，有應(yīng)急預(yù)案及搶救流程，定期組織急診急救知識和技能培訓(xùn)；嚴(yán)格執(zhí)行首院首科首診負(fù)責(zé)制，有搶救小組，搶救小組成員必須參加當(dāng)場衛(wèi)生行政部門組織的急診急救理論和實踐培訓(xùn)并考核合格后持證上崗。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用。8分3-3輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求34分3-3-1輸血：有輸血管理組織（小組）；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；及時報告輸血反應(yīng)并協(xié)助調(diào)查處制。4分3-3-2醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，落實《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌薌臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強(qiáng)消毒或滅菌管理。6分3-3-3病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，出院病歷及時回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。6分3-3-4臨床檢驗：按照省《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》及《蘇州市一級醫(yī)院檢驗科考核細(xì)則》的要求設(shè)置檢驗科，并有安全防護(hù)措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；檢驗科13項基本制度執(zhí)行良好，工作運轉(zhuǎn)有序；各項檢驗技術(shù)符合要求，檢驗質(zhì)量有保證。6分3-3-5醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》；報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6分3-3-6藥事：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《藥品不良反應(yīng)報告制度》；做好臨床藥物咨詢、處方審核、處方評價、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及藥品動態(tài)預(yù)警工作；協(xié)助臨床做好細(xì)菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范；門診處方合格率≥95%。6分4、醫(yī)療安全18分4-1采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理18分4-1-1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2分4-1-2職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4分4-1-3對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。3分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。3分4-1-5定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育（2次/年），樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。4分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分三、醫(yī)療技術(shù)（總分100分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評得分1、醫(yī)療技術(shù)水平90分1-1各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與一級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到一級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（一級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一）60分1-1-1內(nèi)（兒）科：能正確處理常見病、多發(fā)病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診，掌握各種傳染病、地方病的防治技術(shù)。12分1-1-2外科：能完成外科止血、縫合、包扎、骨折固定等處理；能開展常見下腹部手術(shù)；有條件的經(jīng)審批同意可開展部分常見上腹部手術(shù)。12分1-1-3婦產(chǎn)科：能完成產(chǎn)前檢查、部分常見病理產(chǎn)科及婦科處理；掌握計劃生育四項技術(shù)。12分1-1-4急診：對社區(qū)內(nèi)急診病例24小時應(yīng)診，能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危重病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。12分1-1-5中醫(yī)科：能辯證施治臨床常見病。能開展針灸或理療等服務(wù)。12分1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要求，能獨立常規(guī)開展與一級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到一級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平30分1-2-1放射科：符合《影像科建設(shè)管理規(guī)范》要求，能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。10分1-2-2檢驗科：符合《檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。10分1-2-3藥劑科：符合《藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范》要求，能獨立并常規(guī)開展項目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。10分2、醫(yī)療技術(shù)管理10分2-1醫(yī)療技術(shù)與其功能任務(wù)相適應(yīng)；落實技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定10分2-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項目相適應(yīng)。6分2-1-2開展的醫(yī)療技術(shù)、項目符合國家或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。4分四、醫(yī)療服務(wù)（總分140分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評得分1、服務(wù)設(shè)施46分1-1服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍12分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供信息內(nèi)容，包括價格信息、患者在本院就診的相關(guān)信息。2分1-1-2候診室有公共場所衛(wèi)生許可證，等候區(qū)空氣質(zhì)量及設(shè)施符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；開展健康教育服務(wù)。2分1-1-3輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一床（或躺椅），并有護(hù)士值守。2分1-1-4診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設(shè)施；注射室能保護(hù)病人隱私。2分1-1-5醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話、自動購物設(shè)施；設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施；廁所設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分1-1-6每個病室，設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設(shè)施及呼叫系統(tǒng)。2分1-2優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)24分1-2-1醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。履行告知義務(wù)，保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4分1-2-2門診推行服務(wù)便民服務(wù)；開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢，并持續(xù)改進(jìn)。2分1-2-3實行劃價、收費一次性服務(wù)，各服務(wù)窗口的等候時間≤10分鐘。2分1-2-4醫(yī)技科室優(yōu)化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施。6分1-2-5各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設(shè)備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時間≤48小時；檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間≤30分鐘。6分1-2-6藥劑等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供詳細(xì)用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分1-2-7各項診療性操作前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項，取得患者配合。2分1-3完善服務(wù)功能，滿足患者需求10分1-3-1對傷、殘等特殊患者提供援助陪侍式服務(wù)。2分1-3-2設(shè)有“患者服務(wù)中心”或其他類似服務(wù)機(jī)構(gòu)，開設(shè)24小時求助熱線電話，能為患者提供護(hù)工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù)，及時為患者排憂解難。4分1-3-3開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度≥2分1-3-4能為患者提供人性化特需服務(wù)。2分2、服務(wù)行為54分2-1糾正行業(yè)不正之風(fēng)，認(rèn)真規(guī)范行業(yè)行為17分2-1-1嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認(rèn)真反饋溝通。12分2-1-2嚴(yán)禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。5分2-2醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)周到6分2-2-1醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。2分2-2-2服務(wù)熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分2-2-3履行“首問負(fù)責(zé)制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。3分2-3-2醫(yī)院設(shè)意見箱，有專人收集、整理、匯總意見，并及時反饋各相關(guān)職能部門、科室（病區(qū)）。2分2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結(jié)果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應(yīng)有記錄和調(diào)查處理意見。5分2-3-4醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會，并有記錄；醫(yī)院每季在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書，并及時改進(jìn)。5分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-1對出院患者一周內(nèi)隨訪率≥80%。5分2-4-2隨訪的批評性、建設(shè)性信息應(yīng)告知科室（病區(qū)）或相關(guān)部門，反饋率達(dá)100%。2分2-4-3對隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給建議者。2分2-5維護(hù)和尊重患者的合法權(quán)益10分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達(dá)90%。4分2-5-2進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分2-5-3按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務(wù)信息，提高服務(wù)透明度。2分3、社會評價40分3-1開展醫(yī)院服務(wù)社會綜合評價40分3-1-1患者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度≥85%?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查社會對醫(yī)院服務(wù)評價問卷調(diào)查30分10分五、護(hù)理工作（總分120分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評分1、護(hù)理管理體系12分1-1實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理體系12分1-1-1二2分1-1-2護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)士調(diào)配、考核、獎懲。6分1-1-3護(hù)理工作實行目標(biāo)管理，責(zé)任明確。有年計劃、季安排、月重點和年度總結(jié)。年計劃落實率≥90%。4分2、護(hù)理隊伍管理32分2-1管理人員學(xué)歷、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求4分2-1-1護(hù)理部主任、護(hù)士長具有大專以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。2分2-1-2護(hù)理部主任經(jīng)省級以上護(hù)理管理和醫(yī)院管理知識的培訓(xùn)，護(hù)士長經(jīng)市級以上護(hù)理管理知識的培訓(xùn)。2分2-2護(hù)士配置合理安全12分2-2-13分2-2-2病區(qū)實際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。6分2-2-3主管護(hù)師占護(hù)士總數(shù)比≥5%。3分2-3嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度6分2-3-1護(hù)士應(yīng)持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士不得單獨值班。6分2-4強(qiáng)化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核10分2-4-1護(hù)師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率均達(dá)100%。3分2-4-2護(hù)理人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。7分3、護(hù)理質(zhì)量管理66分3-1護(hù)理質(zhì)量管理組織健全2分3-1-1成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并有明確的工作制度。1分3-1-2各護(hù)理單元有護(hù)理質(zhì)量管理小組，并有專（兼）職人員負(fù)責(zé)。1分3-2有切實可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施8分3-2-1有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理、整體護(hù)理、危重患者護(hù)理及護(hù)理文件書寫等的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分3-2-2手術(shù)室、供應(yīng)室等有?？铺攸c的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分3-2-3質(zhì)量管理組織每季度對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，提出改進(jìn)措施。并及時對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價和修訂。3分3-2-4質(zhì)量管理小組每月對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，并向本單元全體護(hù)士反饋，有改進(jìn)措施。及時向護(hù)理質(zhì)量管理委員會匯報。3分3-3有健全的護(hù)理規(guī)章制度10分3-3-1有病區(qū)管理、分級護(hù)理、查對、交接班及消毒隔離等護(hù)理工作制度；護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員崗位職責(zé)應(yīng)與醫(yī)院護(hù)理工作實際相符合。護(hù)士知曉并認(rèn)真執(zhí)行。10分3-4護(hù)理整體質(zhì)量46分3-4-1評估與患者實際相符，護(hù)理問題確切，措施落實，效果評價及時，記錄客觀真實，能反映患者動態(tài)變化。10分3-4-2護(hù)士能掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護(hù)理等情況14分3-4-3護(hù)理設(shè)施滿足臨床護(hù)理工作需要和患者的需求。6分3-4-4臨床護(hù)理服務(wù)滿足病人安全、舒適、睡眠、營養(yǎng)、排泄、活動等需要。8分3-4-5能對患者實際進(jìn)行健康教育。3分3-4-6患者對護(hù)理服務(wù)滿意度≥5分4、護(hù)理技術(shù)水平25分4-1護(hù)理技術(shù)水平與醫(yī)療水平相適應(yīng)3分4-1-1護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作規(guī)程應(yīng)與病區(qū)收治的病種、開展的醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)，并切實可行。3分4-2制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行7分4-2-1熟悉各種常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作。3分4-2-2熟練掌握給氧、吸痰、導(dǎo)尿、洗胃等急救技術(shù)。2分4-2-3能熟悉掌握急救藥品及器械的使用。2分六、預(yù)防保健工作（總分140分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評分1、預(yù)防保健管理體系16分1-1實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的管理體系16分1-1-17分1-1-2預(yù)防保健科（部）實行目標(biāo)管理，責(zé)任明確。有年計劃、季安排、月重點和年度總結(jié)，年計劃落實率≥90%。9分2、預(yù)防保健隊伍管理35分2-1人員學(xué)歷、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求15分2-1-1預(yù)防保健部所長（科長）具有大專以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。3分2-1-2預(yù)防保健人員必須取得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格或臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，或有培訓(xùn)合格證書。8分2-1-3至少有2名專職婦女保健及兒童保健人員。4分2-2人員配置合理安全6分2-2-1預(yù)防保健人員按社區(qū)人口大開萬分之二比例配備。6分2-3嚴(yán)格公衛(wèi)人中執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度7分2-3-1公共衛(wèi)生人員持證上崗，且有效注冊。7分2-4強(qiáng)化公衛(wèi)人中技術(shù)培訓(xùn)與考核7分2-4-1執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率均達(dá)100%。7分3、傳染病預(yù)防控制73分3-1傳染病管理15分3-1-1依法加強(qiáng)傳染病報告工作，確保及時、準(zhǔn)確、完整地報告疫情，提高網(wǎng)絡(luò)直報單位直報能力。4分3-1-2加強(qiáng)霍亂、傷寒、痢疾、甲肝等腸道傳染病的防制，合理化設(shè)置和開設(shè)腸道門診。4分3-1-3落實乙肝、流感、狂犬病等急性傳染病的綜合防制措施，規(guī)范肝炎、狂犬病疫苗等供應(yīng)渠道。4分3-1-4加強(qiáng)學(xué)校傳染病的監(jiān)測和防制工作。3分3-2計劃免疫20分3-2-1貫徹落實《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》及相關(guān)配套文件，加強(qiáng)免疫預(yù)防工作和預(yù)防接種門診的規(guī)范化建設(shè)。3分3-2-2落實擴(kuò)大免疫規(guī)劃，確保轄區(qū)所有適齡兒童都能同等免費接種擴(kuò)大的免疫規(guī)劃疫苗；免疫規(guī)劃相關(guān)傳染病的發(fā)病率穩(wěn)中有降，無“脊灰”、白喉病例，各相關(guān)傳染病發(fā)病率符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并做好流行病學(xué)調(diào)查工作。3分3-2-3各種計免疫苗基礎(chǔ)免疫接種率達(dá)到95%；新生兒建卡率和4歲以下兒童建卡率達(dá)到98%以上。8分3-2-4安全接種，加強(qiáng)預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測、報告與處理；做好計劃免疫相關(guān)臺帳，提高報表正確率。3分3-2-5加強(qiáng)流動兒童計劃免疫管理，完善兒童預(yù)防接種資料的信息化管理，做好兒童憑預(yù)防接種證入學(xué)入托工作。3分3-3艾滋病、性病防治9分3-3-1年初制訂全年防治工作計劃。3分3-3-2有專人專職或兼職負(fù)責(zé)艾滋病、性病防治工作。3分3-3-3做好艾滋病、性病的宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)測、干預(yù)及規(guī)范管理。3分3-4結(jié)核病防治工作4分3-4-1做好結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、疫情報告和轉(zhuǎn)診工作，肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人報告率、轉(zhuǎn)診率≥95%，有效轉(zhuǎn)診單占轉(zhuǎn)診單≥95%。4分3-5麻風(fēng)病防治2分3-5-2分3-6慢病防制18分3-6-12分3-6-2做好腫瘤、腦卒中、糖尿病和冠心病等疾病登記工作，登記率達(dá)90%2分3-6-1分3-6-42分3-6-5開展高血壓和糖尿病篩查工作，整群篩查500人2分3-6-2分3-6-72分3-6-8開展腫瘤報病工作2分3-6-2分3-6-101分3-7血寄地防5分3-7-5分4、其他16分4-1公共衛(wèi)生、職業(yè)與放射衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等5分4-1-1按計劃目標(biāo)做好相關(guān)工作。5分4-2婦保工作4分4-2-1積極做好婦保工作，包括孕產(chǎn)系統(tǒng)保健、科學(xué)接生和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。4分4-3開展健康教育，普及衛(wèi)生知識，提高人群自我保健能力和整體健康水平7分4-3-1有健康教育計劃，并有落實措施，有2種以上健康教育形式。按照《蘇州市醫(yī)院健康教育工作規(guī)范（試行）》（市愛衛(wèi)辦[2008]5號4分4-3-22分4-3-31分七、人才隊伍（總分60分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評分1、衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理，滿足工作需要16分1-1醫(yī)、護(hù)、技人員結(jié)構(gòu)合理，衛(wèi)技人員配備要與設(shè)置的診療科目相適應(yīng)16分1-1-145歲以下臨床醫(yī)師中?？萍耙陨蠈W(xué)歷人數(shù)達(dá)100%。8分1-1-2實行評聘分開，聘用人員的專業(yè)與崗位要求相一致，主治以上職稱醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)例≥30%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占70%。8分2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊制度20分2-1專業(yè)人才梯隊堅持老、中、青結(jié)合原則10分2-1-1各科室后備人才隊伍平均年齡≤45歲。5分2-1-2醫(yī)師隊伍中具有大專及其以上學(xué)位人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比≥70%。5分2-2各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學(xué)科帶頭人10分2-2-1各科室均有稱職的科室負(fù)責(zé)人。5分2-2-2科室負(fù)責(zé)人德才兼?zhèn)?，有帶頭吸收、消化新技術(shù)的能力和培養(yǎng)兵備人才的實踐。科室工作人員對本科負(fù)責(zé)人的滿意度≥85%。5分3、重視繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并富有成效。20分3-2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育符合規(guī)定20分3-2-1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋率達(dá)100%。8分3-2-2有新錄用衛(wèi)技人員臨床培訓(xùn)計劃，措施落實并有考核。6分3-2-3近三年中級職稱以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分率100%。6分4、健全人才激勵機(jī)制4分4-1人才激勵機(jī)制健全并落實4分4-1-1有健全的人才脫穎而出的激勵機(jī)制，措施有力，并能落實且富有成效。4分八、醫(yī)院信息（總分45分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評分1、信息化建設(shè)規(guī)劃和信息管理組織4分1-1有信息化建設(shè)發(fā)展規(guī)劃2分1-1-1醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃有信息化長期建設(shè)目標(biāo)，有5年信息化總體發(fā)展規(guī)劃及分步實施計劃，并有年度工作計劃。2分1-1-2近5年年平均投入信息化建設(shè)資金不低于年平均業(yè)務(wù)收入的1%2分1-2有職能科室和專職（或兼職）人員負(fù)責(zé)信息管理工作2分1-2-1有承擔(dān)信息管理職能和技術(shù)支持的科室或部門及專職（或兼職）人員。2分2、信息系統(tǒng)（HIS）20分2-1建有能夠支持醫(yī)院信息系統(tǒng)的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境5分2-1-12分2-1-2分別接入城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療VPN專網(wǎng)，運行情況良好。能夠接入省、國家網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，按時完成各項直報任務(wù)。3分2-2建有基本功能符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的醫(yī)院信息系統(tǒng)15分2-2-1建有覆蓋醫(yī)療、管理全過程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能實時采集、處理、匯聚信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務(wù)及管理流程。12分2-2-2系統(tǒng)有較強(qiáng)的統(tǒng)計分析功能，院長查詢系統(tǒng)，運行情況良好。3分3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全19分3-1機(jī)房安全4分3-1-1機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施完善，電源、不間斷電源、防火、防雷擊、防盜等安全措施完備。4分3-2系統(tǒng)安全6分3-2-1系統(tǒng)能夠安全可靠運行，采取安全防范措施，安裝防病毒軟件。按規(guī)定對相應(yīng)的醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和系統(tǒng)定期等進(jìn)行備份。6分3-3信息安全5分3-3-1建立工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置與修改、數(shù)據(jù)安全性操作等信息安全機(jī)制。5分4、滿足不同層次的工作需要6分4-1建有門（急）診、病區(qū)護(hù)士等工作站6分4-1-1建有門（急）診、病區(qū)護(hù)士等工作站。6分九、醫(yī)療設(shè)備（總分55分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分自評分1、組織及人員配備4分1-1有健全的設(shè)備管理和技術(shù)保障組織4分1-1-1設(shè)立后勤保障部（科），負(fù)責(zé)全院醫(yī)療設(shè)備管理及保障工作，參與醫(yī)療設(shè)備的計劃、購置、驗收、維修與管理。2分1-1-2有分管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療設(shè)備（器械）管理并正常開展工作。2分2、醫(yī)療設(shè)備配置10分2-1醫(yī)療設(shè)備（包括基礎(chǔ)設(shè)備、急救設(shè)備、專科設(shè)備和科教設(shè)備）能滿足醫(yī)、教、研需要18分2-1-1有與醫(yī)院功能相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，基礎(chǔ)設(shè)備配套齊全、完好、滿足醫(yī)院功能需要。4分2-1-2急救設(shè)備和監(jiān)護(hù)設(shè)備符合附件四、五要求。3分2-1-33分3、醫(yī)療設(shè)備管理與維修32分3-1醫(yī)療設(shè)備實行計劃管理、遵守國家招標(biāo)采購制度，配置重點設(shè)備要經(jīng)過論證，大型設(shè)備配置按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行15分3-1-1有健全的醫(yī)療設(shè)備和耗材采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢和更新制度，并得到落實。3分3-1-2按要求落實招標(biāo)采購規(guī)定。2分3-1-3所購設(shè)備都應(yīng)為國家或省主管部門頒發(fā)的注冊合格產(chǎn)品；需要3C認(rèn)證的醫(yī)療設(shè)備有3C證書。2分3-1-4購置10萬元以上儀器設(shè)備有適宜性和可行性論證，并有記錄。6分3-1-5有配置許可規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)“三證”（配置許可證、產(chǎn)品注冊證、上崗資格證）齊全。2分3-2對設(shè)備實施定期分析，實施全程動態(tài)管理5分3-2-1每年對醫(yī)院設(shè)備有定期的運行情況和效益分析報告，大型設(shè)備實施單機(jī)核算。5分3-3設(shè)備性能完好，加強(qiáng)質(zhì)量