第三章呼吸系統(tǒng)疾病用藥

第頁第三章呼吸系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽是一種保護性反射活動，可將呼吸道內(nèi)的黏液和異物排出，排出后咳嗽癥狀多緩解。按其作用機制不同分為兩大類：（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：即選擇性地抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用的藥物，包括右美沙芬、噴托維林和可待因。（2）外周性鎮(zhèn)咳藥：凡能通過抑制咳嗽反射弧中任何一個環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用者，都歸人此類，藥品有苯丙哌林、普諾地嗪、甘草合劑、咳嗽糖漿。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點1.噴托維林噴托維林為人工合成的非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。噴托維林鎮(zhèn)咳作用強度約為可待因的1/3?？诜孜?，在20～30min內(nèi)起效，一次給藥鎮(zhèn)咳作用可維持4～6h。2.苯丙哌林苯丙哌林鎮(zhèn)咳作用兼具中樞性和外周性雙重機制。鎮(zhèn)咳作用較強，為可待因的2～4倍。無麻醉作用，不抑制呼吸，不引起膽道和十二指腸痙攣，不引起便秘，無成癮性。3.可待因選擇性地直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，類似嗎啡?？纱蜻€抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。此外，可待因尚具有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽（尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳）、中度以上疼痛時鎮(zhèn)痛、局麻或全麻時鎮(zhèn)靜，具有成癮性。4.右美沙芬其鎮(zhèn)咳強度與可待因相等或略強，主要用于干咳。無鎮(zhèn)痛作用。其對映體左旋右美沙芬有鎮(zhèn)痛作用，但無鎮(zhèn)咳作用，長期應用未見耐受性和成癮性。（二）典型不良反應1.中樞性鎮(zhèn)咳藥（可待因、福爾可定、噴托維林、右美沙芬）長期應用產(chǎn)生依賴性。2.外周性鎮(zhèn)咳藥（苯丙哌林）苯丙哌林口服后可出現(xiàn)一過性口腔和咽喉部麻木感。（三）禁忌證1.妊娠期婦女。2.昏迷、呼吸困難、有精神病史的患者。（四）藥物相互作用可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征。二、用藥監(jiān)護（重要考點）（一）依據(jù)咳嗽的性質(zhì)、表現(xiàn)和類型選擇用藥（1）以刺激性干咳或陣咳癥狀為主者宜選苯丙哌林或噴托維林。（2）劇咳者宜首選苯丙哌林，次選右美沙芬；咳嗽較弱者選用噴托維林。（3）對白日咳嗽為主者宜選用苯丙哌林；對夜間咳嗽宜選用右美沙芬。（4）對頻繁、劇烈無痰干咳及刺激性咳嗽，可考慮應用可待因。（二）注意伴有痰液者應與祛痰藥聯(lián)合用藥（三）注意鎮(zhèn)咳藥的安全性1.患者使用鎮(zhèn)咳藥后可能出現(xiàn)嗜睡，服藥者不可從事高空作業(yè)、駕駛汽車等有危險性的機械操作。2.可待因或右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征。三、主要藥品噴托維林【適應證】用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰干咳?！咀⒁馐马棥浚?）哺乳期婦女及青光眼、心力衰竭、呼吸功能不全者禁用。（2）與奮乃靜、丁螺環(huán)酮、水合氯醛等藥合用，可使本品中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制作用增強。右美沙芬【適應證】用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時的干咳?！咀⒁馐马棥浚?）2歲以下兒童不宜用。（2）酒精可增強右美沙芬的鎮(zhèn)靜作用，用藥期間不宜飲酒。（3）過敏體質(zhì)者、肝腎功能不全者、哮喘、痰多者慎用。用藥7天，如癥狀未緩解，請停藥就醫(yī)。第二節(jié)祛痰藥祛痰藥主要分為五類：（1）多糖纖維素分解劑：促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，減低痰液的黏稠度。藥品有溴己新、氨溴索。（2）黏痰溶解劑：結(jié)構(gòu)中含巰基的氨基酸，吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結(jié)合，可使黏蛋白分子裂解，從而降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。代表藥有乙酰半胱氨酸。（3）含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類：如糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶等。（4）表面活性劑：可降低痰液的表面張力以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低，以易于咳出。（5）黏痰調(diào)節(jié)劑：能分裂黏蛋白、糖蛋白多肽鏈上等分子間的二硫鍵，使分子變小，降低痰液的黏度，并改變其組分和流變學特性，同時調(diào)節(jié)黏液的分泌。代表藥有羧甲司坦、厄多司坦等。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點（重要考點）1.溴己新具有較強的黏痰溶解作用，口服吸收迅速、完全。2.氨溴索可抑制黏液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中的唾液酸（酸性黏多糖成分之一）含量減少，痰中的黏多糖纖維素裂解，痰液黏度下降、變薄，易于咳出。3.乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸分子中所含的巰基，能使痰液中糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂，并使膿性痰液中的DNA纖維斷裂，從而降低痰液的黏滯性。用于大量黏痰阻塞而引起的呼吸困難，如急性和慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎、肺氣腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰困難，還可用于對乙酰氨基酚中毒的解救、環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎的治療。4.羧甲司坦羧甲司坦主要在細胞水平上影響支氣管腺體分泌，從而使痰液的黏滯性降低，有利于痰液咳出。5.厄多司坦分子中含有封閉的巰基，在肝臟中生物轉(zhuǎn)化成含有游離巰基的活性代謝產(chǎn)物，后者可使支氣管分泌物中糖蛋白二硫鍵斷裂而降低痰液稠度，從而有利于痰液咳出。本品還具有抗氧化作用，并增強抗生素的穿透性，增加黏膜纖毛運動等功能。（二）典型不良反應1.黏痰溶解藥（溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸）偶見支氣管痙攣、遺尿、體位性低血壓、心動過速、心悸、顱內(nèi)高壓、異常心電圖。2.黏痰調(diào)節(jié)劑（羧甲司坦、厄多司坦）偶見上腹部隱痛、腹瀉、胃腸出血、口干、輕度輕微頭痛、頭暈。（三）禁忌證妊娠初期和哺乳期婦女，以及胃炎、胃潰瘍、過敏體質(zhì)及嚴重肝、腎功能不全患者。（四）藥物相互作用避免與可待因、復方桔梗片、右美沙芬等中樞性強效鎮(zhèn)咳藥合用，以防止稀化的痰液可能堵塞氣管。乙酰半胱氨酸能減弱青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類藥的抗菌活性，故不宜與這些抗菌藥物合用。必需使用時，可間隔4h或交替用藥。二、用藥監(jiān)護（考點）（一）注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應用（1）對痰液較多的濕咳應以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應先用或同時應用祛痰劑。（2）鑒于被稀釋后的痰液借助咳嗽反射而排出，在使用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑后暫緩繼用強效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液堵塞氣道。（3）乙酰半胱氨酸能溶解白色黏痰及膿性痰。對于一般祛痰藥無效者，使用乙酰半胱氨酸可能仍然有效。（二）注意與平喘藥的聯(lián)合應用支氣管哮喘的咳嗽，應合并應用平喘藥，可緩解支氣管痙攣，再輔助止咳和祛痰。三、主要藥品溴己新【適應證】用于急、慢性支氣管炎，支氣管擴張等伴有黏痰較多而不易咯出患者?！咀⒁馐马棥课讣笆改c潰瘍或存在潰瘍病史的患者，使用此類藥物宜謹慎。羧甲司坦【適應證】用于支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳出困難?！咀⒁馐马棥肯罎兓顒悠诮?，消化道潰瘍史患者慎用。氨溴索【適應證】用于痰液黏稠不易咳出者。乙酰半胱氨酸【適應證】用于濃稠痰黏液過多的急、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張癥。第三節(jié)平喘藥（重點）支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起，以支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎多見。常用平喘藥有腎上腺素能受體激動劑β2受體激動劑、M膽堿受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、白三烯受體阻斷劑和吸入性糖皮質(zhì)激素。第一亞類β2受體激動劑一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點β2受體激動劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥。常用的短效β2受體激動劑有沙丁胺醇和特布他林，平喘作用維持時間4～6h，是緩解輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥。長效β2受體激動劑有福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅，平喘作用維持時間10～12h。長效β2受體激動劑又分速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）兩類。沙丁胺醇控釋片也是長效β2受體激動劑，一般不主張長期使用。（二）典型不良反應高劑量β2受體激動劑可引起嚴重的低鉀血癥，尤其是危重型哮喘患者。合用茶堿類、糖皮質(zhì)激素和利尿劑，以及低氧狀態(tài)均可使低鉀血癥更為明顯。常見不良反應包括震顫（尤其手震顫）、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。偶見心律失常、外周血管擴張、睡眠及行為紊亂、支氣管異常痙攣、蕁麻疹、血管性水腫。（三）禁忌證妊娠期婦女。（四）藥物相互作用1.危重型哮喘或急性哮喘發(fā)作時，可能出現(xiàn)低血鉀。糖皮質(zhì)激素、利尿劑可加重低血鉀風險，故合并用藥患者在用藥前后及用藥期間需要監(jiān)測血鉀濃度。2.β受體阻斷劑（普萘洛爾）能拮抗本類藥的支氣管擴張作用，故不宜合用。3.與茶堿類藥合用，可降低茶堿的血漿濃度，增強對支氣管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反應也加重。4.非留鉀利尿劑（噻嗪類利尿劑等）能引起心電圖改變和低鉀血癥，β2受體激動劑可使上述癥狀急性惡化，故合用需謹慎。5.沙美特羅與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可增強心血管的興奮性，兩者不宜合用。在停用前者2周后，方可使用本品。二、用藥監(jiān)護（一）對哮喘急性發(fā)作宜選用短效藥短效β2：受體激動劑通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，適用于迅速緩解輕、中度哮喘急性癥狀，也可用于運動性哮喘。（二）推薦平喘藥的有益聯(lián)合治療近年來，2014年重度哮喘國際診療指南推薦吸入性糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑或長效M膽堿受體阻斷劑聯(lián)合使用，兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用。（三）規(guī)范應用吸入給藥（1）β2受體激動劑首選吸入給藥，包括定量氣霧劑吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸人，藥物吸人氣道后直接作用于呼吸道，局部濃度高且起效迅速，只需較小劑量，全身性不良反應較少。（四）注意用藥的安全性本類藥品存在交叉過敏，患者只要對其中一種藥品過敏，即不宜使用本類其他藥品。三、主要藥品沙丁胺醇【適應證】用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥?！咀⒁馐马棥款A防用藥時，宜選取口服給藥；控制發(fā)作時，適宜選取氣霧或粉霧吸入劑。特布他林【適應證】用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和其他伴有支氣管痙攣的肺部疾病。沙美特羅【適應證】用于防治支氣管哮喘，包括夜間哮喘和運動引起的支氣管痙攣；與支氣管擴張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性氣道疾病。第二亞類白三烯受體阻斷劑可通過拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶組織上的受體，緩解支氣管的應激性和慢性炎癥病變，有效防治哮喘的藥品稱為白三烯受體阻斷劑。常用藥有孟魯司特和扎魯司特。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點對哮喘尤其是對阿司匹林敏感的哮喘，孟魯司特能減少發(fā)作次數(shù)和癥狀，減少對糖皮質(zhì)激素的依賴，并且對糖皮質(zhì)激素已耐藥的患者也有效。口服吸收迅速而完全，生物利用度約64%，普通飲食對口服生物利用度和血藥峰濃度無影響，只有極少量通過血一腦屏障，經(jīng)膽汁排泄，清晨和夜間服藥時的藥動學無差異。扎魯司特能減輕氣管收縮，減少哮喘發(fā)作、夜間憋醒次數(shù)，減少β2受體激動劑的使用，并能改善肺功能。本品還能抑制多種刺激（如冷空氣、運動和二氧化硫）引起的支氣管痙攣，降低多種抗原（如花粉、貓毛屑等）引起的速發(fā)型及遲發(fā)型反應，預防運動和過敏原引起的哮喘發(fā)作。（二）典型不良反應常見嗜酸性粒細胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異?；蚰┥疑窠?jīng)異常。（三）禁忌證1.本類藥可由乳汁中分泌，哺乳期婦女不宜使用。2.肝功能不全者禁用扎魯司特。（四）藥物相互作用1.可常規(guī)地與其他平喘藥聯(lián)合使用。2.白三烯受體阻斷劑可抑制肝藥酶CYP1A2活性，競爭性抑制氨茶堿的分解，而使茶堿血漿濃度升高。3.孟魯司特不宜與阿司咪唑、咪達唑侖或三唑侖合用。與克拉霉素聯(lián)合用藥時，應考慮調(diào)整克拉霉素劑量。利福平、苯巴比妥可減少本品的生物利用度。二、用藥監(jiān)護（一）急性哮喘發(fā)作不宜應用白三烯受體阻斷劑（二）提倡聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素（1）在與吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療方案中，應減少合用藥物劑量。（2）患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素，合用白三烯受體阻斷劑后，糖皮質(zhì)激素需漸減劑量。三、主要藥品孟魯司特【適應證】用于15歲及15歲以上哮喘患者的預防和長期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘以及預防運動誘發(fā)的支氣管哮喘，也用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。第三亞類磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑（PDEs）可以抑制磷酸二酯酶活性。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點茶堿也是嘌呤受體阻斷劑，對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用，改善慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。氨茶堿是茶堿和乙二胺的復合物，進人體內(nèi)后釋放出茶堿.氨茶堿很少用于哮喘重度發(fā)作。靜脈注射必須非常緩慢（至少超過20min）；肌內(nèi)注射刺激性較大。多索茶堿是茶堿衍生物，抑制平滑肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使支氣管平滑肌松弛，不阻斷腺苷受體。多索茶堿支氣管平滑肌松弛作用較氨茶堿強10～15倍，并具有茶堿所不具有的鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，與茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道和心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應，但大劑量給藥仍然會引起血壓下降等。（二）典型不良反應常見過度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸急促、震顫和眩暈等。少見出現(xiàn)過敏反應，表現(xiàn)為接觸性皮炎、濕疹或脫皮。（三）禁忌證對茶堿不能耐受的患者、癲癇患者、嚴重心功能不全患者、急性心肌梗死伴有低血壓患者、活動性消化道潰瘍患者、未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作的患者。茶堿類藥可透過胎盤屏障，臍帶血漿濃度幾乎和母體血漿濃度相當，使胎兒血清茶堿濃度升高到危險水平。只有在權(quán)衡對妊娠期婦女的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。（四）藥物相互作用1.與糖皮質(zhì)激素合用，對哮喘具有協(xié)同作用，聯(lián)用適合中、重度哮喘的長期控制，有助于減少激素劑量，尤其適用于預防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。與潑尼松合用，可使茶堿的生物利用度降低。2.茶堿類藥經(jīng)肝藥酶代謝。3.與普萘洛爾等非選擇性β受體阻斷劑合用，藥理作用相互拮抗，茶堿的支氣管擴張作用受到抑制，同時茶堿的清除率降低，血漿藥物濃度升高。4.硫酸鎂可拮抗茶堿所引起的室性心律失常。二、用藥監(jiān)護（一）依據(jù)監(jiān)測血漿藥物濃度來調(diào)整劑量和用藥（二）注意不同給藥途徑的差異（1）肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。（2）靜脈注射需稀釋至氨茶堿濃度低于25mg/ml，或再稀釋后改為靜脈滴注。（三）掌握平喘藥適宜的服用時間哮喘患者呼吸道阻力增加，通氣功能下降，呈晝夜節(jié)律性變化：（1）一般于夜晚或清晨氣道阻力增加，呼吸道開放能力下降，可誘發(fā)哮喘。（2）凌晨O～2時哮喘患者對乙酰膽堿和組胺反應最為敏感的時間。（3）黎明前腎上腺素和環(huán)磷腺苷濃度、腎皮質(zhì)激素低下，是哮喘的好發(fā)時間，故多數(shù)平喘藥以臨睡前服用為佳。三、主要藥品茶堿【適應證】用于緩解支氣管哮喘的發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療，也用于緩解阻塞性肺疾病伴有的支氣管痙攣的癥狀?！咀⒁馐马棥浚?）茶堿類藥可致心律失常。（2）吸煙、慢性乙醇中毒和誘導肝藥酶均可降低茶堿血漿濃度，茶堿劑量需要適當增加。氨茶堿【適應證】用于各種哮喘?！咀⒁馐马棥坎鑹A可使青霉素滅活或失效，不宜合用。第四亞類M膽堿受體阻斷劑M膽堿受體阻斷劑可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生松弛支氣管平滑肌作用。目前用作平喘藥的有異丙托溴銨和噻托溴銨。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點M膽堿受體阻斷劑舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥性。異丙托溴銨為季銨鹽，口服不易吸收，制成氣霧劑，吸入后5min起效。噻托溴銨干粉作為長效M膽堿受體阻斷劑，不適用于緩解急性支氣管痙攣，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和COPD。（二）典型不良反應部分患者用藥后即發(fā)過敏反應（包括皮疹）。長期使用不易產(chǎn)生耐藥性。（三）禁忌證對阿托品或其衍生物過敏的患者禁用。（四）藥物相互作用與β2受體激動劑聯(lián)合吸入，產(chǎn)生協(xié)同作用。二、用藥監(jiān)護（一）提倡聯(lián)合用藥（1）與β2受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用可增強本品對支氣管的擴張作用。（2）長期應用β2受體激動劑可致β受體下調(diào)，長期應用噻托溴銨和溴化異丙托品對β受體無影響（3）某些哮喘患兒應用較大劑量β2受體激動劑不良反應明顯，可換用M膽堿受體阻斷劑，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。（4）與β2受體激動劑有協(xié)同作用。（二）監(jiān)護用藥的安全性（1）防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。（2）注意監(jiān)護抗膽堿藥的不良反應，如口干、便秘、心悸。三、主要藥品異丙托溴銨【適應證】用于慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的支氣管痙攣的維持治療，包括慢性支氣管炎、肺氣腫哮喘等?！咀⒁馐马棥堪橛心虻拦Ｗ璧幕颊?，用藥后尿潴留危險性增高噻托溴銨【適應證】同異丙托溴銨?！咀⒁馐马棥恐兄囟饶I功能不全者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下的患者慎用。第五亞類吸入性糖皮質(zhì)激素目前哮喘的控制主要采用以糖皮質(zhì)激素為主的長期綜合治療。吸入性糖皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米丙酸氟替卡松和布地奈德。一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎功能，減輕氣道炎癥反應，是哮喘長期控制的首選藥。（二）典型不良反應吸入性糖皮質(zhì)激素所需劑量較小，與口服劑型相比，全身不良反應較輕、較少。（三）禁忌證禁用于哮喘急性發(fā)作期。二、用藥監(jiān)護（一）急性哮喘發(fā)作時不宜選用哮喘者在應