透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策培訓(xùn)課件

透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策1主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述2主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述3定義定義：殘余腎功能（residualrenalfunction，RRF）是指腎臟組織受損后健存腎單位的殘留功能，包括清除毒素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌功能。定義定義：殘余腎功能（residualrenalfunc4意義RRF的存在有利于機(jī)體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)；維持機(jī)體水鹽平衡；能產(chǎn)生一定量的促紅細(xì)胞生成素及活性維生素D，促進(jìn)造血和維持鈣、磷平衡，改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防和延緩血管鈣化，避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn)。現(xiàn)有研究資料顯示，RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關(guān)。ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對(duì)延長患者生存時(shí)間并無影響，而RRF可能更為重要。意義RRF的存在有利于機(jī)體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)；維持5主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述6透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析模式炎癥基礎(chǔ)腎臟病進(jìn)展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰當(dāng)應(yīng)用高血壓RRF喪失脂質(zhì)代謝異常腎毒性藥物及造影劑心力衰竭透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析炎癥基礎(chǔ)腎臟病7原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對(duì)RRF有很大影響，由腎小球疾病所致ESRD患者的RRF喪失速度快于腎小管-間質(zhì)疾病的患者。繼發(fā)性腎臟?。ɡ钳徯阅I炎、糖尿病腎病等）所致ESRD，雖已接受腹透治療，仍需密切關(guān)注原發(fā)疾病的治療，否則RRF將很快丟失。1．基礎(chǔ)腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對(duì)RRF有很大影響，由腎小球疾病所致ES8高血壓是RRF快速下降的重要因素。高血壓可加劇殘存腎單位的高灌注、高濾過狀態(tài)；引起腎臟小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，管壁肥厚、管腔狹窄，引發(fā)殘存腎單位的缺血性病變，導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生并進(jìn)一步激活RAAS。透析患者平均動(dòng)脈壓（MAP）升高和尿量的減少具有相關(guān)性：MAP＞105mmHg患者殘余腎尿素清除率顯著低于MAP＜105mmHg患者。2．高血壓高血壓是RRF快速下降的重要因素。2．高血壓9透析患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比較嚴(yán)重的腎小動(dòng)脈硬化。不恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI或ARB會(huì)加重腎臟缺血，導(dǎo)致RRF快速下降3．ACEI和ARB的不恰當(dāng)應(yīng)用透析患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比較嚴(yán)重10充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機(jī)制尚不明確?？赡苁浅溲孕牧λソ邥r(shí)腎臟血流量減少，導(dǎo)致RRF迅速下降。合并心衰的患者，其體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)本身即存在嚴(yán)重異常，故RRF喪失速度明顯增加。4．心力衰竭充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機(jī)制尚不明確?？赡苁浅溲孕?1腹透超濾量過多（如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液）可導(dǎo)致機(jī)體血容量減少，加重腎臟缺血，使尿量迅速減少，肌酐清除量顯著降低。殘余腎KT/V下降速率和殘余腎肌酐清除率下降速率與超濾量呈正相關(guān)。臨床也會(huì)發(fā)現(xiàn)超濾量過多的新PD患者，尿量較透析前明顯減少。HD時(shí)患者體內(nèi)有效血容量和滲透壓會(huì)發(fā)生急劇的變化,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，影響腎臟的血液供應(yīng)，加重腎臟的損傷和RRF的丟失。5．透析模式腹透超濾量過多（如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液）可導(dǎo)致機(jī)體血容量減12腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）是PD患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物（ACEs）的主要來源，ACEs可影響腎小球的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腎小球硬化。HD治療時(shí)，由于血液和透析膜的直接接觸，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的活化，同時(shí)激活外周血單核淋巴細(xì)胞，使細(xì)胞因子釋放增多，造成腎臟的損傷。6．透析材料生物相容性腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）是PD患者體內(nèi)晚13腹膜炎是RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能與全身炎癥和潛在的腎毒性抗生素的使用相關(guān)。腹膜炎時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)物激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子（IL-1、IL-8、TNF等），誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成，導(dǎo)致殘余腎小球的硬化，加劇RRF下降。RRF的丟失是引起新的PD患者炎癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低RRF和炎癥共存可加劇彼此對(duì)患者生存率影響。7．腹膜炎腹膜炎是RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能與全身炎癥和潛在的14慢性進(jìn)行性腎損傷時(shí)，常伴隨脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎小管間質(zhì)損傷中起著重要作用。因此，高脂血癥是RRF下降的一個(gè)重要影響因素。脂蛋白能促進(jìn)系膜細(xì)胞的體外增生，促進(jìn)其產(chǎn)生PAF及TNF，加重腎小球和腎小管-間質(zhì)損傷。8．脂質(zhì)代謝異常慢性進(jìn)行性腎損傷時(shí)，常伴隨脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎15高蛋白飲食會(huì)加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留，進(jìn)而加重腎小球高濾過、高灌注及高血流的“三高”狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化，影響患者RRF。蛋白在腎臟排泄及重吸收過程中可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，致殘余腎組織進(jìn)一步損傷。9．高蛋白飲食高蛋白飲食會(huì)加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留，進(jìn)而加重腎小球高濾過、16透析患者長期大量使用腎毒性藥物，如非甾體類消炎藥、腎毒性抗生素及某些中藥等，可能加重腎組織損傷，促進(jìn)RRF惡化。造影劑的使用有可能導(dǎo)致急性腎損傷，使RRF進(jìn)一步下降。10．腎毒性藥物及造影劑透析患者長期大量使用腎毒性藥物，如非甾體類消炎藥、腎毒性抗生17氨基糖甙類抗生素是否對(duì)腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭議。有研究顯示，PD患者氨基糖甙類抗生素的使用與RRF的下降無相關(guān)性。氨基糖甙類抗生素是否對(duì)腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭18主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述19積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害，延緩RRF的進(jìn)一步惡化。雖然ESRD患者已接受透析治療，但腎臟病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，如果放棄原發(fā)病的治療，RRF將很快喪失?？刂评钳徎顒?dòng)、穩(wěn)定血糖、控制血壓等有益于避免RRF快速丟失。1．原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害，延緩RRF的進(jìn)一步惡化。1．20積極糾正可逆因素，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，對(duì)于透析患者RRF的保護(hù)非常重要?？赡嫘砸蛩兀孩偻肝鱿嚓P(guān)性腹膜炎；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③高血壓未經(jīng)控制或降壓治療不理想；④容量超負(fù)荷或容量不足；⑤尿路梗阻；⑥各種急慢性感染；⑦心功能不全等。2．及時(shí)糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素積極糾正可逆因素，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，對(duì)于透析21ACEI或ARB類藥物在降壓的同時(shí)，能抑制炎癥反應(yīng)，抑制腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化，起到保護(hù)腎臟，延緩RRF下降的作用。雷米普利治療組CAPD患者殘余GFR的下降速度和發(fā)生無尿的患者數(shù)均低于對(duì)照組。纈沙坦治療組的CAPD患者具有和對(duì)照組患者相似的血壓水平，但纈沙坦卻能減緩RRF的下降速度。3．控制血壓、保護(hù)殘腎功能藥物的應(yīng)用ACEI或ARB類藥物在降壓的同時(shí)，能抑制炎癥反應(yīng)，抑制腎小22利尿劑的使用對(duì)透析患者也有一定益處。有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減輕患者的體質(zhì)量，降低血鉀水平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而持續(xù)給予利尿劑較間斷給予利尿劑能更有效的保護(hù)患者的RRF。透析患者血壓控制達(dá)標(biāo)非常重要，而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往需要多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑的使用對(duì)透析患者也有一定益處。有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減23限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負(fù)荷最簡單、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)RRF的保護(hù)也明顯有益。當(dāng)患者容量超負(fù)荷時(shí)，往往采用高濃度PD液超濾脫水，雖然可以快速減輕容量負(fù)荷，但不可過度使用。過量超濾導(dǎo)致有效血容量不足，對(duì)RRF是有害的。HD超濾脫水則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，RRF快速丟失。加強(qiáng)對(duì)患者的教育，低鹽飲食，合理控制飲水量。4．容量負(fù)荷的控制限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負(fù)荷最簡單、有效的措施，良好24日常飲食注意水鹽攝入平衡，鹽的攝入量控制在6g/d以內(nèi)，嚴(yán)格限制水的攝入量。日常飲食注意水鹽攝入平衡，鹽的攝入量控制在6g/d以內(nèi)，嚴(yán)格25K/DOQI指南推薦：PD患者蛋白質(zhì)攝入量1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d），能量攝入30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。質(zhì)疑：1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入會(huì)導(dǎo)致血磷升高、酸中毒等，從而影響透析充分性。有調(diào)查顯示PD病人蛋白質(zhì)攝入量0.65g/（kg·d）加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量，能保持氮平衡。5．保證蛋白質(zhì)、能量攝入K/DOQI指南推薦：PD患者蛋白質(zhì)攝入量1.2g/（k26透析患者在選擇藥物時(shí)同樣需要考慮腎毒性因素的影響，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。盡可能不做造影劑檢查，在必須的情況下要考慮對(duì)腎臟影響小的造影劑，如等滲非離子型造影劑，并加強(qiáng)水化等保護(hù)措施，避免損傷RRF。6．避免使用腎毒性藥物和造影劑透析患者在選擇藥物時(shí)同樣需要考慮腎毒性因素的影響，避免使用對(duì)27低糖透析有助于保護(hù)RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關(guān)。用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液，可顯著增加尿量，有利于保護(hù)RRF。腹膜透析治療中不應(yīng)該要求過高的超濾量，應(yīng)綜合選擇合適的、能夠長期堅(jiān)持應(yīng)用的透析劑量，延緩RRF丟失的時(shí)間。7．選擇合適的透析液和透析劑量低糖透析有助于保護(hù)RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降28一項(xiàng)為期兩年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氫鹽緩沖液、超純透析液的HD患者，其生存率和RRF下降速度與CAPD患者相當(dāng)。短時(shí)每日透析和夜間透析由于透析頻率的增加和透析時(shí)間的延長，可以減少每次透析的超濾量，降低透析中低血壓的發(fā)生率，因此能起到保護(hù)透析患者RRF的作用。有研究顯示，對(duì)于尿量較多的HD患者，2次／周和3次／周的透析可以達(dá)到相似的透析目標(biāo)值，但2次／周的透析能更好的保護(hù)HD患者的RRF一項(xiàng)為期兩年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚29目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作為滲透劑，而葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物（晚期糖基化終末產(chǎn)物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽為滲透劑的透析液已在臨床應(yīng)用，含氨基酸PD液的生物相容性更好，對(duì)腹膜間皮細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的影響更小。8．使用生物相容性更好的PD液目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作為滲透劑，而葡萄糖的某些代30理想的PD液應(yīng)該用碳酸氫鹽作為緩沖液，如Physioneal（碳酸氫鹽和乳酸鹽混合作為緩沖劑的雙室袋系統(tǒng)），具有生理性pH值、生理性的碳酸氫鹽濃度、較低的葡萄糖降解產(chǎn)物和乳酸水平等特點(diǎn)。和乳酸鹽PD液相比，Phsioneal具有改善腹腔巨噬細(xì)胞功能、保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞、維持腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。理想的PD液應(yīng)該用碳酸氫鹽作為緩沖液，如Physioneal31制定合理的透析方案既是成功透析的關(guān)鍵，也是維持RRF的重要手段。根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)及RRF的狀況選擇PD類型及透析液濃度、時(shí)間和透析劑量，否則，會(huì)因不恰當(dāng)?shù)耐肝龇绞綄?dǎo)致透析超濾量不足。高通量、短時(shí)每日、夜間血液透析對(duì)延緩RRF下降有積極意義。9．制定合理的透析方案制定合理的透析方案既是成功透析的關(guān)鍵，也是維持RRF的重要手32α-酮酸應(yīng)用于患者，不僅可以改善其營養(yǎng)狀況，糾正鈣磷代謝的紊亂，還能充分利用體內(nèi)的含氮代謝產(chǎn)物，提高透析充分性。研究發(fā)現(xiàn)，PD患者應(yīng)用低蛋白飲食聯(lián)合α-酮酸治療，對(duì)RRF有明顯的保護(hù)作用。10．α-酮酸的使用α-酮酸應(yīng)用于患者，不僅可以改善其營養(yǎng)狀況，糾正鈣磷代謝的紊33α-酮酸保護(hù)RRF的機(jī)制：由于轉(zhuǎn)氨基作用消耗了體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物，并合成相應(yīng)支鏈氨基酸（BCAA）；α-酮酸復(fù)合物還可促進(jìn)蛋白合成、抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效；α-酮酸參與調(diào)整腎小管對(duì)纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等BCAA的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。α-酮酸保護(hù)RRF的機(jī)制：34主要內(nèi)容概述腹膜透析殘余腎功能喪失原因腹膜透析殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述35RRF可有效清除中分子物質(zhì)及其他尿毒癥毒素，具有重要的代謝內(nèi)分泌功能，RRF的存在能改善患者生活質(zhì)量，減少死亡率。不能輕易將RRF與腹膜透析功能等同，不能簡單地將RRF的丟失用增加腹膜透析劑量來代替。導(dǎo)致RRF下降的主要原因：原發(fā)腎臟疾病的進(jìn)展、心血管因素、ACEI和ARB的不恰當(dāng)應(yīng)用、透析相關(guān)因素、炎癥、脂質(zhì)代謝異常、高蛋白飲食、腎毒性藥物及造影劑等。RRF可有效清除中分子物質(zhì)及其他尿毒癥毒素，具有重要的代謝內(nèi)36提高對(duì)透析患者RRF下降因素的重視，加強(qiáng)針對(duì)性保護(hù)措施，可延緩?fù)肝霾∪诉M(jìn)入無尿期的時(shí)間。提高對(duì)透析患者RRF下降因素的重視，加強(qiáng)針對(duì)性保護(hù)措施，可延37ThankyouThankyou38透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策39主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述40主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述41定義定義：殘余腎功能（residualrenalfunction，RRF）是指腎臟組織受損后健存腎單位的殘留功能，包括清除毒素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌功能。定義定義：殘余腎功能（residualrenalfunc42意義RRF的存在有利于機(jī)體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)；維持機(jī)體水鹽平衡；能產(chǎn)生一定量的促紅細(xì)胞生成素及活性維生素D，促進(jìn)造血和維持鈣、磷平衡，改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防和延緩血管鈣化，避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn)?，F(xiàn)有研究資料顯示，RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關(guān)。ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對(duì)延長患者生存時(shí)間并無影響，而RRF可能更為重要。意義RRF的存在有利于機(jī)體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)；維持43主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述44透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析模式炎癥基礎(chǔ)腎臟病進(jìn)展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰當(dāng)應(yīng)用高血壓RRF喪失脂質(zhì)代謝異常腎毒性藥物及造影劑心力衰竭透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析炎癥基礎(chǔ)腎臟病45原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對(duì)RRF有很大影響，由腎小球疾病所致ESRD患者的RRF喪失速度快于腎小管-間質(zhì)疾病的患者。繼發(fā)性腎臟?。ɡ钳徯阅I炎、糖尿病腎病等）所致ESRD，雖已接受腹透治療，仍需密切關(guān)注原發(fā)疾病的治療，否則RRF將很快丟失。1．基礎(chǔ)腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對(duì)RRF有很大影響，由腎小球疾病所致ES46高血壓是RRF快速下降的重要因素。高血壓可加劇殘存腎單位的高灌注、高濾過狀態(tài)；引起腎臟小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，管壁肥厚、管腔狹窄，引發(fā)殘存腎單位的缺血性病變，導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生并進(jìn)一步激活RAAS。透析患者平均動(dòng)脈壓（MAP）升高和尿量的減少具有相關(guān)性：MAP＞105mmHg患者殘余腎尿素清除率顯著低于MAP＜105mmHg患者。2．高血壓高血壓是RRF快速下降的重要因素。2．高血壓47透析患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比較嚴(yán)重的腎小動(dòng)脈硬化。不恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI或ARB會(huì)加重腎臟缺血，導(dǎo)致RRF快速下降3．ACEI和ARB的不恰當(dāng)應(yīng)用透析患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比較嚴(yán)重48充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機(jī)制尚不明確?？赡苁浅溲孕牧λソ邥r(shí)腎臟血流量減少，導(dǎo)致RRF迅速下降。合并心衰的患者，其體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)本身即存在嚴(yán)重異常，故RRF喪失速度明顯增加。4．心力衰竭充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機(jī)制尚不明確?？赡苁浅溲孕?9腹透超濾量過多（如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液）可導(dǎo)致機(jī)體血容量減少，加重腎臟缺血，使尿量迅速減少，肌酐清除量顯著降低。殘余腎KT/V下降速率和殘余腎肌酐清除率下降速率與超濾量呈正相關(guān)。臨床也會(huì)發(fā)現(xiàn)超濾量過多的新PD患者，尿量較透析前明顯減少。HD時(shí)患者體內(nèi)有效血容量和滲透壓會(huì)發(fā)生急劇的變化,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，影響腎臟的血液供應(yīng)，加重腎臟的損傷和RRF的丟失。5．透析模式腹透超濾量過多（如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液）可導(dǎo)致機(jī)體血容量減50腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）是PD患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物（ACEs）的主要來源，ACEs可影響腎小球的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腎小球硬化。HD治療時(shí)，由于血液和透析膜的直接接觸，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的活化，同時(shí)激活外周血單核淋巴細(xì)胞，使細(xì)胞因子釋放增多，造成腎臟的損傷。6．透析材料生物相容性腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）是PD患者體內(nèi)晚51腹膜炎是RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能與全身炎癥和潛在的腎毒性抗生素的使用相關(guān)。腹膜炎時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)物激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子（IL-1、IL-8、TNF等），誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成，導(dǎo)致殘余腎小球的硬化，加劇RRF下降。RRF的丟失是引起新的PD患者炎癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低RRF和炎癥共存可加劇彼此對(duì)患者生存率影響。7．腹膜炎腹膜炎是RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能與全身炎癥和潛在的52慢性進(jìn)行性腎損傷時(shí)，常伴隨脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎小管間質(zhì)損傷中起著重要作用。因此，高脂血癥是RRF下降的一個(gè)重要影響因素。脂蛋白能促進(jìn)系膜細(xì)胞的體外增生，促進(jìn)其產(chǎn)生PAF及TNF，加重腎小球和腎小管-間質(zhì)損傷。8．脂質(zhì)代謝異常慢性進(jìn)行性腎損傷時(shí)，常伴隨脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎53高蛋白飲食會(huì)加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留，進(jìn)而加重腎小球高濾過、高灌注及高血流的“三高”狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化，影響患者RRF。蛋白在腎臟排泄及重吸收過程中可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，致殘余腎組織進(jìn)一步損傷。9．高蛋白飲食高蛋白飲食會(huì)加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留，進(jìn)而加重腎小球高濾過、54透析患者長期大量使用腎毒性藥物，如非甾體類消炎藥、腎毒性抗生素及某些中藥等，可能加重腎組織損傷，促進(jìn)RRF惡化。造影劑的使用有可能導(dǎo)致急性腎損傷，使RRF進(jìn)一步下降。10．腎毒性藥物及造影劑透析患者長期大量使用腎毒性藥物，如非甾體類消炎藥、腎毒性抗生55氨基糖甙類抗生素是否對(duì)腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭議。有研究顯示，PD患者氨基糖甙類抗生素的使用與RRF的下降無相關(guān)性。氨基糖甙類抗生素是否對(duì)腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭56主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語主要內(nèi)容概述57積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害，延緩RRF的進(jìn)一步惡化。雖然ESRD患者已接受透析治療，但腎臟病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，如果放棄原發(fā)病的治療，RRF將很快喪失。控制狼瘡活動(dòng)、穩(wěn)定血糖、控制血壓等有益于避免RRF快速丟失。1．原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害，延緩RRF的進(jìn)一步惡化。1．58積極糾正可逆因素，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，對(duì)于透析患者RRF的保護(hù)非常重要?？赡嫘砸蛩兀孩偻肝鱿嚓P(guān)性腹膜炎；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③高血壓未經(jīng)控制或降壓治療不理想；④容量超負(fù)荷或容量不足；⑤尿路梗阻；⑥各種急慢性感染；⑦心功能不全等。2．及時(shí)糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素積極糾正可逆因素，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，對(duì)于透析59ACEI或ARB類藥物在降壓的同時(shí)，能抑制炎癥反應(yīng)，抑制腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化，起到保護(hù)腎臟，延緩RRF下降的作用。雷米普利治療組CAPD患者殘余GFR的下降速度和發(fā)生無尿的患者數(shù)均低于對(duì)照組。纈沙坦治療組的CAPD患者具有和對(duì)照組患者相似的血壓水平，但纈沙坦卻能減緩RRF的下降速度。3．控制血壓、保護(hù)殘腎功能藥物的應(yīng)用ACEI或ARB類藥物在降壓的同時(shí)，能抑制炎癥反應(yīng)，抑制腎小60利尿劑的使用對(duì)透析患者也有一定益處。有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減輕患者的體質(zhì)量，降低血鉀水平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而持續(xù)給予利尿劑較間斷給予利尿劑能更有效的保護(hù)患者的RRF。透析患者血壓控制達(dá)標(biāo)非常重要，而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往需要多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑的使用對(duì)透析患者也有一定益處。有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減61限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負(fù)荷最簡單、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)RRF的保護(hù)也明顯有益。當(dāng)患者容量超負(fù)荷時(shí)，往往采用高濃度PD液超濾脫水，雖然可以快速減輕容量負(fù)荷，但不可過度使用。過量超濾導(dǎo)致有效血容量不足，對(duì)RRF是有害的。HD超濾脫水則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，RRF快速丟失。加強(qiáng)對(duì)患者的教育，低鹽飲食，合理控制飲水量。4．容量負(fù)荷的控制限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負(fù)荷最簡單、有效的措施，良好62日常飲食注意水鹽攝入平衡，鹽的攝入量控制在6g/d以內(nèi)，嚴(yán)格限制水的攝入量。日常飲食注意水鹽攝入平衡，鹽的攝入量控制在6g/d以內(nèi)，嚴(yán)格63K/DOQI指南推薦：PD患者蛋白質(zhì)攝入量1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d），能量攝入30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。質(zhì)疑：1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入會(huì)導(dǎo)致血磷升高、酸中毒等，從而影響透析充分性。有調(diào)查顯示PD病人蛋白質(zhì)攝入量0.65g/（kg·d）加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量，能保持氮平衡。5．保證蛋白質(zhì)、能量攝入K/DOQI指南推薦：PD患者蛋白質(zhì)攝入量1.2g/（k64透析患者在選擇藥物時(shí)同樣需要考慮腎毒性因素的影響，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。盡可能不做造影劑檢查，在必須的情況下要考慮對(duì)腎臟影響小的造影劑，如等滲非離子型造影劑，并加強(qiáng)水化等保護(hù)措施，避免損傷RRF。6．避免使用腎毒性藥物和造影劑透析患者在選擇藥物時(shí)同樣需要考慮腎毒性因素的影響，避免使用對(duì)65低糖透析有助于保護(hù)RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關(guān)。用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液，可顯著增加尿量，有利于保護(hù)RRF。腹膜透析治療中不應(yīng)該要求過高的超濾量，應(yīng)綜合選擇合適的、能夠長期堅(jiān)持應(yīng)用的透析劑量，延緩RRF丟失的時(shí)間。7．選擇合適的透析液和透析劑量低糖透析有助于保護(hù)RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降66一項(xiàng)為期兩年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氫鹽緩沖液、超純透析液的HD患者，其生存率和RRF下降速度與CAPD患者相當(dāng)。短時(shí)每日透析和夜間透析由于透析頻率的增加和透析時(shí)間的延長，可以減少每次透析的超濾量，降低透析中低血壓的發(fā)生率，因此能起到保護(hù)透析患者RRF的作用。有研究顯示，對(duì)于尿量較多的HD患者，2次／周和3次／周的透析可以達(dá)到相似的透析目標(biāo)值，但2次／周的透析能更好的保護(hù)HD患者的RRF一項(xiàng)為期兩年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚67目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作為滲透劑，而葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物（晚期糖基化終末產(chǎn)物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽為滲