精神病學(xué)-第15-16章-攝食與排泄障礙、睡課件

第十五章攝食與排泄障礙第十五章攝食與排泄障礙1目錄第一節(jié)

神經(jīng)性厭食第二節(jié)

神經(jīng)性貪食第三節(jié)

暴食障礙第四節(jié)

異食癖第五節(jié)

排泄障礙目錄第一節(jié)神經(jīng)性厭食第二節(jié)神經(jīng)性貪食2重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)；遺尿癥和遺糞癥的診斷要點(diǎn)。攝食與排泄障礙的治療原則、熟悉常見心理治療及藥物選擇。攝食與排泄障礙的流行病學(xué)特征、病因及發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的3精神病學(xué)（第8版）定義攝食障礙（feeding

and

eating

disorders）與排泄障礙（elimination

disorders）是指由心理、社會(huì)因素為主要發(fā)病原因，以進(jìn)食和排泄障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。攝食障礙主要包括：神經(jīng)性厭食癥（anorexia

nervosa）神經(jīng)性貪食癥（bulimia

nervosa）暴食障礙（binge-eating

disorder）異食癖（pica）排泄障礙主要是指兒童期常見的遺尿癥（enuresis）以及不常見的遺糞癥（encopresis）。精神病學(xué)（第8版）4神經(jīng)性厭食第一節(jié)神經(jīng)性厭食第一節(jié)5精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexia

nervosa）是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。神經(jīng)性厭食核心的心理特征是特有的關(guān)于體型和體重的超價(jià)觀念。精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexianervos6一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（6～10）：1。發(fā)病年齡多在13～20歲之間，30歲以后起病少見。精神病學(xué)（第8版）一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（7精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）生物學(xué)因素遺傳因素 大量遺傳學(xué)研究表明：單卵雙生子的同病率明顯高于雙卵雙生子。神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)遞質(zhì)主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）。神經(jīng)內(nèi)分泌 神經(jīng)生物學(xué)研究表明神經(jīng)性厭食存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常。（二）心理因素主要的心理特點(diǎn)：害怕發(fā)胖、對體像歪曲的認(rèn)識(shí)與期望以及由此產(chǎn)生的對身體的羞恥感。（三）社會(huì)文化因素在現(xiàn)代社會(huì)文化觀念中，以“瘦”為美。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）生物學(xué)因素8精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）故意限制能量攝入常為本病的首發(fā)癥狀。臨床癥狀的核心：對“肥胖”的強(qiáng)烈恐懼和對體形體重過度關(guān)注。患者體重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)（BMI）<17.5，BMI=體重（kg）/身高（m）2。（二）擔(dān)心體重增加或變胖（三）體像障礙患者存在對自身體像的歪曲認(rèn)識(shí)，即使骨瘦如柴，但仍認(rèn)為自己過胖。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌改變女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）故意限制能量攝入9精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂嘔吐和濫用瀉藥可能導(dǎo)致各種電解質(zhì)紊亂，最嚴(yán)重的是低血鉀。隨著疾病的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)越來越嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴(yán)重者可發(fā)展為惡液質(zhì)，甚至死亡。（六）精神癥狀患者常有抑郁、焦慮情緒和強(qiáng)迫癥狀，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮。部分患者有自殺傾向。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂10精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)體重指數(shù)（BMI）小于或等于17.5，或體重保持在至少低于正常體重的15%以上的水平。有意造成體重下降，包括拒食和下列一種或多種手段：自我引吐；導(dǎo)瀉；運(yùn)動(dòng)過度；服用食欲抑制劑和（或）利尿劑。有特異的精神病理形式的體像扭曲，表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價(jià)觀念，患者強(qiáng)加給她/他自己一個(gè)較低的體重限度。包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌障礙：在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（至少持續(xù)3個(gè)月）；在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽痿?？捎虚g歇發(fā)作的暴飲暴食。病程3個(gè)月以上。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)11精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷軀體疾病軀體疾病可以表現(xiàn)厭食和體重下降，但很少表現(xiàn)怕胖的超價(jià)觀念、故意限制飲食及體像障礙。抑郁癥抑郁癥可表現(xiàn)食欲減退、進(jìn)食減少，神經(jīng)性厭食可表現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等情感癥狀，但抑郁癥患者沒有對體重增加的過分恐懼，同時(shí)具有情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等特點(diǎn)。精神分裂癥精神分裂癥可表現(xiàn)進(jìn)食減少，但同時(shí)還具有明顯的思維、情感和行為異常，社會(huì)功能損害明顯，自知力常常不完整，可供鑒別。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷12精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）治療原則神經(jīng)性厭食首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療和藥物治療。一般分兩個(gè)階段：第一階段的目標(biāo)是恢復(fù)體重，挽救生命；第二階段的目標(biāo)是改善心理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）軀體治療制訂合理的飲食計(jì)劃，通過增加飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常體重和身體健康。精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）治療原則13精神病學(xué)（第8版）五、治療（三）心理治療心理健康教育支持性心理治療認(rèn)知行為治療家庭治療（四）藥物治療藥物治療對部分神經(jīng)性厭食患者有一定的作用，臨床上大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強(qiáng)迫和體像障礙。精神病學(xué)（第8版）五、治療（三）心理治療14精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常常有持久存在的營養(yǎng)不良和消瘦。約50%患者治療效果較好，表現(xiàn)為體重增加，軀體情況改善，社會(huì)適應(yīng)能力得以提高；20%患者時(shí)好時(shí)壞反復(fù)發(fā)作；25%患者始終達(dá)不到正常體重遷延不愈；5%～10%患者死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或情緒障礙所致的自殺等。六、病程與預(yù)后精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常15神經(jīng)性貪食第二節(jié)神經(jīng)性貪食第二節(jié)16精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimia

nervosa）是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法減輕體重，使得體重變化并不一定明顯的一種進(jìn)食障礙。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機(jī)制。多數(shù)患者的貪食癥狀是神經(jīng)性厭食癥狀的延續(xù)，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚。精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimianervosa17精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于心理、社會(huì)和生物學(xué)諸方面因素。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于18精神病學(xué)（第8版）反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制的進(jìn)食欲望。過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理，常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨??？砂橛型蹈`和欺騙行為的暴食行為。長時(shí)間持續(xù)可能造成水電解質(zhì)紊亂，且患者常伴有情緒低落狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制的進(jìn)食欲19精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)對食物有種不可抗拒的欲望，難以克制的發(fā)作性暴食?；颊咴噲D抵消食物的“發(fā)胖”作用，常采用自我引吐、濫用瀉藥等方式?；颊邔Ψ逝值牟B(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作的既往史。（二）鑒別診斷主要與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食相鑒別。精神分裂癥繼發(fā)的暴食以精神病癥狀為首發(fā)癥狀，與神經(jīng)性厭食的區(qū)別在于本病患者的體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動(dòng)尋求幫助愿意求治。精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)20精神病學(xué)（第8版）四、治療治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進(jìn)食行為。心理治療可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。精神病學(xué)（第8版）四、治療治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制21精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料的研究顯示經(jīng)治療后患者的癥狀可以緩解，治愈率并不樂觀，常有反復(fù)發(fā)作，也有久治不愈者。精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料的研究顯示經(jīng)治22暴食障礙第三節(jié)暴食障礙第三節(jié)23精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eating

disorder）是一種以周期性出現(xiàn)的暴食行為為特征的進(jìn)食障礙，患者在短時(shí)間（一般在2小時(shí)以內(nèi)）進(jìn)食超出常人量的大量食物，發(fā)作時(shí)感到無法控制進(jìn)食，進(jìn)食后心理感到痛苦，通常不會(huì)出現(xiàn)代償行為如引吐、導(dǎo)瀉、過度運(yùn)動(dòng)等。精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eatingdis24精神病學(xué)（第8版）暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。終生患病率在1.9%。多見于肥胖人群，女性多于男性，男女比例約為1∶1.75。多起病于20歲左右，可持續(xù)到中年以后。一、流行病學(xué)精神病學(xué)（第8版）暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。一、流行25精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，個(gè)體和環(huán)境因素均起著重要作用。壓力大是導(dǎo)致暴食行為的重要心理因素。不同種族對胖瘦及飲食文化的理解?；蚨鄳B(tài)性研究。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切的病因和發(fā)病26精神病學(xué)（第8版）反復(fù)發(fā)作性暴食暴食行為與神經(jīng)性貪食的暴食行為基本一致，有不可抗拒的攝食欲望，進(jìn)食比正常情況快，一次進(jìn)食大量食物，進(jìn)食量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常，因進(jìn)食過多覺得尷尬常常獨(dú)自進(jìn)食。失控感暴食發(fā)作時(shí)感覺到對進(jìn)食不能控制。軀體癥狀暴食障礙患者中肥胖的比例較高。精神癥狀30%～80%暴食障礙患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。三、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）反復(fù)發(fā)作性暴食三、臨床表現(xiàn)27精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)在一段固定的時(shí)間（任意2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)食，進(jìn)食量超出常人，發(fā)作時(shí)感覺無法控制進(jìn)食。在沒有饑餓感的前提下進(jìn)食大量食物，經(jīng)常單獨(dú)進(jìn)食，進(jìn)食速度快，直到飽脹感，進(jìn)食后感到內(nèi)疚、自責(zé)，對暴食感到痛苦。不會(huì)出現(xiàn)下列一種或多種手段的代償行為如自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度鍛煉。在3個(gè)月內(nèi)平均每周至少出現(xiàn)1次暴食。排除軀體疾病和其他精神障礙所致的暴食行為。（二）鑒別診斷與神經(jīng)性貪食的鑒別是不會(huì)出現(xiàn)自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度運(yùn)動(dòng)。其余鑒別與神經(jīng)性貪食的鑒別基本相似。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)28精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療的基本原則是改善認(rèn)知，降低暴食行為和減輕體重。心理治療軀體治療藥物治療精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療的基本原則是改善認(rèn)知，29精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴食行為明顯改善，但3年后暴食行為發(fā)作的比例是16%，6年后上升到34%。影響預(yù)后的因素有：暴食發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、沖動(dòng)、存在其他精神疾病共病問題。精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴30異食癖第四節(jié)異食癖第四節(jié)31精神病學(xué)（第8版）異食癖（pica）指兒童持續(xù)性地（超過1個(gè)月時(shí)間）進(jìn)食非營養(yǎng)性、非食用性物質(zhì)如泥土、顏料、頭發(fā)、肥皂、樹葉等。這些異食行為與患兒的發(fā)育水平不相稱，不符合其所處的文化背景，且并非其他精神障礙所致的一種進(jìn)食障礙。一般隨著年齡的增長可自發(fā)緩解，偶爾有持續(xù)到青春期，甚至成年。異食癖患者胃內(nèi)異物（毛發(fā)）鏡下觀精神病學(xué)（第8版）異食癖（pica）指兒童持續(xù)性地（超過1個(gè)32精神病學(xué)（第8版）異食癖多發(fā)生在嬰幼兒，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低，年齡大的兒童和少年少見。有調(diào)查顯示2～3歲的嬰幼兒中有15%的出現(xiàn)異食行為。一、流行病學(xué)精神病學(xué)（第8版）異食癖多發(fā)生在嬰幼兒，隨著年齡增長發(fā)病率逐33精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有的研究表明營養(yǎng)缺乏、體內(nèi)鐵、鋅和鈣缺乏、貧窮、混亂的家庭環(huán)境、缺乏父母有效監(jiān)管、忽視和虐待、情感剝奪、對無營養(yǎng)物質(zhì)的心理渴求、家庭功能有問題等與異食癥的發(fā)生有關(guān)。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有的研究表明營養(yǎng)缺乏、34精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）進(jìn)食非營養(yǎng)物質(zhì)患兒進(jìn)食一些非營養(yǎng)物質(zhì)。年齡小兒童多進(jìn)食灰泥、油漆、繩子、衣服、頭發(fā)。年長的兒童多進(jìn)食紙張、動(dòng)物糞便、沙子、石頭、污物等。（二）并發(fā)癥常見的并發(fā)癥包括貧血、腹瀉、便秘、寄生蟲感染、弓形體病、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）進(jìn)食非營養(yǎng)物質(zhì)35精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)患者經(jīng)常吃一些非營養(yǎng)物質(zhì)，如泥土、顏料碎屑、毛發(fā)等。反復(fù)多次異食，至少1周2次，持續(xù)1個(gè)月。異食行為不被患者所處社會(huì)接受。排除其他精神障礙所致的異食?？砂橛胸氀⒓纳x感染、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等并發(fā)癥。（二）鑒別診斷主要與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥出現(xiàn)的異食行為鑒別。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)36精神病學(xué)（第8版）五、治療心理治療為主，同時(shí)要積極治療貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、腸梗阻等并發(fā)癥。心理治療主要包括心理健康教育和行為治療。行為治療常用的方法包括厭惡療法、陽性強(qiáng)化法、行為塑造法和矯枉過正法。精神病學(xué)（第8版）五、治療心理治療為主，同時(shí)要積極治療貧血、37精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后隨著年齡的增長異食癖會(huì)逐漸緩解，多數(shù)持續(xù)數(shù)月，少數(shù)患者可持續(xù)到少年，甚至持續(xù)到成年。精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后隨著年齡的增長異食癖會(huì)逐漸緩38排泄障礙第五節(jié)排泄障礙第五節(jié)39精神病學(xué)（第8版）排泄障礙是指并非由器質(zhì)性病變引起的兒童期常見的遺尿癥（enuresis)

以及不常見的遺糞癥（encopresis）。遺尿癥指年齡大于5歲的兒童反復(fù)出現(xiàn)不能自主控制的排尿，白天夜晚均可出現(xiàn)，以夜間居多。遺糞癥指4歲以上兒童反復(fù)隨意或不隨意地在社會(huì)文化背景下不認(rèn)可的地方大便，一般多發(fā)生在白天。精神病學(xué)（第8版）排泄障礙是指并非由器質(zhì)性病變引起的兒童期常40精神病學(xué)（第8版）無論遺尿癥還是遺糞癥，隨著年齡的增長，患病率逐漸下降。遺尿癥在5歲兒童患病率最高，達(dá)到16%。遺糞癥在10歲兒童患病率最高，約5.4%。一、流行病學(xué)精神病學(xué)（第8版）無論遺尿癥還是遺糞癥，隨著年齡的增長，患病41精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制目前確切的病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與遺傳因素、排便訓(xùn)練不良、心理創(chuàng)傷、生物學(xué)因素有關(guān)。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制目前確切的病因和發(fā)病機(jī)制42精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）遺尿癥遺尿癥分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿，前者多見。繼發(fā)性遺尿是指在完全自主排尿半年后再次出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象。遺尿多發(fā)生在夜間，常發(fā)生在睡眠的前1/3階段。（二）遺糞癥遺糞癥也分為原發(fā)性遺糞和繼發(fā)性遺糞，前者指兒童5歲以后每月至少有1次遺糞，后者指在完全自主控制大便1年以上后再次出現(xiàn)遺糞。遺糞多發(fā)生在白天，常在不適當(dāng)?shù)膱鏊獬稣Ｐ螤畹拇蟊悖话愣嘟庠趦?nèi)褲里。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）遺尿癥43精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）遺尿癥診斷要點(diǎn)年齡≥5周歲仍不能自主排尿。遺尿每周至少2次，連續(xù)至少3個(gè)月。排除器質(zhì)性疾病引起的遺尿，如脊柱裂、尿道狹窄，泌尿系感染或結(jié)構(gòu)異常等。（二）遺糞癥診斷要點(diǎn)年齡≥4周歲仍不能自主控制排便。遺糞每月至少1次，連續(xù)至少3個(gè)月。排除其他原因引起的遺糞，如瀉藥、先天性巨結(jié)腸、甲狀腺功能地下、結(jié)腸腫塊、腸道感染性疾病等。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）遺尿癥診斷要點(diǎn)44精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（三）鑒別診斷泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)感染或畸形也可出現(xiàn)遺尿，但通過病史、體格檢查及輔助檢查可供鑒別。腸道感染性疾病可出現(xiàn)遺糞現(xiàn)象，但同時(shí)還有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀，大便常規(guī)及培養(yǎng)可供鑒別。先天性巨結(jié)腸可出現(xiàn)便秘和遺糞現(xiàn)象，但同時(shí)還有腹脹、嘔吐、腸梗阻等表現(xiàn)。精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯因受精神癥狀或智力的影響可以出現(xiàn)遺尿，遺糞，通過病史和精神檢查可鑒別。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（三）鑒別診斷45精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）心理行為治療首先尋找遺尿、遺糞的原因，多表揚(yáng)鼓勵(lì)孩子積極參與治療中，循序漸進(jìn)掌握排尿排便技巧，養(yǎng)成良好的生活和排便習(xí)慣。（二）藥物治療針對遺尿癥可給予去氨加壓素、抗膽堿能藥和三環(huán)類藥物。精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）心理行為治療46精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后本病預(yù)后良好，隨著年齡的增長遺尿、遺糞現(xiàn)象逐漸消失，僅少數(shù)遺尿癥兒童可持續(xù)到成年。精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后本病預(yù)后良好，隨著年齡的增長47第十六章睡眠-覺醒障礙第十六章睡眠-覺醒障礙48目錄第一節(jié)

失眠障礙第二節(jié)

嗜睡障礙第三節(jié)

睡眠-覺醒節(jié)律障礙第四節(jié)

異態(tài)睡眠目錄第一節(jié)失眠障礙第二節(jié)嗜睡障礙49重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握失眠的治療目的。各種睡眠障礙的診斷。睡眠障礙與精神疾病的關(guān)系。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握失眠的治療目的。各種睡眠障礙的診斷。睡眠50失眠障礙第一節(jié)失眠障礙第一節(jié)51精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.

心理社會(huì)因素 如生活和工作中的各種不愉快事件或急性應(yīng)激。環(huán)境因素生理因素如環(huán)境嘈雜、不適光照、過冷過熱、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境等。如年老松果體老化、饑餓、過飽、疲勞、性興奮等。精神疾病因素 如焦慮與抑郁障礙時(shí)，抑郁癥導(dǎo)致的早醒及躁狂癥因晝夜興奮不安而少眠或不眠等。藥物與食物因素 如咖啡因、茶堿、甲狀腺素、皮質(zhì)激素、抗震顫麻痹藥、中樞興奮劑等的使用時(shí)間不當(dāng)或過量，藥物依賴戒斷時(shí)或藥物不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)等。精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因環(huán)境因素如環(huán)境52（一）病因睡眠節(jié)律變化因素

如夜班和白班頻繁變動(dòng)及時(shí)差等。軀體疾病因素

如冠心病、胃出血及呼吸系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致患者對生命擔(dān)憂而出現(xiàn)失眠；各種軀體疾病引起的疼痛、瘙癢、咳嗽、心悸、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等均可引起入睡困難和睡眠不深。生活行為因素

如日間休息過多、睡前運(yùn)動(dòng)過多、抽煙等。個(gè)性特征因素

如過于細(xì)致的特性。精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制53（二）發(fā)病機(jī)制過度覺醒假說 來自神經(jīng)影像學(xué)的研究也支持這種理論，比如在清醒向非快速眼動(dòng)睡眠轉(zhuǎn)換時(shí)，失眠患者在促覺醒腦區(qū)表現(xiàn)出更少的葡萄糖代謝率。3P假說 是用來解釋失眠的發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)的被廣泛接受的認(rèn)知行為學(xué)假說。3P假說精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制3P假說精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制54二、臨床表現(xiàn)（一）失眠癥狀入睡困難 表現(xiàn)為上床后長時(shí)間不能入睡，入睡時(shí)間大于半個(gè)小時(shí)。睡眠維持困難 包括睡眠不實(shí)（覺醒過多過久）、睡眠表淺（缺少深睡）、夜間醒后難以再次入睡、早醒、睡眠不足等。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)（一）失眠癥狀精神病學(xué)（第8版）55（二）覺醒期癥狀失眠往往引起非特異性覺醒期癥狀，即次日日間功能損害，常表現(xiàn)為疲勞或全身不適感，日間思睡，焦慮不安，注意力不集中或記憶障礙，社交、家務(wù)、職業(yè)或?qū)W習(xí)能力損害等。二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（二）覺醒期癥狀二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）56對失眠的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心常常引起焦慮不安，使失眠者常常陷入一種惡性循環(huán)，失眠→擔(dān)心→焦慮→失眠，久治不愈。二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）失眠擔(dān)心焦慮對失眠的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心常常引起焦慮不安，使57（一）診斷1.

臨床評(píng)估（1）基于問診的評(píng)估：包括失眠形式、日間功能受損程度、睡前狀況、失眠發(fā)生和加重緩解因素、失眠嚴(yán)重程度、晝夜睡眠覺醒節(jié)律、夜間癥狀、病程、治療效果、伴隨軀體或精神癥狀、睡眠環(huán)境因素、家族史等。（2）睡眠的主觀評(píng)估：使用睡眠日記、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh

sleep

qualityindex，PSQI）；失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia

severity

index，ISI）等。（3）睡眠的客觀評(píng)估：

使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiple

sleep

latencytest，MSLT）、體動(dòng)記錄檢查（actigraphy）等。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）58三、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.

診斷 診斷應(yīng)參考ICD-10/11中有關(guān)失眠障礙的診斷要點(diǎn)、DSM-5中有關(guān)失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)、或ICSD-3中有關(guān)慢性失眠障礙或短期失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10中有關(guān)“非器質(zhì)性失眠癥”的診斷要點(diǎn)包括：（1）主訴是入睡困難、

難以維持睡眠或睡眠質(zhì)量差。（2）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1月以上。（3）日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果。（4）睡眠量和（或）質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。精神病學(xué)（第八版）三、診斷與鑒別診斷（一）診斷精神病學(xué)（第八版）59三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷睡眠與覺醒節(jié)律障礙 睡眠覺醒時(shí)相延遲障礙的患者在選擇社會(huì)正常睡眠時(shí)間睡眠時(shí)會(huì)表現(xiàn)為入睡困難、總睡眠時(shí)間減少及日間功能損害，應(yīng)與入睡困難為主要表現(xiàn)的失眠患者相鑒別。睡眠覺醒時(shí)相提前障礙的患者會(huì)表現(xiàn)為早醒或睡眠維持困難，應(yīng)與早醒為主要表現(xiàn)的失眠患者相鑒別。睡眠相關(guān)呼吸障礙 該類患者常由于打鼾、呼吸暫停、憋氣等導(dǎo)致夜間睡眠片斷化，無法進(jìn)入有效深睡眠，自感睡眠質(zhì)量差，日間困倦等。PSG監(jiān)測可以幫助鑒別。睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙 不寧腿綜合征及周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者均可出現(xiàn)入睡困難、覺醒次數(shù)增多、自感睡眠不足或醒后無恢復(fù)感等。其特定的臨床表現(xiàn)及客觀睡眠監(jiān)測均可以幫助鑒別。精神病學(xué)（第八版）三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第八版）60（一）非藥物治療1.

心理行為治療（1）睡眠衛(wèi)生教育：通過對睡眠習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生知識(shí)的指導(dǎo)，減少或排除干擾睡眠的各種情況，以改善睡眠質(zhì)量。（2）刺激控制療法：基于條件反射原理，指導(dǎo)患者建立正確的睡眠與床及臥室環(huán)境間的反射聯(lián)系，建立穩(wěn)定的睡眠覺醒規(guī)律。（3）睡眠限制療法：減少夜間臥床覺醒時(shí)間，同時(shí)禁止日間打盹，使臥床時(shí)間盡量接近實(shí)際睡眠時(shí)間。失眠的心理行為治療五字要訣“上下不動(dòng)靜”晚十點(diǎn)半上床，早五點(diǎn)半下床，不補(bǔ)覺不午睡不賴床，動(dòng)以強(qiáng)身樂眠操，靜坐冥想一小時(shí)。四、治療精神病學(xué)（第八版）（一）非藥物治療四、治療精神病學(xué)（第八版）61（一）非藥物治療2.

補(bǔ)充/替代性治療

包括體格鍛煉、身心干預(yù)（冥想、太極、瑜伽、氣功等）、操作及軀體治療（按摩、針灸、穴位按壓、反射療法等）、物理治療（經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱磁刺激等）、光照治療。四、治療精神病學(xué)（第八版）（一）非藥物治療四、治療精神病學(xué)（第八版）62四、治療（二）藥物治療藥物治療的原則 個(gè)體化原則；按需、間斷、適量給藥原則；療程一般不超過4周，超過4周的藥物治療應(yīng)每月定期評(píng)估；動(dòng)態(tài)評(píng)估原則；合理撤藥原則；特殊人群不宜給藥原則等。治療藥物選擇的考量因素

失眠的表現(xiàn)形式；是否存在共患疾??；藥物消除半衰期及其副反應(yīng)；既往治療效果；患者的傾向性意見；費(fèi)用；可獲得性；禁忌證；聯(lián)合用藥之間的相互作用等。精神病學(xué)（第八版）四、治療（二）藥物治療精神病學(xué)（第八版）63（二）藥物治療3.

常用治療藥物（1）苯二氮?受體激動(dòng)劑：

①苯二氮?類藥物。②非苯二氮?類藥物。（2）褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素緩釋片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。（3）鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥物：曲唑酮（睡前25～100mg）、米氮平（睡前7.5～30mg）、多塞平（睡前3～6mg）

、阿米替林（睡前10～25mg）、馬來酸氟伏沙明片（睡前50～100mg）。（4）食欲素受體拮抗劑：Suvorexant（睡前10～20mg）。（5）鎮(zhèn)靜類抗精神病藥物：針對難治性失眠障礙患者和矛盾性失眠患者可試用喹硫平（睡前12.5～50mg）、奧氮平（睡前2.5～10mg）。（6）中草藥：棗仁安神膠囊。四、治療精神病學(xué)（第八版）（二）藥物治療四、治療精神病學(xué)（第八版）64四、治療（二）藥物治療4.

治療藥物的推薦順序（1）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受體激動(dòng)劑。（2）其他BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑。（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴抑郁/焦慮障礙的失眠患者。（4）聯(lián)合使用BZRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物。（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥物不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群。（6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖被美國FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用。（7）非處方藥抗組胺藥物常被患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦應(yīng)用。（8）食欲肽受體拮抗劑中的Suvorexant已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。精神病學(xué)（第八版）四、治療（二）藥物治療精神病學(xué)（第八版）65嗜睡障礙第二節(jié)嗜睡障礙第二節(jié)66（一）發(fā)作性睡病以難以控制的思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂為主要臨床特征。大約僅有1/3的患者具備上述所有癥狀。日間過度思睡和睡眠猝倒發(fā)作

60%～70%的患者可發(fā)生無力發(fā)作甚至猝倒，為特征性表現(xiàn)。睡眠癱瘓入睡幻覺夜間睡眠紊亂一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（一）發(fā)作性睡病一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）67（二）特發(fā)性睡眠增多特發(fā)性睡眠增多以日間過度思睡但不伴猝倒為基本特征?；颊咴绯炕蛐∷笥X醒困難（宿醉睡眠），覺醒耗時(shí)過長、難以醒轉(zhuǎn)、反復(fù)再入睡，伴易激惹、無意識(shí)行為和意識(shí)模糊。自我報(bào)告睡眠時(shí)間過長，通常夜間睡眠超過10小時(shí)，日間小睡超過1小時(shí)，醒后無精神恢復(fù)感。上述表現(xiàn)明顯影響患者社會(huì)功能，或引起患者顯著痛苦，不能用其他原因更好地解釋。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（二）特發(fā)性睡眠增多一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）68（一）診斷1.

ICD-10中有關(guān)“非器質(zhì)性嗜睡癥”的診斷要點(diǎn)包括：（1）白天睡眠過多或睡眠發(fā)作，無法以睡眠時(shí)間不足來解釋；和（或）清醒時(shí)達(dá)到完全覺醒狀態(tài)的過度時(shí)間延長；（2）每日出現(xiàn)睡眠紊亂，超過1月，或反復(fù)的短暫發(fā)作，引起明顯的苦惱或影響了社會(huì)或職業(yè)功能；（3）缺乏發(fā)作性睡病的附加癥狀（猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻覺）或睡眠呼吸暫停的臨床證據(jù)（夜間呼吸暫停、典型的間歇性鼾音等）；（4）沒有可表現(xiàn)出日間嗜睡癥狀的任何神經(jīng)科及內(nèi)科情況。二、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（一）診斷二、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）69（一）診斷2.

多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）必要時(shí)可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）。MSLT是測定日間思睡的客觀方法。特發(fā)性睡眠增多患者M(jìn)SLT顯示：入睡期始發(fā)REM睡眠（SOREMP）少于2次，或在整夜PSG中無SOREMP；平均睡眠潛伏期≤8分鐘，或24小時(shí)PSG顯示總睡眠時(shí)間≥660分鐘。而發(fā)作性睡病患者M(jìn)SLT顯示：平均睡眠潛伏期≤8分鐘，出現(xiàn)2次或2次以上的SOREMP；前夜PSG中睡眠起始15分鐘內(nèi)出現(xiàn)的REM睡眠可代替MSLT中的1次SOREMP。精神病學(xué)（第8版）二、診斷與鑒別診斷（一）診斷精神病學(xué)（第8版）二、診斷與鑒別診斷70（二）鑒別診斷呼吸暫停相關(guān)的嗜睡障礙

與呼吸暫停相關(guān)的嗜睡障礙常具有夜間呼吸暫停、間歇性鼾音、肥胖、高血壓、夜間多動(dòng)、多汗、晨起頭痛等病史。精神病學(xué)（第8版）二、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）二、診斷與鑒別診斷71三、治療精神病學(xué)（第8版）（一）發(fā)作性睡病一般治療保持有規(guī)律、充足的夜間睡眠；白天有計(jì)劃安排小睡（午睡）；在職業(yè)選擇方面應(yīng)避免駕駛、高空或水下等作業(yè)；及時(shí)有效地干預(yù)心理癥狀等。藥物治療針對日間思睡，可選擇性地使用莫達(dá)非尼（modafinil）、咖啡因、苯丙胺（amphetamine）、哌甲酯（methylphenidate）、匹莫林（pemolin）等治療。莫達(dá)非尼的使用從小劑量起始，50～100mg/d，每4～5天增加50mg，直至最適劑量200～400mg/d。三、治療精神病學(xué)（第8版）（一）發(fā)作性睡病72三、治療精神病學(xué)（第8版）（一）發(fā)作性睡病2.

藥物治療針對發(fā)作性猝倒，可選擇性使用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、SSRIs、SNRIs等治療；SSRIs如氟西汀、帕羅西汀的治療效果弱于三環(huán)類抗抑郁藥物；在美國部分睡眠中心文拉法辛已成為一線治療藥物。以上藥物使用低于抗抑郁的劑量即可發(fā)揮抗猝倒效應(yīng)，并且應(yīng)規(guī)律服用，驟然停藥造成撤藥性猝倒反跳。針對夜間睡眠紊亂，γ-羥丁酸鈉（GHB）被證實(shí)是目前唯一對思睡及猝倒均有較強(qiáng)療效的藥物；多在入睡前服用，起始劑量3～4.5g，數(shù)周內(nèi)遞增至6～9g；停藥通常不會(huì)導(dǎo)致猝倒反跳，有藥物依賴的可能性。三、治療精神病學(xué)（第8版）（一）發(fā)作性睡病73三、治療精神病學(xué)（第8版）（二）特發(fā)性睡眠增多非藥物治療首先應(yīng)可能尋找病因，有針對性的治療；建議患者不要從事高空危險(xiǎn)性活動(dòng)，白天增加活動(dòng)，也可培養(yǎng)定時(shí)小睡（15～30分鐘）的習(xí)慣。藥物治療可使用小劑量中樞神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯或哌甲酯緩釋片、莫達(dá)非尼（一線治療藥物）。莫達(dá)非尼的使用從小劑量起始，50～100mg/d，每4～5天增加50mg，直至最適劑量，200～400mg/d。若懷疑有抑郁癥，應(yīng)首選抗抑郁劑治療。褪黑素制劑對部分患者有效。三、治療精神病學(xué)（第8版）（二）特發(fā)性睡眠增多74睡眠-覺醒節(jié)律障礙第三節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律障礙第三節(jié)75（一）睡眠-覺醒時(shí)相延遲障礙相對于常規(guī)或社會(huì)接受的作息時(shí)間，患者入睡和覺醒時(shí)間呈現(xiàn)習(xí)慣性延遲，通常延遲≥2小時(shí)。當(dāng)允許按照個(gè)人意愿安排作息時(shí)間時(shí)，患者睡眠與覺醒時(shí)間雖然延遲，但相對穩(wěn)定，可保持24小時(shí)睡眠覺醒周期，睡眠時(shí)間及質(zhì)量正常。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（一）睡眠-覺醒時(shí)相延遲障礙一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）76（二）睡眠-覺醒時(shí)相提前障礙相對于常規(guī)或社會(huì)接受的作息時(shí)間，患者主睡眠時(shí)段提前，通常提前≥2小時(shí)。若患者按照前提的時(shí)間表作息，可提高睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（二）睡眠-覺醒時(shí)相提前障礙一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）77依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的ICD-10/11中的診斷要點(diǎn)或DSM-5、ICSD-3中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。必要時(shí)選擇使用睡眠日記、體動(dòng)監(jiān)測、早-晚問卷、晝夜時(shí)相標(biāo)記物測定（微光褪黑素分泌試驗(yàn)或最低核心體溫測定）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測來協(xié)助診斷。二、診斷精神病學(xué)（第8版）依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的ICD-10/11中的診斷要點(diǎn)78三、治療聯(lián)合采用睡眠衛(wèi)生教育及行為指導(dǎo)、調(diào)整睡眠時(shí)間、重置生物時(shí)鐘（定時(shí)光照、定時(shí)服用褪黑素、定時(shí)運(yùn)動(dòng)）等多種方法盡快重置晝夜節(jié)律；同時(shí)進(jìn)行必要的藥物治療，按需服用催眠劑與促覺醒藥物。精神病學(xué)（第8版）三、治療精神病學(xué)（第8版）79異態(tài)睡眠第四節(jié)異態(tài)睡眠第四節(jié)80（一）睡行癥為發(fā)生在NREM睡眠期的覺醒障礙，系深睡眠中的不完全覺醒所致。起始于睡眠前1/3階段（入睡的2～3小時(shí)內(nèi)），以從睡眠覺醒后呈現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)模糊同時(shí)伴有一系列下床復(fù)雜活動(dòng)為基本特征。通常持續(xù)數(shù)分鐘，也可更長時(shí)間。發(fā)作頻率不定。活動(dòng)形式既可簡單也可復(fù)雜。可表現(xiàn)為入睡后不久突然起床四處走動(dòng)，表情迷茫，雙目向前凝視，不言語也不回答詢問。有時(shí)可自言自語，可作單音節(jié)應(yīng)答，可執(zhí)行簡單命令等。部分患者可做出一些復(fù)雜的行為，如大小便、穿衣、倒水、進(jìn)食、打掃衛(wèi)生、開門、上街、外出游蕩、開車、避開障礙物等，但動(dòng)作比較笨拙。發(fā)作時(shí)難以喚醒，可自行上床，或被人領(lǐng)回床上，再度入睡。次日醒來對睡行經(jīng)過完全遺忘。若睡行過程中人為喚醒可能加重意識(shí)模糊和定向障礙。多見于兒童少年，一般在青春期后自然消失。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（一）睡行癥一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）81（二）睡驚癥夜驚（sleep

terror）為發(fā)生在

NREM睡眠期的覺醒障礙，通常在夜間睡眠后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作，在睡眠中突然尖叫或哭喊，表情驚恐，伴有心動(dòng)過速、呼吸急促、皮膚潮紅、出汗、瞳孔擴(kuò)大、肌張力增高等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)。每次發(fā)作持續(xù)1～10分鐘。難以喚醒，如強(qiáng)行喚醒，則出現(xiàn)意識(shí)和定向障礙。發(fā)作時(shí)通常不伴夢境，對發(fā)作通常不能回憶。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（二）睡驚癥一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）82（三）REM睡眠期行為紊亂REM睡眠期行為紊亂（REM

sleep

behavior

disorder，RBD）以REM睡眠期間出現(xiàn)異常行為為基本特征。發(fā)作時(shí)常伴隨鮮活恐怖或暴力的夢境，發(fā)作結(jié)束后一般很快清醒，恢復(fù)正常警覺性，可清晰復(fù)述夢境。異常行為常與夢境內(nèi)容一致（夢境演繹行為），常見傷人毀物等暴力行為，造成自身及同寢者傷害，也可見演講、大笑、唱歌、叫罵、哭泣、拍手、爬行、奔跑等非暴力行為，發(fā)作后對上述行為通常無記憶。RBD發(fā)作時(shí)雙眼呈閉合狀態(tài)。就診原因通常為自身或同寢者受傷，很少因睡眠受擾而就診。RBD可繼發(fā)于某些藥物、軀體疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。特發(fā)性RBD也可能為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期癥狀和預(yù)警癥狀。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（三）REM睡眠期行為紊亂一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）83（四）夢魘障礙夢魘障礙（nightmare

disorder）以REM睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)恐怖不安或焦慮的夢境體驗(yàn)為基本特征，常常導(dǎo)致覺醒，并能詳細(xì)回憶夢境。夢魘通常在夜間睡眠的后半段發(fā)作。典型者表現(xiàn)為廣泛的、強(qiáng)烈的焦慮和記憶清晰的威脅生存、安全和軀體完整性的恐怖夢境，如夢見被惡魔按住、被怪獸追逐、受迫害或受侮辱等，使患者恐懼、緊張、呻吟、驚叫或動(dòng)彈不得直至驚醒。醒來之后可心有余悸，難以再入睡。夢魘發(fā)作頻繁者可影響睡眠質(zhì)量，日久后可引起焦慮、抑郁及各種軀體不適癥狀，導(dǎo)致明顯痛苦及社會(huì)功能損害。一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）（四）夢魘障礙一、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）84二、診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的ICD-10/11中的診斷要點(diǎn)或DSM-5、ICSD-3中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。必要時(shí)可進(jìn)行（視頻）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測來協(xié)助診斷。診斷時(shí)應(yīng)與睡眠期癲癇相鑒別。精神病學(xué)（第8版）二、診斷精神病學(xué)（第8版）85（一）睡行癥一般治療 消除相關(guān)的誘發(fā)因素，如過度疲勞、壓力過大、過度擔(dān)心、睡眠不足、藥物因素（鎮(zhèn)靜催眠藥物）等；睡行癥發(fā)作時(shí)不要試圖喚醒，注意保護(hù)，避免危險(xiǎn)與傷害等。藥物治療 當(dāng)患者的睡行行為有潛在危險(xiǎn)或發(fā)作頻繁且造成痛苦時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物干預(yù)。可以使用中、長效制劑苯二氮?類藥物（氯硝西泮或地西泮等）。也可以使用阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、氟西汀、曲唑酮等抗抑郁藥。心理行為治療 對年輕患者可采用包括自我催眠療法和松弛練習(xí)等在內(nèi)的心理行為治療。合并藥物治療效果更佳。三、治療精神病學(xué)（第8版）（一）睡行癥三、治療精神病學(xué)（第8版）86（二）睡驚癥睡驚癥的治療基本同睡行癥。三、治療精神病學(xué)（第8版）（二）睡驚癥三、治療精神病學(xué)（第8版）87（三）REM睡眠期行為紊亂一般治療

提供安全的睡眠環(huán)境避免可能發(fā)生的傷害為標(biāo)準(zhǔn)化非藥物治療手段。如在地板上放置床墊、將家具邊角用軟物包裹、對玻璃窗進(jìn)行安全性保護(hù)、睡前移去潛在危險(xiǎn)物品等。藥物治療

目前認(rèn)為氯硝西泮是治療RBD的有效藥物，可使90%以上的患者癥狀緩解而很少出現(xiàn)耐受或?yàn)E用，可顯著減少RBD行為和外傷的發(fā)生。建議使用方法為氯硝西泮0.25～2.0mg睡前15分鐘服用。另外，睡前服用褪黑素3～12mg對于控制RBD癥狀效果顯著，不良反應(yīng)少而輕。佐匹克隆3.75～7.5mg睡前服用也可治療RBD。多巴及多巴胺受體激動(dòng)劑、帕羅西汀、多奈哌齊等療效不能確定。三、治療精神病學(xué)（第8版）（三）REM睡眠期行為紊亂三、治療精神病學(xué)（第8版）88（四）夢魘障礙夢魘通常不需要治療，取決于患者是否有治療要求以及夢魘是否為其他需要治療的軀體疾病或精神疾病的一部分。原因明確者應(yīng)積極進(jìn)行病因治療。若欲短期減少夢魘發(fā)作可使用減少REM睡眠的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）、新型5-HT和NE再攝取抑制劑文拉法辛等。三、治療精神病學(xué)（第8版）（四）夢魘障礙三、治療精神病學(xué)（第8版）89本章小結(jié)睡眠-覺醒障礙包括：失眠障礙、嗜睡障礙、睡眠-覺醒節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠等。失眠障礙的治療根據(jù)失眠的機(jī)制主要有心理行為治療和藥物治療。嗜睡障礙要鑒別發(fā)作性睡病、OSA導(dǎo)致的嗜睡、K-L綜合征，診斷上主要有多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）。異態(tài)睡眠要從疾病發(fā)生的睡眠時(shí)相來理解掌握。本章小結(jié)睡眠-覺醒障礙包括：失眠障礙、嗜睡障礙、睡眠-覺醒節(jié)90謝謝觀

看謝謝觀看91第十五章攝食與排泄障礙第十五章攝食與排泄障礙92目錄第一節(jié)

神經(jīng)性厭食第二節(jié)

神經(jīng)性貪食第三節(jié)

暴食障礙第四節(jié)

異食癖第五節(jié)

排泄障礙目錄第一節(jié)神經(jīng)性厭食第二節(jié)神經(jīng)性貪食93重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)；遺尿癥和遺糞癥的診斷要點(diǎn)。攝食與排泄障礙的治療原則、熟悉常見心理治療及藥物選擇。攝食與排泄障礙的流行病學(xué)特征、病因及發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的94精神病學(xué)（第8版）定義攝食障礙（feeding

and

eating

disorders）與排泄障礙（elimination

disorders）是指由心理、社會(huì)因素為主要發(fā)病原因，以進(jìn)食和排泄障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。攝食障礙主要包括：神經(jīng)性厭食癥（anorexia

nervosa）神經(jīng)性貪食癥（bulimia

nervosa）暴食障礙（binge-eating

disorder）異食癖（pica）排泄障礙主要是指兒童期常見的遺尿癥（enuresis）以及不常見的遺糞癥（encopresis）。精神病學(xué)（第8版）95神經(jīng)性厭食第一節(jié)神經(jīng)性厭食第一節(jié)96精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexia

nervosa）是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。神經(jīng)性厭食核心的心理特征是特有的關(guān)于體型和體重的超價(jià)觀念。精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexianervos97一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（6～10）：1。發(fā)病年齡多在13～20歲之間，30歲以后起病少見。精神病學(xué)（第8版）一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（98精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）生物學(xué)因素遺傳因素 大量遺傳學(xué)研究表明：單卵雙生子的同病率明顯高于雙卵雙生子。神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)遞質(zhì)主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）。神經(jīng)內(nèi)分泌 神經(jīng)生物學(xué)研究表明神經(jīng)性厭食存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常。（二）心理因素主要的心理特點(diǎn)：害怕發(fā)胖、對體像歪曲的認(rèn)識(shí)與期望以及由此產(chǎn)生的對身體的羞恥感。（三）社會(huì)文化因素在現(xiàn)代社會(huì)文化觀念中，以“瘦”為美。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）生物學(xué)因素99精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）故意限制能量攝入常為本病的首發(fā)癥狀。臨床癥狀的核心：對“肥胖”的強(qiáng)烈恐懼和對體形體重過度關(guān)注。患者體重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)（BMI）<17.5，BMI=體重（kg）/身高（m）2。（二）擔(dān)心體重增加或變胖（三）體像障礙患者存在對自身體像的歪曲認(rèn)識(shí)，即使骨瘦如柴，但仍認(rèn)為自己過胖。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌改變女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（一）故意限制能量攝入100精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂嘔吐和濫用瀉藥可能導(dǎo)致各種電解質(zhì)紊亂，最嚴(yán)重的是低血鉀。隨著疾病的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)越來越嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴(yán)重者可發(fā)展為惡液質(zhì)，甚至死亡。（六）精神癥狀患者常有抑郁、焦慮情緒和強(qiáng)迫癥狀，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮。部分患者有自殺傾向。精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂101精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)體重指數(shù)（BMI）小于或等于17.5，或體重保持在至少低于正常體重的15%以上的水平。有意造成體重下降，包括拒食和下列一種或多種手段：自我引吐；導(dǎo)瀉；運(yùn)動(dòng)過度；服用食欲抑制劑和（或）利尿劑。有特異的精神病理形式的體像扭曲，表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價(jià)觀念，患者強(qiáng)加給她/他自己一個(gè)較低的體重限度。包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌障礙：在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（至少持續(xù)3個(gè)月）；在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽痿?？捎虚g歇發(fā)作的暴飲暴食。病程3個(gè)月以上。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)102精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷軀體疾病軀體疾病可以表現(xiàn)厭食和體重下降，但很少表現(xiàn)怕胖的超價(jià)觀念、故意限制飲食及體像障礙。抑郁癥抑郁癥可表現(xiàn)食欲減退、進(jìn)食減少，神經(jīng)性厭食可表現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等情感癥狀，但抑郁癥患者沒有對體重增加的過分恐懼，同時(shí)具有情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等特點(diǎn)。精神分裂癥精神分裂癥可表現(xiàn)進(jìn)食減少，但同時(shí)還具有明顯的思維、情感和行為異常，社會(huì)功能損害明顯，自知力常常不完整，可供鑒別。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷103精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）治療原則神經(jīng)性厭食首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療和藥物治療。一般分兩個(gè)階段：第一階段的目標(biāo)是恢復(fù)體重，挽救生命；第二階段的目標(biāo)是改善心理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）軀體治療制訂合理的飲食計(jì)劃，通過增加飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常體重和身體健康。精神病學(xué)（第8版）五、治療（一）治療原則104精神病學(xué)（第8版）五、治療（三）心理治療心理健康教育支持性心理治療認(rèn)知行為治療家庭治療（四）藥物治療藥物治療對部分神經(jīng)性厭食患者有一定的作用，臨床上大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強(qiáng)迫和體像障礙。精神病學(xué)（第8版）五、治療（三）心理治療105精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常常有持久存在的營養(yǎng)不良和消瘦。約50%患者治療效果較好，表現(xiàn)為體重增加，軀體情況改善，社會(huì)適應(yīng)能力得以提高；20%患者時(shí)好時(shí)壞反復(fù)發(fā)作；25%患者始終達(dá)不到正常體重遷延不愈；5%～10%患者死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或情緒障礙所致的自殺等。六、病程與預(yù)后精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常106神經(jīng)性貪食第二節(jié)神經(jīng)性貪食第二節(jié)107精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimia

nervosa）是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法減輕體重，使得體重變化并不一定明顯的一種進(jìn)食障礙。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機(jī)制。多數(shù)患者的貪食癥狀是神經(jīng)性厭食癥狀的延續(xù)，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚。精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimianervosa108精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于心理、社會(huì)和生物學(xué)諸方面因素。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于109精神病學(xué)（第8版）反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制的進(jìn)食欲望。過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理，常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨??？砂橛型蹈`和欺騙行為的暴食行為。長時(shí)間持續(xù)可能造成水電解質(zhì)紊亂，且患者常伴有情緒低落狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制的進(jìn)食欲110精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)對食物有種不可抗拒的欲望，難以克制的發(fā)作性暴食?；颊咴噲D抵消食物的“發(fā)胖”作用，常采用自我引吐、濫用瀉藥等方式?；颊邔Ψ逝值牟B(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作的既往史。（二）鑒別診斷主要與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食相鑒別。精神分裂癥繼發(fā)的暴食以精神病癥狀為首發(fā)癥狀，與神經(jīng)性厭食的區(qū)別在于本病患者的體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動(dòng)尋求幫助愿意求治。精神病學(xué)（第8版）三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)111精神病學(xué)（第8版）四、治療治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進(jìn)食行為。心理治療可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。精神病學(xué)（第8版）四、治療治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制112精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料的研究顯示經(jīng)治療后患者的癥狀可以緩解，治愈率并不樂觀，常有反復(fù)發(fā)作，也有久治不愈者。精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料的研究顯示經(jīng)治113暴食障礙第三節(jié)暴食障礙第三節(jié)114精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eating

disorder）是一種以周期性出現(xiàn)的暴食行為為特征的進(jìn)食障礙，患者在短時(shí)間（一般在2小時(shí)以內(nèi)）進(jìn)食超出常人量的大量食物，發(fā)作時(shí)感到無法控制進(jìn)食，進(jìn)食后心理感到痛苦，通常不會(huì)出現(xiàn)代償行為如引吐、導(dǎo)瀉、過度運(yùn)動(dòng)等。精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eatingdis115精神病學(xué)（第8版）暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。終生患病率在1.9%。多見于肥胖人群，女性多于男性，男女比例約為1∶1.75。多起病于20歲左右，可持續(xù)到中年以后。一、流行病學(xué)精神病學(xué)（第8版）暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。一、流行116精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，個(gè)體和環(huán)境因素均起著重要作用。壓力大是導(dǎo)致暴食行為的重要心理因素。不同種族對胖瘦及飲食文化的理解。基因多態(tài)性研究。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切的病因和發(fā)病117精神病學(xué)（第8版）反復(fù)發(fā)作性暴食暴食行為與神經(jīng)性貪食的暴食行為基本一致，有不可抗拒的攝食欲望，進(jìn)食比正常情況快，一次進(jìn)食大量食物，進(jìn)食量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常，因進(jìn)食過多覺得尷尬常常獨(dú)自進(jìn)食。失控感暴食發(fā)作時(shí)感覺到對進(jìn)食不能控制。軀體癥狀暴食障礙患者中肥胖的比例較高。精神癥狀30%～80%暴食障礙患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。三、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）反復(fù)發(fā)作性暴食三、臨床表現(xiàn)118精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)在一段固定的時(shí)間（任意2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)食，進(jìn)食量超出常人，發(fā)作時(shí)感覺無法控制進(jìn)食。在沒有饑餓感的前提下進(jìn)食大量食物，經(jīng)常單獨(dú)進(jìn)食，進(jìn)食速度快，直到飽脹感，進(jìn)食后感到內(nèi)疚、自責(zé)，對暴食感到痛苦。不會(huì)出現(xiàn)下列一種或多種手段的代償行為如自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度鍛煉。在3個(gè)月內(nèi)平均每周至少出現(xiàn)1次暴食。排除軀體疾病和其他精神障礙所致的暴食行為。（二）鑒別診斷與神經(jīng)性貪食的鑒別是不會(huì)出現(xiàn)自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度運(yùn)動(dòng)。其余鑒別與神經(jīng)性貪食的鑒別基本相似。精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)119精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療的基本原則是改善認(rèn)知，降低暴食行為和減輕體重。心理治療軀體治療藥物治療精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療的基本原則是改善認(rèn)知，120精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴食行為明顯改善，但3年后暴食行為發(fā)作的比例是16%，6年后上升到34%。影響預(yù)后的因素有：暴食發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、沖動(dòng)、存在其他精神疾病共病問題。精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治