危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件

危重患兒的病情評(píng)估與護(hù)理危重患兒的病情評(píng)估與護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)搶救及時(shí)可轉(zhuǎn)危為安，反之可發(fā)生生命危險(xiǎn)重要且嚴(yán)肅的工作搶救成功率是反應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化綜合實(shí)力和水平的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)面反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)、責(zé)任心病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理危急重患兒的病情評(píng)估危重患兒評(píng)估的目的危重患兒病情特點(diǎn)及時(shí)識(shí)別病情的重要性危重患兒病情評(píng)估的方法危重患兒評(píng)估的內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危重患兒評(píng)估的目的危重患兒評(píng)估的目的目的綜合所有指標(biāo)，做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷救治依據(jù)要求快、細(xì)、全、連貫、動(dòng)態(tài)、綜合分析判斷、有側(cè)重點(diǎn)危重患兒評(píng)估的目的目的綜合所有指標(biāo)，做出正確判斷，為醫(yī)生提供危重患兒的病情特點(diǎn)急險(xiǎn)重危起病急思考時(shí)間短心情急病情兇險(xiǎn)一步踏錯(cuò)萬劫不復(fù)多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理復(fù)雜處理正確也可能隨時(shí)死亡危重患兒的病情特點(diǎn)急險(xiǎn)重危起病急病情兇險(xiǎn)多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理及時(shí)識(shí)別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進(jìn)行較容易的處理3為診斷和治療贏取時(shí)間4預(yù)防病情進(jìn)一步惡化5降低死亡率6降低護(hù)理工作量及時(shí)識(shí)別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進(jìn)行較容易的處理呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評(píng)估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動(dòng)脈肢體溫度語音震顫痰液振動(dòng)

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識(shí)病史不適狀態(tài)其他相關(guān)

因素呼吸聞危重患兒的病情評(píng)估方法望觸聽問脈搏心率意識(shí)危重患兒評(píng)估內(nèi)容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評(píng)估”危重患兒評(píng)估內(nèi)容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評(píng)估危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）ABCDE危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）ABCDE危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時(shí)間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節(jié)律C（circulation）循環(huán)脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識(shí)AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）氣道危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導(dǎo)管？面罩？頭罩？CPAP？有創(chuàng)支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個(gè)or兩個(gè)？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）快速判斷、快速處理危重患兒評(píng)估內(nèi)容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評(píng)估內(nèi)容（二）A（airway）危重患兒評(píng)估內(nèi)容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)結(jié)果危重患兒的評(píng)分危重患兒評(píng)估內(nèi)容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱年齡心率新生兒1循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲7循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環(huán)負(fù)荷過重使用血管擴(kuò)張藥BP正常CVP升高容量負(fù)荷過重/右心衰竭使用強(qiáng)心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環(huán)血量不足/心排血量減少使用強(qiáng)心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進(jìn)行性升高心包填塞/嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心藥/手術(shù)BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細(xì)胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質(zhì)體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質(zhì)體位變化呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點(diǎn)頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)疾病小嬰兒/瀕死狀態(tài)神經(jīng)官能癥/瀕死狀態(tài)呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點(diǎn)頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)1意識(shí)2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)1意識(shí)2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度嗜睡睡眠狀態(tài)，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識(shí)反應(yīng)分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評(píng)分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度分級(jí)對(duì)疼痛有反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)對(duì)疼痛有反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征＋＋神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P（painresponsive）:對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）:無反應(yīng)格拉斯哥評(píng)分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度格拉斯哥評(píng)分（改良型）格拉斯哥評(píng)分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識(shí)障礙9-12分為中度意識(shí)障礙3-8分為重度意識(shí)障礙格拉斯哥評(píng)分（改良型）格拉斯哥評(píng)分（改良型）總分15分神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽?。盒∧X幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側(cè)散大固定動(dòng)眼神經(jīng)受損雙側(cè)散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側(cè)針尖樣縮小腦橋出血、有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發(fā)生時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔頭痛嘔吐視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頭痛神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頸強(qiáng)克氏征布氏征神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征頸強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征檢查結(jié)果血糖生化血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查結(jié)果血糖生化血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查結(jié)果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良先心敗血癥高糖尿病應(yīng)激檢查結(jié)果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良檢查結(jié)果-電解質(zhì)鉀3.5-5.5mmol/L低：補(bǔ)鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補(bǔ)高：補(bǔ)5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補(bǔ)高：……檢查結(jié)果-電解質(zhì)鉀3.5-5.5mmol/L低：補(bǔ)鉀高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鰴z查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓溶解在動(dòng)脈血?dú)庵械难跛a(chǎn)生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動(dòng)脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調(diào)節(jié)碳酸氫根改變產(chǎn)生代謝性酸堿失衡檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結(jié)果-生化肝功危重患兒的評(píng)分壓瘡鎮(zhèn)靜1級(jí):焦慮、躁動(dòng)2級(jí):清醒、安靜3級(jí):僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí):入睡，扣眉間反應(yīng)敏捷5級(jí):入睡，扣眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí):深睡或麻醉狀態(tài)疼痛數(shù)字等級(jí)語言等級(jí)視覺模擬臉譜危重患兒的評(píng)分壓瘡鎮(zhèn)靜1級(jí):焦慮、躁動(dòng)2級(jí):清醒、安靜3級(jí):壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標(biāo)準(zhǔn)體重±10%3肥胖＞標(biāo)準(zhǔn)體重20%2消瘦＜標(biāo)準(zhǔn)體重20%1惡病質(zhì)＜標(biāo)準(zhǔn)體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明48-14歲33-8歲23月-3壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明活動(dòng)能力4活動(dòng)自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動(dòng)度4完全能動(dòng)完全自主活動(dòng)四肢3有些限制四肢活動(dòng)有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細(xì)微活動(dòng)但不能自行翻身1不能活動(dòng)四肢完全沒有活動(dòng)能力

飲食4正常每餐都能進(jìn)食全份正常餐3不足每餐只進(jìn)食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進(jìn)食少量正常餐/鼻飼/流質(zhì)/靜脈營養(yǎng)1不能進(jìn)食或禁食沒有進(jìn)食，只有靜脈營養(yǎng)壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明4活動(dòng)自如可起床到處行走3步行需壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經(jīng)常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風(fēng)險(xiǎn)，每天評(píng)估，有相應(yīng)措施；＞20，每周評(píng)估一次壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受0-10標(biāo)記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評(píng)分-數(shù)字等級(jí)評(píng)定0-10標(biāo)記出無痛到重度疼痛疼痛評(píng)分-數(shù)字等級(jí)評(píng)定疼痛評(píng)分-語言等級(jí)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)疼痛評(píng)分-語言等級(jí)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)疼痛評(píng)分-視覺模擬一條長100mm一段標(biāo)記“無痛”，一段標(biāo)記“劇痛”患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度標(biāo)記疼痛強(qiáng)度疼痛評(píng)分-視覺模擬一條長100mmWong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評(píng)分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評(píng)分-臉譜主要內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危急重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危急重患兒的護(hù)理急救時(shí)-五項(xiàng)措施ABC急救時(shí)-五項(xiàng)措施ABC危重患兒的護(hù)理特點(diǎn)病情重治療護(hù)理任務(wù)重病情復(fù)雜多變必須仔細(xì)觀察疾病種類多要求知識(shí)全面監(jiān)護(hù)儀器多技術(shù)要求高搶救頻率高各種急救藥物器材要求齊全管道線路多了解位置作用功能記錄內(nèi)容多所有記錄真實(shí)全面危重患兒的護(hù)理特點(diǎn)病情重治療護(hù)理任務(wù)重病情復(fù)雜多變必須仔細(xì)觀穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理皮膚管理體位管理出入量管理導(dǎo)管管理病情判斷及記錄專科儀器的使用“三”分治療“七”分護(hù)理穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理“三”分治療氣道管理濕化氣道濕化罐溫度35-37℃，相對(duì)濕度98%左右補(bǔ)充足夠液體霧化吸入提高室內(nèi)空氣的濕度

氣道管理濕化氣道氣道管理胸部叩擊從外向內(nèi)從下向上掌握手法配合儀器氣道管理胸部叩擊氣道管理按需吸痰吸痰前給純氧2分鐘再次間隔3-4分鐘每次＜15S，小嬰兒或缺氧不耐受者＜10S插入長度＜?xì)夤懿骞荛L度不建議常規(guī)生理鹽水灌洗氣道管理按需吸痰皮膚管理六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班提供合適、充足的防壓瘡工具不只是壓力性損傷、角膜、口腔、臀部、輸液部位、膠布撕脫傷……皮膚管理六勤一注意：危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件體位管理嗅體位半臥位俯臥位特殊操作：鼻飼時(shí)＞30°，鼻飼后30-60°？體位管理嗅體位出入量管理入量靜脈：按計(jì)劃、多評(píng)估經(jīng)口：進(jìn)食、鼻飼出量：量、顏色、形狀尿、便、嘔吐引流液皮膚透析液做好記錄量出為入對(duì)病情評(píng)估有重要意義出入量管理入量做好記錄導(dǎo)管管理氣管插管、呼吸機(jī)管道注意固定、每班交接長度、聽呼吸音導(dǎo)尿管尿道護(hù)理、更換尿袋胃管保留一個(gè)月CVC每班交接長度、檢查通暢與否、大腿圍、更換敷貼2次/周、穿刺處皮膚、保留一個(gè)月PVCPICC穿刺處皮膚、保留一年、禁止輸血導(dǎo)管管理氣管插管、呼吸機(jī)管道?？苾x器的使用呼吸機(jī)移動(dòng)呼吸機(jī)專科儀器的使用呼吸機(jī)移動(dòng)呼吸機(jī)CRRT灌流機(jī)CRRT灌流機(jī)除顫儀除顫儀血?dú)夥治鼋禍靥貉獨(dú)夥治鼋禍靥翰∏榕袛嗯c記錄生命體征意識(shí)鎮(zhèn)靜情況出入量用藥情況檢查結(jié)果導(dǎo)管情況體位儀器參數(shù)皮膚處置病情判斷與記錄生命體征導(dǎo)管情況遵循的一般護(hù)理措施一嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護(hù)級(jí)護(hù)理工作二嚴(yán)格床旁交接班：生命體征、意識(shí)、瞳孔、出入量、管道、治療、皮膚、基礎(chǔ)護(hù)理三特殊用藥的濃度、用法、速度心中有數(shù)四定時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行治療，及時(shí)處理、反應(yīng)病情變化五根據(jù)不同年齡段心理特點(diǎn)給予心理護(hù)理遵循的一般護(hù)理措施一嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護(hù)級(jí)護(hù)理THANKYOU!THANKYOU!

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房74護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括專科查房、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，75護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基76護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走77護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心78護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過79護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落80護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程81護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程82病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號(hào)：32床83討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？84支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢(shì)。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤堋⒅夤艿钠交?5護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持86護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，87護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告流暢符合患者實(shí)際并能互動(dòng)。(3)查房者查體準(zhǔn)確、患者及參與查房者獲得信息及指導(dǎo)。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關(guān)。(5)責(zé)任護(hù)士獲得與本患者治療護(hù)理有價(jià)值的指導(dǎo)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)88護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(6)查房者專業(yè)知識(shí)豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護(hù)理措施符合治療護(hù)理需要，充分展示高水平查房，很實(shí)用的指導(dǎo)。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動(dòng)、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情熟練自然，能掌握護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)。(9)患者護(hù)理能得到醫(yī)師參與指導(dǎo)，護(hù)士長、責(zé)任組長、高職稱護(hù)士能充分發(fā)揮作用，低年資護(hù)士能獲得指導(dǎo)及成長。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(6)查房者專業(yè)知識(shí)豐富，介紹前沿信89謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！90危重患兒的病情評(píng)估與護(hù)理危重患兒的病情評(píng)估與護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)搶救及時(shí)可轉(zhuǎn)危為安，反之可發(fā)生生命危險(xiǎn)重要且嚴(yán)肅的工作搶救成功率是反應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化綜合實(shí)力和水平的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)面反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)、責(zé)任心病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危重患兒的病情評(píng)估危重患兒的護(hù)理危急重患兒的病情評(píng)估危重患兒評(píng)估的目的危重患兒病情特點(diǎn)及時(shí)識(shí)別病情的重要性危重患兒病情評(píng)估的方法危重患兒評(píng)估的內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危重患兒評(píng)估的目的危重患兒評(píng)估的目的目的綜合所有指標(biāo)，做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷救治依據(jù)要求快、細(xì)、全、連貫、動(dòng)態(tài)、綜合分析判斷、有側(cè)重點(diǎn)危重患兒評(píng)估的目的目的綜合所有指標(biāo)，做出正確判斷，為醫(yī)生提供危重患兒的病情特點(diǎn)急險(xiǎn)重危起病急思考時(shí)間短心情急病情兇險(xiǎn)一步踏錯(cuò)萬劫不復(fù)多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理復(fù)雜處理正確也可能隨時(shí)死亡危重患兒的病情特點(diǎn)急險(xiǎn)重危起病急病情兇險(xiǎn)多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理及時(shí)識(shí)別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進(jìn)行較容易的處理3為診斷和治療贏取時(shí)間4預(yù)防病情進(jìn)一步惡化5降低死亡率6降低護(hù)理工作量及時(shí)識(shí)別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進(jìn)行較容易的處理呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評(píng)估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動(dòng)脈肢體溫度語音震顫痰液振動(dòng)

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識(shí)病史不適狀態(tài)其他相關(guān)

因素呼吸聞危重患兒的病情評(píng)估方法望觸聽問脈搏心率意識(shí)危重患兒評(píng)估內(nèi)容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評(píng)估”危重患兒評(píng)估內(nèi)容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評(píng)估危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）ABCDE危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）ABCDE危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時(shí)間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節(jié)律C（circulation）循環(huán)脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識(shí)AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）氣道危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導(dǎo)管？面罩？頭罩？CPAP？有創(chuàng)支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個(gè)or兩個(gè)？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評(píng)估內(nèi)容（一）A（airway）快速判斷、快速處理危重患兒評(píng)估內(nèi)容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評(píng)估內(nèi)容（二）A（airway）危重患兒評(píng)估內(nèi)容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)結(jié)果危重患兒的評(píng)分危重患兒評(píng)估內(nèi)容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱年齡心率新生兒1循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲7循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環(huán)負(fù)荷過重使用血管擴(kuò)張藥BP正常CVP升高容量負(fù)荷過重/右心衰竭使用強(qiáng)心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環(huán)血量不足/心排血量減少使用強(qiáng)心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進(jìn)行性升高心包填塞/嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心藥/手術(shù)BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細(xì)胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質(zhì)體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質(zhì)體位變化呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點(diǎn)頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)疾病小嬰兒/瀕死狀態(tài)神經(jīng)官能癥/瀕死狀態(tài)呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點(diǎn)頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)1意識(shí)2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)1意識(shí)2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度嗜睡睡眠狀態(tài)，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識(shí)反應(yīng)分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評(píng)分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度分級(jí)對(duì)疼痛有反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)對(duì)疼痛有反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征＋＋神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P（painresponsive）:對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）:無反應(yīng)格拉斯哥評(píng)分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí)傳統(tǒng)分度格拉斯哥評(píng)分（改良型）格拉斯哥評(píng)分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識(shí)障礙9-12分為中度意識(shí)障礙3-8分為重度意識(shí)障礙格拉斯哥評(píng)分（改良型）格拉斯哥評(píng)分（改良型）總分15分神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽?。盒∧X幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側(cè)散大固定動(dòng)眼神經(jīng)受損雙側(cè)散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側(cè)針尖樣縮小腦橋出血、有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發(fā)生時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔頭痛嘔吐視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頭痛神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頸強(qiáng)克氏征布氏征神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征頸強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征檢查結(jié)果血糖生化血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查結(jié)果血糖生化血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查結(jié)果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良先心敗血癥高糖尿病應(yīng)激檢查結(jié)果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良檢查結(jié)果-電解質(zhì)鉀3.5-5.5mmol/L低：補(bǔ)鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補(bǔ)高：補(bǔ)5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補(bǔ)高：……檢查結(jié)果-電解質(zhì)鉀3.5-5.5mmol/L低：補(bǔ)鉀高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鰴z查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓溶解在動(dòng)脈血?dú)庵械难跛a(chǎn)生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動(dòng)脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調(diào)節(jié)碳酸氫根改變產(chǎn)生代謝性酸堿失衡檢查結(jié)果-血?dú)夥治鯬H：7.35-7.45檢查結(jié)果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結(jié)果-生化肝功危重患兒的評(píng)分壓瘡鎮(zhèn)靜1級(jí):焦慮、躁動(dòng)2級(jí):清醒、安靜3級(jí):僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí):入睡，扣眉間反應(yīng)敏捷5級(jí):入睡，扣眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí):深睡或麻醉狀態(tài)疼痛數(shù)字等級(jí)語言等級(jí)視覺模擬臉譜危重患兒的評(píng)分壓瘡鎮(zhèn)靜1級(jí):焦慮、躁動(dòng)2級(jí):清醒、安靜3級(jí):壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標(biāo)準(zhǔn)體重±10%3肥胖＞標(biāo)準(zhǔn)體重20%2消瘦＜標(biāo)準(zhǔn)體重20%1惡病質(zhì)＜標(biāo)準(zhǔn)體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明48-14歲33-8歲23月-3壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明活動(dòng)能力4活動(dòng)自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動(dòng)度4完全能動(dòng)完全自主活動(dòng)四肢3有些限制四肢活動(dòng)有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細(xì)微活動(dòng)但不能自行翻身1不能活動(dòng)四肢完全沒有活動(dòng)能力

飲食4正常每餐都能進(jìn)食全份正常餐3不足每餐只進(jìn)食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進(jìn)食少量正常餐/鼻飼/流質(zhì)/靜脈營養(yǎng)1不能進(jìn)食或禁食沒有進(jìn)食，只有靜脈營養(yǎng)壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明4活動(dòng)自如可起床到處行走3步行需壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經(jīng)常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風(fēng)險(xiǎn)，每天評(píng)估，有相應(yīng)措施；＞20，每周評(píng)估一次壓瘡評(píng)分危險(xiǎn)因素分值項(xiàng)目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受0-10標(biāo)記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評(píng)分-數(shù)字等級(jí)評(píng)定0-10標(biāo)記出無痛到重度疼痛疼痛評(píng)分-數(shù)字等級(jí)評(píng)定疼痛評(píng)分-語言等級(jí)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)疼痛評(píng)分-語言等級(jí)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)疼痛評(píng)分-視覺模擬一條長100mm一段標(biāo)記“無痛”，一段標(biāo)記“劇痛”患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度標(biāo)記疼痛強(qiáng)度疼痛評(píng)分-視覺模擬一條長100mmWong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評(píng)分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評(píng)分-臉譜主要內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危急重患兒的護(hù)理主要內(nèi)容危急重患兒的病情評(píng)估危急重患兒的護(hù)理急救時(shí)-五項(xiàng)措施ABC急救時(shí)-五項(xiàng)措施ABC危重患兒的護(hù)理特點(diǎn)病情重治療護(hù)理任務(wù)重病情復(fù)雜多變必須仔細(xì)觀察疾病種類多要求知識(shí)全面監(jiān)護(hù)儀器多技術(shù)要求高搶救頻率高各種急救藥物器材要求齊全管道線路多了解位置作用功能記錄內(nèi)容多所有記錄真實(shí)全面危重患兒的護(hù)理特點(diǎn)病情重治療護(hù)理任務(wù)重病情復(fù)雜多變必須仔細(xì)觀穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理皮膚管理體位管理出入量管理導(dǎo)管管理病情判斷及記錄?？苾x器的使用“三”分治療“七”分護(hù)理穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理“三”分治療氣道管理濕化氣道濕化罐溫度35-37℃，相對(duì)濕度98%左右補(bǔ)充足夠液體霧化吸入提高室內(nèi)空氣的濕度

氣道管理濕化氣道氣道管理胸部叩擊從外向內(nèi)從下向上掌握手法配合儀器氣道管理胸部叩擊氣道管理按需吸痰吸痰前給純氧2分鐘再次間隔3-4分鐘每次＜15S，小嬰兒或缺氧不耐受者＜10S插入長度＜?xì)夤懿骞荛L度不建議常規(guī)生理鹽水灌洗氣道管理按需吸痰皮膚管理六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班提供合適、充足的防壓瘡工具不只是壓力性損傷、角膜、口腔、臀部、輸液部位、膠布撕脫傷……皮膚管理六勤一注意：危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件危重癥患兒的病情評(píng)估及護(hù)理課件體位管理嗅體位半臥位俯臥位特殊操作：鼻飼時(shí)＞30°，鼻飼后30-60°？體位管理嗅體位出入量管理入量靜脈：按計(jì)劃、多評(píng)估經(jīng)口：進(jìn)食、鼻飼出量：量、顏色、形狀尿、便、嘔吐引流液皮膚透析液做好記錄量出為入對(duì)病情評(píng)估有重要意義出入量管理入量做好記錄導(dǎo)管管理氣管插管、呼吸機(jī)管道注意固定、每班交接長度、聽呼吸音導(dǎo)尿管尿道護(hù)理、更換尿袋胃管保留一個(gè)月CVC每班交接長度、檢查通暢與否、大腿圍、更換敷貼2次/周、穿刺處皮膚、保留一個(gè)月PVCPICC穿刺處皮膚、保留一年、禁止輸血導(dǎo)管管理氣管插管、呼吸機(jī)管道?？苾x器的使用呼吸機(jī)移動(dòng)呼吸機(jī)?？苾x器的使用呼吸機(jī)移動(dòng)呼吸機(jī)CRRT灌流機(jī)CRRT灌流機(jī)除顫儀除顫儀血?dú)夥治鼋禍靥貉獨(dú)夥治鼋禍靥翰∏榕袛嗯c記錄生命體征意識(shí)鎮(zhèn)靜情況出入量用藥情況檢查結(jié)果導(dǎo)管情況體位儀器參數(shù)皮膚處置病情判斷與記錄生命體征導(dǎo)管情況遵循的一般護(hù)理措施一嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護(hù)級(jí)護(hù)理工作二嚴(yán)格床旁交接班：生命體征、意識(shí)、瞳孔、出入量、管道、治療、皮膚、基礎(chǔ)護(hù)理三特殊用藥的濃度、用法、速度心中有數(shù)四定時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行治療，及時(shí)處理、反應(yīng)病情變化五根據(jù)不同年齡段心理特點(diǎn)給予心理護(hù)理遵循的一般護(hù)理措施一嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護(hù)級(jí)護(hù)理THANKYOU!THANKYOU!

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房164護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，165護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全