2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)(六十六)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)（七）鑒別診斷（1）支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（即心源性哮喘）多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性噦音，甚至咳粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑?。（2）心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，根據(jù)病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。（3）肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時(shí)，除基礎(chǔ)心臟病體征助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。（八）目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。這種分級(jí)方案的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，但其缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。有鑒于此，1994年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）對(duì)NYHA的心功能分級(jí)方案再次進(jìn)行修訂時(shí)，采用并行的兩種分級(jí)方案。第一種即上述的四級(jí)方案，第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)：A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病。C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。（九）治療1．病因治療：1）基本病因的治療。2）消除誘因，常見誘因是感染，特別是呼吸道感染。2．減輕心臟負(fù)荷：1）休息，控制體力活動(dòng)。2）控制納鹽攝入。3）利尿劑，是最常用的藥物，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測。呋塞米（速尿）類，在排鈉的同時(shí)也排鉀，必須注意補(bǔ)鉀。保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：①小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、消心痛等。②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑等，ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。3．增加心排血量提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展，不僅能緩解心衰癥狀、降低病死率，而且能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高心臟及血管的順應(yīng)性。卡托普利為最早用于臨床的含琉基的ACE抑制劑，貝那普利對(duì)有早期腎功損害者較適用。其他尚有米達(dá)普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。4.β受體阻滯劑的應(yīng)用主要用于擴(kuò)張型心肌病。β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。5．洋地黃的應(yīng)用1）適應(yīng)證：心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，但對(duì)不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素Bl缺乏性心臟病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。2）洋地黃中毒及其處理洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，由心肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英納。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射。二、急性心力衰竭（一）概念是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，較少見，主要為大塊肺梗死引起。臨床上急性左心衰較為常見。（二）病因1.冠心病。2．感染性心內(nèi)膜炎。3．其他如高血壓心臟病、輸液過多過快等。（三）臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。（四）治療急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2．吸氧，立即高流量鼻管給氧，在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。3．嗎啡，5～10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。4．快速利尿。呋塞米靜注20～40mg，2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)。急性左心衰竭藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主。5．血管擴(kuò)張劑。以硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o脈滴注。6．洋地黃類藥物?？煽紤]用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。適應(yīng)證：中重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。不宜應(yīng)用的情況：a．預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；b．二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；巳病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；d．單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌?。话蛦渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或（和）心腔擴(kuò)大。預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)的選治療藥物是普羅帕酮（首選治療是電復(fù)律）。對(duì)急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，洋地黃因可致室性心律失常。二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。這兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。7．氨茶堿，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。8．其他。應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對(duì)緩解病情有一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療?！颈貍淅}】男性，76歲，間斷性胸痛5年，雙下肢水腫伴氣短3個(gè)月，胸悶、喘憋5小時(shí)。5年前爬山后突發(fā)胸痛，以心前區(qū)明顯，癥狀持續(xù)不緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，明確診斷為“急性前壁心肌梗死”并住院治療3周后好轉(zhuǎn)。近年來仍間斷出現(xiàn)胸痛，與勞累明確有關(guān)，休息約5分鐘后自行緩解，未予重視及藥物治療。3個(gè)月前開始無誘因感行走費(fèi)力，雙下肢水腫明顯伴乏力、氣短，并逐漸加重，夜間時(shí)有不能平臥，伴夜間突發(fā)喘憋，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰。近5小時(shí)癥狀明顯加重伴胸悶、喘憋。無發(fā)熱及胸痛，發(fā)病以來精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往體健，無食物、藥物過敏史，家族史陰性。吸煙史40余，約20支／天，無飲酒史。查體：T36．4℃，P110次／分，R24次／分，BP138／70mmHg，意識(shí)清晰，半臥位，雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率110次／分，律規(guī)整，心尖部可聞及舒張期奔馬