臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能內(nèi)部押送150題(含答案精講)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能內(nèi)部押送150題（含答案精講）1號(hào)題【第一站】★病史采集男45歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時(shí)急診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘診斷：急性心肌梗死評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)、現(xiàn)病史(10分)⒈根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)⑴心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分⑵呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分⑶發(fā)病誘因及有無(wú)發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分⑷飲食、睡眠和二便情況1分⒉診療經(jīng)過(guò)(2分)⑴是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分⑵治療情況如何？1分(二)、其他有關(guān)病史(3分)1、藥物過(guò)敏史1分2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.5分

(二)、沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)0.5分(三)、問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)0.5分

(四)、暗示性問(wèn)診0.5分

★病例分析病例摘要女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),

血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷結(jié)腸癌

(4分)(二)診斷依據(jù)(4分)1.排便習(xí)慣改變，便次增加

1分2.暗紅色血便，便潛血(+)1分3.右下腹腫塊1分

4.伴消瘦、乏力1分二、鑒別診斷(6分)1.炎癥性腸病2分

2.回盲部結(jié)核2分

3.

阿米巴痢疾2分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2分

2.結(jié)腸鏡檢1分

3.腹部B超1分四、治療原則(4分)1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2分2.輔助化療2分得分秘籍：便潛血＋CEA=結(jié)腸癌【第二站】★體格檢查（總分20分）1、眼的運(yùn)動(dòng)（5分）考官指定考生為被檢者做眼球運(yùn)動(dòng)（5分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（3分）；檢查者執(zhí)目標(biāo)物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前30～40cm（1分），告知被檢查者頭不要轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)（1分），一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行（每個(gè)方向0.5分）。C、檢查結(jié)束后應(yīng)說(shuō)的話。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作2、乳腺觸診（5分）考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（5分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、觸診手法正確（1分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。C、觸診順序正確（1分）：先由健側(cè)乳房開(kāi)始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房，后檢查右側(cè)乳房（若左、右次序顛倒，則不能得分?。〥、檢查結(jié)束后愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)：觸診乳房時(shí)應(yīng)注意那些物理征象？（1分）答：硬度和彈性，壓痛，包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）。提問(wèn)補(bǔ)充：視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些？（1分）答：①觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱（0.5分），乳房有無(wú)溢液（0.5分）；②乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無(wú)紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。③乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。（1分）④皮膚回縮⑤腋窩和鎖骨上窩3、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（5分）①運(yùn)動(dòng)與功能檢查觀察姿勢(shì)、活動(dòng)、步態(tài)、以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛。3分②四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。2分4、膝反射（5分）坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。

★基本操作技能胸前心臟按壓（總分20分）患者男性，40歲，因心跳驟停，請(qǐng)你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。(3)施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分)解開(kāi)患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(4)按壓動(dòng)作正確：雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(4分)(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率80~100次／分，下壓深度適宜，—般為3~5厘米。(4分)(6)提問(wèn)加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?(6分)答：口對(duì)口呼吸操作正確：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)；②然后口對(duì)口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度(2分)。③吹氣頻率：?jiǎn)?、雙人操作時(shí)胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)【第三站】二尖瓣心、水泡音2號(hào)題【第一站】★病史采集：50多歲突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛8小時(shí)初步診斷：急性化膿性關(guān)節(jié)炎評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①發(fā)作誘因：開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷受涼、季節(jié)

2分②疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

2分③疼痛緩解因素

1分④起病急緩、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)發(fā)熱、皮疹

2分⑤二便、睡眠、飲食、體重變化

1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①關(guān)節(jié)痛經(jīng)過(guò)何種治療，效果如何

1分②相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn)

1分（二）相關(guān)病史（3分）

1、有無(wú)藥物過(guò)敏史

1.5分

2、有無(wú)結(jié)核病史及風(fēng)濕病史1.5分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)

1分（二）結(jié)合病情詢問(wèn)

1分

★病例分析：病例摘要——男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診?；颊?周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，織紅細(xì)胞

1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)

診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

4分(二)

診斷依據(jù)(4分)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2分2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1分

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性

1分二、鑒別診斷(6分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分

2.溶血性黃疸2分

3.肝外阻塞性黃疸2分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素）2分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)1分

3.腹部B超1分四、治療原則(4分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等1分2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等1分

3.護(hù)肝藥物1分

4.中醫(yī)藥1分得分秘籍：黃染＋中年人+肝大+肝區(qū)有壓痛叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大【第二站】★基本操作技能◆典型例題：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）②用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。（1分）③翻開(kāi)包皮清洗。（1分）(2)戴無(wú)菌手套（5分）。①打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)消毒、鋪巾正確（3分）；①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自XX向陰莖消毒。②用消毒巾裹住陰莖僅需露出XX。（1分）(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；①施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）②手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。(2分)(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml

，固定。(6)提問(wèn)：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)答：因?yàn)槟行阅虻垒^長(zhǎng)，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。提問(wèn)補(bǔ)充：當(dāng)治療需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)注意什么?

（3分）答：應(yīng)每日清潔尿道口，并進(jìn)行膀胱沖洗（1.5分），以防逆行感染，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，，每1-2周更換導(dǎo)尿管1次。拔除尿管前3天，應(yīng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢復(fù)?！舻湫屠}：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。（1分）翻開(kāi)大XX清洗。（1分）(2)戴無(wú)菌手套（5分）。打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)消毒、鋪巾正確（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）鋪洞巾露出尿道口。（1分）(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；考生站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開(kāi)大XX暴露尿道口。（1分）右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6-8cm，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。（2分）(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml

，固定。(6)提問(wèn)：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)體格檢查（20分）★體格檢查◆氣管檢查檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（5分）。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。（4分）提問(wèn)：氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸?！粜乩獢U(kuò)張度胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（5分）；①前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（3分）。②囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。（2分）◆心臟聽(tīng)診考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱和位置（5分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱和位置（2分）講出聽(tīng)診區(qū)名稱，指出具體位置①二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）（0.5分）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處②肺動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第二肋間③主動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分）在胸骨右緣第二肋間④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（0.5分）在胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣區(qū)（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間C、聽(tīng)診演示順序正確（1分）從二尖瓣區(qū)開(kāi)始――肺動(dòng)脈瓣區(qū)――主動(dòng)脈瓣區(qū)――主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)――三尖瓣瓣區(qū)。逆時(shí)針?lè)较?。?tīng)診過(guò)程中漏一項(xiàng)扣分。D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作◆手關(guān)節(jié)檢查（5分）手關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。拇指腕掌關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90o。1．外形2分于自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀。手的功能位置為腕背伸并稍偏尺側(cè)。2．有無(wú)發(fā)紅局部腫脹與隆起1分3．有無(wú)畸形1分

4．是否運(yùn)動(dòng)自如，有無(wú)受限1分◆眼鏡檢查⑴瞳孔、虹膜、鞏膜檢查；1)鞏膜鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無(wú)黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。2分2)虹膜有無(wú)紋理模糊或消失。有無(wú)形態(tài)異?；蛴辛芽?。3)兩側(cè)瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑3－4mm，等大等圓，縮小<2mm，散大>6mm(2)

對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；主要目的：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。①接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。②間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射，檢查方法同直接對(duì)光反射。（3分）?！舴尾柯?tīng)診；考官指示考生做胸部（肺）的聽(tīng)診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確（2分）雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽(tīng)診部位（1分）。（不可隔衣聽(tīng)，隔衣服聽(tīng)診應(yīng)叩一分）C、聽(tīng)診部位順序正確（4分）聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比（1分）?？忌柽呇菔具呏赋雎?tīng)診部位。（聽(tīng)診部位名稱不對(duì)，酌情扣分；聽(tīng)診順序不對(duì)，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。E、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)：（3分）本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開(kāi)始累及胸膜，聽(tīng)診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？答：可在胸壁左前下側(cè)聽(tīng)到胸膜摩擦音（1.5分），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（1.5分）。移動(dòng)性濁音叩診方法正確（2分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

★基本操作技能（20分）◆典型例題：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無(wú)菌手套（5分）。打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(6)提問(wèn)：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上

2／3、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合?！镜谌尽扛]緩，左束阻滯奔馬率和哮鳴音高血壓心臟病和左股骨干骨折的x片、胃癌

CT

腎破裂或CT：腦出血醫(yī)德：病人要求不把支氣管擴(kuò)張的病情告訴其男友，你怎么辦。3號(hào)題【第一站】★病史采集(15分)：女，53歲，左膝關(guān)節(jié)疼一年，加重3天一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)、現(xiàn)病史(10分)1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)1)發(fā)病誘因，寒冷，天氣變化，潮濕，受傷等2分2)發(fā)病時(shí)間，疼痛性質(zhì)部位

2分3)伴隨癥狀紅腫熱痛等2分

4)患病以來(lái)一般情況2分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）1)是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？

1分

2)

服用過(guò)何種藥物？效果如何？

1分(二)其他有關(guān)病史（3分）1既往史,

藥物過(guò)敏史

1.5分

2職業(yè)及居住史

1.5分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)

條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

(二)

沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)

-0.5分(三)

問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)

-0.5分

(四)

暗示性問(wèn)診

-0.5分

★病例分析(22分)女，38歲，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右乳無(wú)痛性腫塊近三天腫塊偶有針刺樣疼痛，外上象限3X2的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)：右乳腺癌

4分(二)診斷依據(jù)(4分)1中青年女性

1分

2右乳外上象限無(wú)痛性腫塊

1分3

體檢質(zhì)硬不光滑，活動(dòng)度差，右腋下可觸及1.5X1質(zhì)韌淋巴結(jié)2分二、鑒別診斷(4分)1乳腺囊性增生

1分

2纖維腺瘤

1分

3乳房炎

1分

4炎性乳癌

1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1鉬耙X線檢查

2分

2活檢

1分

3B超

1分四、治療原則(4分)1手術(shù)

2分

2放療化療

1分

3對(duì)癥支持治療

1分【第二站】★體格檢查：20分1呼吸的測(cè)量(口述）：呼吸運(yùn)動(dòng)(5分)①正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分②有無(wú)呼吸困難。2分③視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律（觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒）1分2乳房的觸診(5分)

同上◆脾臟的觸診典型例題——某院組織一支醫(yī)療隊(duì)，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊(duì)中切脾手術(shù)組的一員，為病人體格檢查（10分）.考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（10分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、平臥位觸診（5分）檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。C、側(cè)臥位觸診（4分）當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，請(qǐng)被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無(wú)名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（2分）在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請(qǐng)敘述如何分法。答：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過(guò)2cm至臍平線以上為中度腫大（0.5分）；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（0.5分）。）★操作：◆典型例題：患者女性40歲，需做闌尾炎手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：下至大腿上1／3、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。(2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無(wú)菌手套（5分）。打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問(wèn)：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。【第三站】1心尖區(qū)聽(tīng)診，竇性心率不齊；

2右下肺聽(tīng)診，肺泡呼吸音增強(qiáng)3左股骨干骨折；

4腸梗阻；

5有心室肥大；6心肌缺血；

7腦出血；

8由患者決定4號(hào)題：【第一站】★病史采集：X,女性，左膝關(guān)節(jié)疼痛X天，加重3天典型例題——簡(jiǎn)要病史：女性，61歲，反復(fù)發(fā)作雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重2月。

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①每次發(fā)作誘因：長(zhǎng)距離行走、受涼、季節(jié)

2分②疼痛性質(zhì)，全身其它關(guān)節(jié)疼痛情況，雙膝活動(dòng)障礙

2分③疼痛緩解因素

1分④發(fā)病間隔時(shí)間、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，有無(wú)發(fā)熱、皮疹

2分⑤二便、睡眠、飲食、體重變化

1分

2診療經(jīng)過(guò)（2分）

①關(guān)節(jié)痛經(jīng)過(guò)何種治療，效果如何

1分②相關(guān)檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗(yàn)

1分（二）相關(guān)病史（3分）

1有無(wú)藥物過(guò)敏史

1.5分

2有無(wú)結(jié)核病史及風(fēng)濕病史1.5分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)

1分（二）結(jié)合病情詢問(wèn)

1分★病例分析：男性，56歲，咳嗽。痰中帶血2月.

初步診斷：支氣管肺癌一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)

支氣管肺癌

4分(二)診斷依據(jù)(4分)

1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史

1分2查體：右下肺叫診濁音,語(yǔ)顫減弱1分3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指)1分

4X線檢查：肺占位

1分二、鑒別診斷(5分)

1、肺結(jié)核

2分2、支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張

2分

3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤

1分三、進(jìn)一步檢查(5分)

1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查

1分

2CT2分

3支氣管鏡檢查

2分四、治療原則(4分)

1、外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分

2、放射治療

1分

3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療

1分得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽＋毛刺（邊緣不整齊）=肺癌【第二站】★體格檢查：（20分）◆脈搏的測(cè)定（4分）一般都檢查橈動(dòng)脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動(dòng)脈近腕處進(jìn)行觸診，檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。2分檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。2分◆心臟的觸診（8分）為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（8分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。（不正確不得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分）①心臟震顫觸診：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。②心包摩擦感觸診：觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第3－4肋間觸診（2分），能說(shuō)出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺(jué)。（2分）D、檢查結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（1分）臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對(duì)不對(duì)？為什么？答：對(duì)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫?？脊偬釂?wèn)補(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音，不一定有震顫?！舾闻K的觸診（單、雙手法）（8分）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測(cè)量（沿右鎖骨中線）（8分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、肝臟觸診（6分）單手觸診手法正確（4分）：首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）：檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。C、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作

★技能操作：手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒◆典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）：消毒范圍：下至大腿上1／3、會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。(2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣（3分）：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無(wú)菌手套（5分）：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(6)提問(wèn)：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）?！镜谌尽?號(hào)題【第一站】★病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天初步診斷：急性胃炎一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系

2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn)

1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀

1分⑤二便、飲食、睡眠

1分⑥緩解方式與效果

1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過(guò)敏史

1分

2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史

2分二、問(wèn)診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)

1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)

1分★病例分析：◆病例摘要：男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、紫紅色膿點(diǎn)5天?；颊哂?天前剃頭時(shí)刮傷后頭部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無(wú)明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T39℃，P84次／分，R20次／分，BP160/90mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。外科檢查：頭頂可見(jiàn)約6cm×

5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。輔助檢查：血白細(xì)胞21.O×109/L，中性粒細(xì)胞86%。評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)

：頭部軟組織急性化膿性感染（癰）(二)診斷依據(jù)(4分)(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分(2)局部檢查所見(jiàn)：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。1分(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。1分

(4)有糖尿病病史。二、鑒別診斷(4分)(1)癤?。憾喟l(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。2分(2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒(méi)有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。2分三、進(jìn)一步檢查(6分)(1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無(wú)貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。(2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準(zhǔn)備。3分四、治療原則(4分)(1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；

(2)手術(shù)治療，切開(kāi)引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）【第二站】★體格檢查：◆眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜檢查（5分）(1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。1分(2)檢查內(nèi)容及方法（4分）1)眼瞼觀察眼瞼有無(wú)紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣有無(wú)內(nèi)、外翻，睫毛生長(zhǎng)方向如何，根部有無(wú)膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，閉合功能是否正常等。1分2)結(jié)膜：結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開(kāi)，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來(lái)觀察其顏色，表面是否光滑，有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無(wú)潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分4)鞏膜鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無(wú)黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。1分考官提問(wèn)：常見(jiàn)病變：鞏膜黃染常見(jiàn)于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石◆肺聽(tīng)診（5分）典型例題：胸部（肺）聽(tīng)診（5分）(1)聽(tīng)診方法、順序正確（2分）；聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。(2)能表述肺部聽(tīng)診四種主要音的名稱（3分）正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音?？脊偬釂?wèn)：胸部聽(tīng)診：聽(tīng)診部位呼吸音－支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部C7、8、T1、2－支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎、肺尖前后羅音－干羅音：低調(diào)干羅音（鼾音）高調(diào)干羅音（哮鳴音）－濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發(fā)音◆移動(dòng)性濁音叩診（5分）讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。◆直腸指檢（5分）。(1)病人的體位（2分）除采用左側(cè)臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。(2)檢查方法（3分）告知病人檢查目的、要求、取得合作。檢查時(shí)要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫(yī)生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤(rùn)滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無(wú)膿血等分泌物，必要時(shí)送檢?！锊僮鳎捍┟摳綦x衣患者男性，50歲，左腿開(kāi)放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分）(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；①解開(kāi)腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）②雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）③解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。兩手于袖內(nèi)將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。【第三站】二聯(lián)律、竇性心動(dòng)過(guò)速、腹部平片、腦出血、股骨干多處骨折支氣管呼吸音+濕羅音（排名不分先后）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)6號(hào)題【第一站】★病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天。（急性胃炎，同上）★病例分析：女，29歲，接觸性XX出血1年，加重兩月，查體：宮頸前唇2.5*2.0菜花狀贅生物?！舻湫屠}：患者，女，23歲，20歲結(jié)婚。反復(fù)白帶增多4年余，XX后出血3個(gè)月。4年前發(fā)現(xiàn)白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉(zhuǎn)。2月前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“宮頸糜爛、XX炎”，XX局部上藥抗炎治療癥狀無(wú)改善。l周前再次就診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物轉(zhuǎn)診而來(lái)。既往身體健康?；榍發(fā)年開(kāi)始有性生活，21歲、22歲兩次XX分娩。否認(rèn)多個(gè)性伴侶。查體：一般狀況好，無(wú)貧血貌。XX黏膜光滑，穹隆清晰可見(jiàn)，宮頸中度糜爛，下唇見(jiàn)菜花樣贅生物，直徑約3．5cm，質(zhì)脆易出血。子宮兩側(cè)軟，未及增厚或包塊。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，不除外浸潤(rùn)癌。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)

診斷宮頸鱗癌Ib1期(4分)(二)

診斷依據(jù)

(4分)1.女性，性生活時(shí)間較早、兩次XX分娩1分2.有XX排液和接觸性出血，查體見(jiàn)到宮頸贅生物1分3.組織活檢證實(shí)為鱗癌，未發(fā)現(xiàn)XX及宮旁擴(kuò)散，故為Ib1期

2分二、鑒別診斷(6分)1、子宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，XX分泌物增多，可作XX脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。2分2、宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時(shí)融合成菜花狀，可進(jìn)行活檢以鑒別。2分3、子宮內(nèi)膜癌：有XX不規(guī)則出血，XX分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時(shí)，檢查時(shí)頸管內(nèi)可見(jiàn)到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分4、功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)。1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分2.宮頸和宮頸管活體組織檢查：宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。1分3.XX鏡檢查：XX鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。1分4.宮頸錐形切除術(shù)在活體組織檢查不能肯定有無(wú)浸潤(rùn)癌時(shí)，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。1分四、治療原則(4分)1.Ib1期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，患者年輕，可保留雙側(cè)卵巢。術(shù)后病理如果發(fā)現(xiàn)分化差、宮頸深肌層浸潤(rùn)、脈管受累等高危因素，可加放療。2分2.如有手術(shù)禁忌，可直接放療。2分得分秘籍：早婚+XX排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌★體格檢查：◆秤體重

(2分)

注意：排空大小便,脫鞋與衣物?！粢父C淋巴結(jié)觸診(5分)檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行?！舾共矿w表標(biāo)志，腹部四分法(10分)考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（10分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（0.5分），自側(cè)面沿切線方向觀察（0.5分）。C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）?

體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對(duì)1個(gè)得0.5分，答對(duì)6個(gè)或以上滿分）（2分）；?

分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（3分）病理性全腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病?！膮^(qū)分法：通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部▲九區(qū)分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。提問(wèn)：板狀腹臨床意義答：說(shuō)明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及?！舾旆瓷?3分)▲深反射：跟腱（踝反射）（3分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

★操作：吸痰術(shù)患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測(cè)提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開(kāi)口器、壓舌板等。(2)裝置吸痰器操作正確（4分）：接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確（4分）：半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器或壓舌板幫助啟開(kāi)口腔。(4)吸痰過(guò)程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開(kāi)導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。(5)提問(wèn)：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過(guò)程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。提問(wèn)：每次吸痰多長(zhǎng)時(shí)間？上級(jí)醫(yī)生反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰管的目的何在？是否所有患者都應(yīng)提拉旋轉(zhuǎn)吸痰管？是否每吸一次均應(yīng)更換吸痰管？答：一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰管的目的吸凈痰液，每吸一次均應(yīng)更換吸痰管。【第三站】機(jī)考：收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣相哮鳴音，左髂骨骨折，腎臟陽(yáng)性結(jié)石，顱骨骨折，竇速，左束支傳導(dǎo)阻滯。7號(hào)題：【第一站】★病史采集：男，54歲，間斷性上腹隱痛伴嘔吐，加重1周；初步診斷：急性淺表性胃炎評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系

2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn)

1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀

1分

⑤二便、飲食、睡眠

1分⑥緩解方式與效果

1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過(guò)敏史

1分

2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史

2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)

1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)

1分★病例分析：食管癌?！舻湫屠}：男性，58歲。進(jìn)行性吞咽困難半年余，嘔吐1月。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽痛，開(kāi)始進(jìn)干食癥狀明顯，近1月進(jìn)流食甚至喝水均有哽咽感，并伴嘔吐。無(wú)腹痛、反酸、燒心及腹瀉癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8千克。既往無(wú)手術(shù)及服用化學(xué)腐蝕劑史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒5年余，平均3～4兩/日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。查體：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，左鎖骨上可觸及0.8cm×0.6cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，無(wú)壓痛，活動(dòng)度欠佳。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc4.0×1012,/l，plt240×109/l，糞便隱血陽(yáng)性。要求：根據(jù)病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）食管或賁門癌

3分失血性貧血

1分（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出第2項(xiàng)和4項(xiàng)即可得4分，答出其余2項(xiàng)各得1分）1、喜吃熱燙食物的嗜好

1分

2、典型的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕

2分3、左鎖骨淋巴結(jié)腫大

0.5分4、hb95g/l，rbc4.0×1012/l，糞便隱血陽(yáng)性。

0.5分二、鑒別診斷（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）1、賁門失弛緩癥

2分

2、幽門梗阻

2分

3、反流性食管炎并發(fā)食管狹窄

1分三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分）1、首選胃鏡檢查和活檢病理檢查或x線鋇餐檢查

2分2、淋巴結(jié)活檢

3、b超或ct檢查明確有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移

4、肝、腎及心臟功能檢查四、治療原則（4分）1、一般治療：加強(qiáng)支持治療。

2、手術(shù)或介入治療解除梗阻3、可酌情進(jìn)行化療及生物治療

4、對(duì)癥治療

1分得分秘籍：進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管或賁門癌【第二站】★體格檢查：頭圍測(cè)量、甲狀腺檢查、腦膜刺激征；技能操作：面罩吸氧◆頭圍測(cè)量：頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。5分◆甲狀腺檢查10分考官指定考生做甲狀腺觸診（峽部觸診；側(cè)葉；前面觸診；后面觸診）（1分）A、查體前，受傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、甲狀腺峽部觸診（4分）；檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）（1分），從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚（1分），此時(shí)請(qǐng)被檢者作吞咽動(dòng)作（1分），可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊C、甲狀腺側(cè)葉觸診（6分）：▲前面觸診（3分）：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。以判斷甲狀腺大小、有無(wú)結(jié)節(jié)和震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。▲后面觸診(3分)：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有囑被檢查者作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2

分）。D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽(tīng)診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽(tīng)診：腫大甲狀腺處?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）?？脊偬釂?wèn)補(bǔ)充：甲狀腺腫大分級(jí)：

1度－看不出能觸及；2度－能看出能觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)；

3度－超過(guò)胸鎖乳突肌外緣氣管：健側(cè)移位－大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大等?；紓?cè)移位－肺不張、肺硬化、胸膜粘連等。提問(wèn)：何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”？其臨床意義是什么？（3分）答“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無(wú)濃集的131碘功能的結(jié)節(jié)（2分），“冷結(jié)節(jié)”的癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。（1分）◆腦膜刺激征5分考官指定考生做頸強(qiáng)直試驗(yàn)和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征測(cè)試，并說(shuō)明其臨床意義。（5分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、頸強(qiáng)直試驗(yàn)（5分）?

檢查方法正確：檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于被檢查者胸前，左手作屈頸檢查，重復(fù)1-2次C、布氏（Brudzinski）征測(cè)試（1分）?

檢查方法正確（1分）：被檢查者仰臥（去掉枕頭），雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手置于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是否同時(shí)屈曲。D

、Kernig征（1分）囑病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。E、檢查束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作★技能操作：面罩吸氧◆典型例題：吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)先檢查吸氧器具（3分）；(2)面罩安裝是否與患者面部吻合（5分）；(3)開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確（3分）；

(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)（2分）；(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確（2分）；

(6)整個(gè)操作流暢、正確（5分）?！镜谌尽?號(hào)題【第一站】★病史采集間斷上腹隱痛3年，伴嘔吐3天初步診斷：消化性潰瘍?cè)u(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系

2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn)

1分④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀

1分⑤二便、飲食、睡眠

1分⑥緩解方式與效果

1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分②治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過(guò)敏史

1分

2、相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史

2分二、問(wèn)診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)★病例分析：幼兒出疹（麻疹）病例摘要：患兒，男，2歲。高熱3天，出疹1天。3天前開(kāi)始發(fā)熱，體溫高，伴咳嗽、流涕、眼紅、流淚、畏光。食欲差，精神不振。今起顏面、軀干出疹，仍有高熱，咳嗽加重，氣急，伴嘔吐2次，大便稀，一日3次。平素體弱，未按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種。查體：T39.5℃P140次／分、R42次／分。神清、嗜睡，呈發(fā)熱面容，呼吸急促，顏面、耳后、頸部及軀干部可見(jiàn)密集紅色斑丘疹，四肢亦可見(jiàn)稀疏紅色斑丘疹，眼結(jié)膜充血，咽紅，頰黏膜充血、粗糙，可見(jiàn)灰白色點(diǎn)狀疹。雙肺明顯中細(xì)濕噦音。心率140次／分，未聞雜音。腹較膨隆，肝脾不大。神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.5×109/L，NO．25，L0.75。糞常規(guī)（一），尿常規(guī)（一）。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）(1)麻疹

(2)合并肺炎（二）診斷依據(jù)（4分）(1)麻疹：①發(fā)熱與出疹：高熱3天出疹，出疹時(shí)仍高熱，皮疹從顏面、頸部到軀干，再到四肢，皮疹星密集紅色斑丘疹，頰黏膜見(jiàn)Koplik斑。②上呼吸道炎表現(xiàn)：開(kāi)始有明顯咳嗽、流涕，特別是有眼結(jié)膜充血、流淚、畏光的表現(xiàn)。③未進(jìn)行正規(guī)預(yù)防接種。④血白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②雙肺明顯中、細(xì)濕噦音。二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）(1)風(fēng)疹：皮疹形狀、血象與麻疹相似，但多在發(fā)熱半天至1天出疹，全身癥狀較麻疹輕。(2)幼兒急疹：高熱3～5天出疹，皮疹1天出齊，為紅色斑丘疹，與麻疹相似，但疹出時(shí)熱退。(3)猩紅熱：高熱、癥狀重與麻疹相似，但發(fā)熱1～2天出疹，皮膚彌漫充血，。密集針尖大小丘疹，有咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈等特殊表現(xiàn)，同時(shí)血象高，以中性粒細(xì)胞增高為主。(4)水痘：可有發(fā)熱、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，還有水皰。三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分）(1)血清學(xué)檢查：特異性抗體與抗原檢測(cè)

(2)胸部X線檢查：了解肺部情況(3)心電圖與心肌損害血生化指標(biāo)檢查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脫氫酶(SLDH)和肌鈣蛋白等，以了解是否并發(fā)心肌炎。四、治療原則（5分）(1)一般治療：保持空氣新鮮，五官清潔，注意營(yíng)養(yǎng)、水分供給。(2)對(duì)癥治療：體溫>40℃時(shí)適當(dāng)降溫，煩躁時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；頻咳時(shí)止咳；繼發(fā)感染給予抗生素等。(3)并發(fā)癥治療：治療肺炎?！镜诙尽俊矬w格檢查：心界叩診，膝反射腹部包塊觸診◆心界叩診考官指定考生做心界叩診演示（10分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作

B、叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（0.5分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診（1分），由外向內(nèi)叩至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)（1分）。并測(cè)量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。正常人心相對(duì)濁音界（參考值）：右界（cm）肋間左界（cm）2-3

Ⅱ

2-32-3

Ⅲ

3.5-4.53-4

Ⅳ

5-6Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（1分）疑為心包積液時(shí)，心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么？答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化：臥位時(shí)心底部濁音界增寬（1分）；坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣?！粝シ瓷?同上)

（5分）◆腹部包塊觸診（5分）腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（5分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、腹部觸診（淺部觸診）（2分檢查手法正確：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。C、腹部包塊觸診（1分）深部滑行觸診法：檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸雙手觸診法：將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（1分）炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別？答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(dòng)；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重；與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)。提問(wèn)：第一、第二心音各自的聽(tīng)診部位(1)第一心音：提示心室收縮的開(kāi)始，第一心音的聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0．1s)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。(2)第二心音：提示心室舒張的開(kāi)始，第二心音的聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短(約O．08s)，不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響?！谞钕倌[大分度？甲狀腺腫大分級(jí)：

1度－看不出能觸及；2度－能看出能觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)；

3度－超過(guò)胸鎖乳突肌外緣★操作：腹部脂肪瘤切除（20）(1)準(zhǔn)備工作（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、碘伏、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只。(2)消毒（2分）

(3)鋪巾（2分）(4)戴無(wú)菌手套（5分）打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）清洗去污，傷口處理（5分）(5)

切開(kāi)、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（4分）；需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。每針1．5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。(6)縫合后傷口處理（5分）；用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無(wú)菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定?！镜谌尽孔笫鲗?dǎo)阻滯，收縮期隆隆樣雜音，9號(hào)題【第一站】★病史采集◆典型例題——簡(jiǎn)要病史：患者，男性，40歲，l個(gè)月來(lái)多尿伴多食。初步診斷：2型糖尿病評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①誘發(fā)因素及有無(wú)

2分②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多飲，尿量增加是先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否應(yīng)用過(guò)利尿劑，以便于了解和鑒別多尿原因

2分③每日進(jìn)食量增加情況，進(jìn)食量與體重下降和多尿的相關(guān)性如何2分④發(fā)病以來(lái)睡眠及大便情況

1分⑤體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？體重與飲食的關(guān)系1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）①發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾作過(guò)哪些檢查(特別是血糖和尿糖檢查)。②曾做過(guò)哪些治療，療效如何。（二）相關(guān)病史（3分）1、藥物過(guò)敏史。1分2、與該病相關(guān)的其他病史既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時(shí)飲食習(xí)慣及家族遺傳史。2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)

1分★病例分析胃潰瘍穿孔◆典型例題——病例摘要男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

(4分)：胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分(二)診斷依據(jù)

(4分)1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分

2.十二指腸潰瘍病史2分二、鑒別診斷(6分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

2分2.急性胰腺炎2分

3.急性胃腸炎1分

4.急性闌尾炎1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立位腹部平片2分

2.B

超檢查1分

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定1分四、治療原則(4分)1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2分

2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)2分得分秘籍：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)【第二站】★體格檢查：◆皮膚彈性以及水腫的檢查

5分▲彈性皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)鄒折平復(fù)緩慢。▲水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病）盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無(wú)組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。2分◆肝臟單手觸診單手觸診手法正確（5分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（2分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。◆脊柱的視診內(nèi)容（10分）(1)病人的體位：脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，檢查時(shí)應(yīng)肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查則頭部不放枕頭。注意防止因姿勢(shì)不當(dāng)造成的誤差。(2)檢查內(nèi)容及方法（5分）①脊柱彎曲度：從病人背后觀察軀干是否對(duì)稱，注意脊柱有無(wú)異常彎曲及畸形

(

前凸，后凸、側(cè)凸

)3分②脊柱活動(dòng)度：囑病人作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況，注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象?！锊僮鳎汉?jiǎn)易呼吸機(jī)的使用典型例題：患者女性，54歲，神志不清，呼吸變淺，來(lái)院急診，在搶救中已作氣管切開(kāi)需用呼吸器輔助其呼吸，請(qǐng)你裝置人工呼吸器（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準(zhǔn)備工作）(20分)(1)準(zhǔn)備工作(4分)①檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無(wú)漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。②檢查電源線。③氧氣鋼瓶?jī)?nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤／平方厘米)，濕化器是否清潔。④吸痰，保持呼吸道暢通。(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)(3)呼吸器的調(diào)節(jié)(4分)①通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。②頻率16至20次/分。③打開(kāi)氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。④通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。(4)接通電源，開(kāi)啟呼吸器，觀察呼吸器工作是否正常(4分)(5)兩肺部聽(tīng)診，呼吸音是否對(duì)稱?(4分)(6)提問(wèn)：運(yùn)用呼吸器的臨床指征?(2分)答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識(shí)障礙，呼吸頻數(shù)大于35次／分?！镜谌尽客耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯股骨頸骨折大面積腦梗死10號(hào)題【第一站】★病史采集：多尿1月典型例題——簡(jiǎn)要病史：患者，男性，40歲，l個(gè)月來(lái)多尿伴多食。初步診斷：2型糖尿病評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①誘發(fā)因素及有無(wú)

2分②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多飲，尿量增加是先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否應(yīng)用過(guò)利尿劑，以便于了解和鑒別多尿原因

2分③每日進(jìn)食量增加情況，進(jìn)食量與體重下降和多尿的相關(guān)性如何2分④發(fā)病以來(lái)睡眠及大便情況

1分⑤體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？體重與飲食的關(guān)系1分2、診療經(jīng)過(guò)（2分）①發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾作過(guò)哪些檢查(特別是血糖和尿糖檢查)。1分②曾做過(guò)哪些治療，療效如何。（二）相關(guān)病史（3分）1、藥物過(guò)敏史。1分2

、與該病相關(guān)的其他病史既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時(shí)飲食習(xí)慣及家族遺傳史。2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)

1分▲真題模擬：△簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，顏面水腫少尿10天初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腎小球腎炎△簡(jiǎn)要病史：女性，52歲，乏力多尿伴體重減輕1年余初步診斷（僅供考官參考，不記分）：2型糖尿病△簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月初步診斷（僅供考官參考，不記分）：尿崩癥△病例分析：肝癌，還有乙肝同上【第二站】★體格檢查◆蜘蛛痣和皮下出血5分蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。3分皮下出血病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為淤點(diǎn)，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑;片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。2分◆扁桃體的檢查▲典型例題（5分）(1)體位，操作方法正確（1分）被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后l／3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見(jiàn)軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。(2)指出主要檢查項(xiàng)目（2分）檢查時(shí)注意咽部黏膜有無(wú)充血、紅腫、分泌物，反射。有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜?？脊偬釂?wèn)：扁桃體發(fā)炎時(shí)有何表現(xiàn)？（1分）扁桃體發(fā)炎時(shí)，腺體紅腫、增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜，很易剝離?！馓殷w增大分幾度，標(biāo)準(zhǔn)？（1分）扁桃體增大一般分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為l度：超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度?！粜夭康囊曉\（5分）(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（2分）；(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對(duì)稱、脊柱形態(tài)等（2分）；(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者（1分）?？脊偬釂?wèn)：呼吸深大、呼吸淺快各多見(jiàn)于何種病變？答：嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大(吸氣慢而漢、呼氣短促)，病人不感呼吸困難的呼吸，稱為庫(kù)斯莫爾(kussmaul)呼吸，又稱酸中毒大呼吸；見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。呼吸淺快見(jiàn)于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等?！裟懩业挠|診考官指定考生在被檢查者人體上做膽囊觸診（包括單手滑行觸診和鉤指觸診）（5分）A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、單手滑行觸診法：檢查者站在其右側(cè)，先將雙手搓擦暖和，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部。然后隨被檢查者呼氣，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長(zhǎng)軸方向滑行觸診。（2分）C、鉤指觸診手法（Murphy征檢查）：檢查者左手掌平放在被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告知其緩慢做深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性，突然因疼痛屏住呼吸或是膽囊點(diǎn)壓痛.

（1分）D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作提問(wèn)（1分）A、Murphy征陽(yáng)性提示什么？答：提示膽囊炎癥。B、黃疸進(jìn)行性加深患者，當(dāng)體檢時(shí)觸及腫大的膽囊且有實(shí)性感，提示各種疾病可能？答：胰頭癌或壺腹周圍癌，膽囊癌或膽石癥、膽囊炎?！锊僮鳎弘妱?dòng)吸痰患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測(cè)提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開(kāi)口器、壓舌板等。(2)裝置吸痰器操作正確：接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。（4分）(3)模擬人體位正確：半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器或壓舌板幫助啟開(kāi)口腔。（4分）(4)吸痰過(guò)程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開(kāi)導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（