制藥企業(yè)風險管理培訓

風險管理應用和案例分析第一頁，共44頁。一、制藥企業(yè)和質量風險二、質量風險根本概念三、質量風險的應用四、案例分析目錄第二頁，共44頁。制藥企業(yè)在采用組織化的風險管理方法上已落后于相關工業(yè)領域，如：醫(yī)療器械采用ISO14971食品工業(yè)采用HACCP工程采用HAZOPICHQ9相關于質量風險管理‐不是平安或工程風險或保險風險，采用許多在其它風險管理領域中同樣的概念和工具一、制藥企業(yè)和質量風險第三頁，共44頁。質量風險管理是一個評估和管理風險的過程，以消費出符合質量標準的產品。GMP和質量風險管理的目的都是保證產品質量質量風險管理可為確保遵循GMP而提供解決方法一、制藥企業(yè)和質量風險第四頁，共44頁。質量風險和GMP之間的關聯(lián)GMP法規(guī)或指南在一些方面有詳細的規(guī)定例如：在干凈區(qū)不應佩戴手表和首飾，不可化裝。因此不需進展質量風險管理以規(guī)定假如佩戴這些而對產品質量的風險。一、制藥企業(yè)和質量風險第五頁，共44頁。質量風險和GMP之間的關聯(lián)GMP法規(guī)或指南在一些方面的規(guī)定是籠統(tǒng)的使用受限進入屏障和隔離柜或許有益于保證所需要的條件并將人員對壓蓋操作的干擾降至最低。因此可根據對產品質量的風險而決定是否使用受限進入屏障或隔離柜。一、制藥企業(yè)和質量風險第六頁，共44頁。質量風險和GMP之間的關聯(lián)GMP法規(guī)或指南在一些方面對質量風險管理有詳細的要求動態(tài)C級區(qū)和D級區(qū)的監(jiān)測應按照質量風險管理的原則進展。一、制藥企業(yè)和質量風險第七頁，共44頁。質量風險和GMP之間的關聯(lián)使用質量風險管理定義如何符合GMP儲存區(qū)域的設計應能確保良好的儲存條件。尤其是該區(qū)域應清潔枯燥，并維持在可承受的溫度范圍內。如需要特別的儲存條件〔如溫濕度〕，應可以提供此條件，并對其進展檢查和監(jiān)測。但是，監(jiān)測探頭應放在哪個位置？檢查和監(jiān)測的頻次如何？基于對病患的風險，質量風險管理為施行GMP提供了一個手段。一、制藥企業(yè)和質量風險第八頁，共44頁。為什么要理解風險？優(yōu)先考慮并解決高風險區(qū)域-將現(xiàn)有的人工溫濕度監(jiān)測系統(tǒng)交換成計算機監(jiān)控的連續(xù)采樣系統(tǒng)，則哪個位置是我們首先需要解決的決定我們需要采取的行動以降低風險-在一個多品種消費廠房正在消費一個高細胞活性產品，需要決定哪種措施對防止穿插污染最有效。一、制藥企業(yè)和質量風險第九頁，共44頁。為什么要理解風險？決定是否可承受風險-純化水系統(tǒng)超出了糾偏限，需要決定對于受影響的產品批次的質量，此風險是否可以承受。判斷一個行動或行動是否缺少-我們希望減少D級區(qū)域的微生物監(jiān)測頻次，如何對其說明理由？一、制藥企業(yè)和質量風險第十頁，共44頁。為什么要理解風險？測量降低險的措施是否有效-內部審計已發(fā)現(xiàn)我們的印刷包材儲存區(qū)域有發(fā)生混淆的風險。我們需要評估我們所提議采取降低此風險的行動是否有效。一、制藥企業(yè)和質量風險第十一頁，共44頁。產品〔藥品〕的質量維護貫穿整個生命周期與藥品質量相關的屬性始終與臨床試驗所用樣品相一致產品〔藥品〕質量一、制藥企業(yè)和質量風險第十二頁，共44頁。一、制藥企業(yè)和質量風險藥品生命周期中的風險管理研究臨床前臨床上市質量ICHQ9安全有效生產和銷售GLPGCPGMPGDP/GSP生命周期中止第十三頁，共44頁。一、制藥企業(yè)和質量風險藥品GMP〔年修訂〕第四節(jié)質量風險管理質量風險管理是在整個產品生命周期中采用前瞻或回憶的方式，對質量風險進展評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。應根據科學知識及經歷對質量風險進展評估，以保證產品質量。質量風險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應與存在風險的級別相適應。質量風險管理(QRM)第十四頁，共44頁。二、質量風險根本概念風險定義：風險是危害發(fā)生的可能性及危害的嚴重性的集合體?？赡苄裕何：Φ母怕?頻率。嚴重性：危害的后果的嚴重程度。注：風險必須具有0%以上的概率。它一定有發(fā)生的幾率，否則就不是風險。它的概率必須小于100%。假如概率為100%，換言之它一定會發(fā)生這就成為了問題。問題和風險的管理是不同的。第十五頁，共44頁。Eg1：對無菌分裝而言，下述條件的產品污染概率由小到大：A.一個操作工工作在高速自動化的分裝線上B.分裝間有6個操作工并有屢次非方案干擾個人進出B級分裝間D.一個操作工在分裝線工作，分裝量大且消費速度慢二、質量風險根本概念答案：A<D<C<B第十六頁，共44頁。Eg2：對包裝材料儲存區(qū)而言下述條件的混淆概率由小到大概率A.所有的印刷包材儲存在一個隔離上鎖的房間，并且在同一貨架上存放不同的標簽。B.所有的印刷包材儲存在一個隔離上鎖的房間，并且在不同的貨架上存放不同的標簽。C.標簽的存放沒有同其他一般包材隔離答案：B<A<C二、質量風險根本概念第十七頁，共44頁。質量風險管理流程圖風險識別風險分析風險估計風險降低風險接受輸出、風險管理流程的結果風險審核風險溝通不被接受剩余風險風險評估風險控制風險審核第十八頁，共44頁。二、質量風險根本概念風險評估風險識別風險分析風險評估預估已確認危害的風險系統(tǒng)的利用信息確認潛在的危害來源用定量或定性的方法，比較估計的風險與的風險標準，以確定風險的級別。風險評估第十九頁，共44頁。二、質量風險根本概念風險控制風險降低風險承受為降低危害發(fā)生的可能性和嚴重性所采取的措施承受風險的決定風險控制：執(zhí)行風險管理決定的措施風險控制第二十頁，共44頁。二、質量風險根本概念風險溝通

決策者與其他相關方在風險和風險管理方面信息的共享。相關各方可在風險管理程序的任意階段進行交流。第二十一頁，共44頁。二、質量風險根本概念風險回憶風險事件回憶并監(jiān)控風險管理程序的輸出/結果?？偨Y關于風險的新的認知及經歷。風險回憶第二十二頁，共44頁。當結果可能對病患有影響，但答案不明晰，且又沒有法規(guī)可以告訴答案，而你又必須作決定時。三、風險管理的應用是否影響病患安康是否有公認的解決措施是否有法規(guī)要求的解決措施質量風險不適用使用質量風險YESNONONONOYES第二十三頁，共44頁。基于GMP要求，我們可以立即看出以下可以/必須應用風險管理方式:確定干凈室和干凈空氣裝置的監(jiān)測位置確定干凈區(qū)各級區(qū)域的監(jiān)測數量設定藥品消費的標準和工藝參數評估變更的影響決定偏向調查和糾正行動的程度評估工藝弱點或較高風險決定趨勢追蹤的頻率三、風險管理的應用第二十四頁，共44頁。公司現(xiàn)行SOP規(guī)定：1.前驗證、關鍵或重要的改變性再驗證前〔詳細內容詳見驗證管理規(guī)程6-00001〕，評估驗證或確認的范圍及程度2.重要變更申請前〔詳細內容詳見變更控制規(guī)程5-00066〕3.多品種共用消費線評估〔每2年至少一次〕，4.A\B級區(qū)人員干凈操作程序有效性評估〔每2年至少一次〕5.與GMP相關的新建工程啟動前，如新廠房立項、新產品立項6.消費線新增品種時(前)應及時開展7.物料重要性分類管理及審計周期評估(假設新增物料仍需開展)三、風險管理的應用第二十五頁，共44頁。8.中間待處理品的回收操作評估(假如認為可以回收,則應先進展評估)9.取樣操作的穿插污染評估10.假設在干凈區(qū)設立中間控制區(qū)，應評估其對藥品消費的影響11.制劑返工評估12.原料藥、中藥提取物重新加工評估13.出現(xiàn)偏向、OOS后原因調查、措施制定的有效性14.發(fā)現(xiàn)CAPA調查深度、形式、措施制定的有效性評估15.退回藥品調查、重新包裝上市前評估16.自檢或第三方審核發(fā)現(xiàn)問題采取的CAPA措施評估17.上述“1.-16.〞以外的特定事件引發(fā)的風險評估三、風險管理的應用第二十六頁，共44頁。風險評估由風險識別、風險分析、風險估計三部分組成，主要應用工具有：三、風險管理的應用根本的風險管理促進方法〔流程圖、檢查表、因果圖等〕故障形式與影響分析(FMEA)故障形式、影響及嚴重性分析(FMECA)故障樹分析(FTA)危害分析及關鍵控制點(HACCP)危害可操作性分析(HAZOP)初步危害分析(PHA)風險分級和過濾其他統(tǒng)計支持工具第二十七頁，共44頁。風險識別的目的：-充分識別出系統(tǒng)〔或過程〕的主要危害-鑒別產生危害的原因-在假設危害出現(xiàn)的情況下估計和鑒別危害產生的后果三、風險管理的應用第二十八頁，共44頁。風險識別的步驟1.在FMEA表中羅列出風險工程各個系統(tǒng)(或過程、步驟)及子系統(tǒng)〔或子過程、步驟〕。2.對應描繪出各個子〔或子過程〕具有哪些特性、功能或要求。3.對應描繪出各個子系統(tǒng)存在哪些潛在的失效形式：-整體特性〔功能或要求〕失效、降低-特定特性〔功能或要求〕喪失，或影響后續(xù)活動-產生非預期結果4.針對各個子系統(tǒng)失效形式，描繪其失效后產生的后果，應基于藥品的符合性、平安性、有效性以及對終端患者產生或可能產生的影響來考慮。三、風險管理的應用第二十九頁，共44頁。三、風險管理的應用風險分析的目的基于不同的風險評估工程，風險分析是對已經被識別的初始危害進一步分析，進而確認：-危害的嚴重性有多大；-將可能會出現(xiàn)問題的概率或頻率有多大；-危害被檢測〔或探測〕到的頻率有多大。第三十頁，共44頁。三、風險管理的應用嚴重性分析-按照權重標準，在FMEA表“潛在失效后果〞中描繪出危害嚴重性的程度；-應對藥品質量或〔和〕患者的平安造成的損害或傷害進展評估；對患者的用藥平安應由新品部課題組臨床專業(yè)人員評估，或者采用臨床試驗資料、相關文獻予以證實，假設不能對患者用藥平安進展評估，則應開展產品質量的評估。第三十一頁，共44頁。三、風險管理的應用可能性分析-損害事件發(fā)生的可能性，應采用歷史統(tǒng)計數據或工程組專業(yè)人員給出明確的意見進展評分；-評估發(fā)生概率時，應結合是否已有適宜的控制措施，如SOP、培訓等；-假設無足夠的歷史數據、經歷或科學根據，且風險發(fā)生的原因為人為過失，則權重不能低于“5〞；第三十二頁，共44頁。三、風險管理的應用可檢測性分析-應根據工程相關程序中規(guī)定的檢測頻次、采取的定性或定量的檢測方法、檢測工具、采用的監(jiān)控方法、控制手段來確認可檢測性權重，利用統(tǒng)計學根底上的抽樣也是一種表達可檢測權重確實認因素；-可檢測性是可以檢測到的可能性由低到高，權重系數逐級遞減的；-同樣的，假設無足夠的歷史數據、經歷或科學根據，則可檢測性權重不能低于“5〞。第三十三頁，共44頁。Ref工藝步驟/操作單元潛在失效模式潛在失效后果S失效模式的可能原因O現(xiàn)行的控制DRPR風險水平建議采取的措施采取措施后的等級SODRPR三、風險管理的應用FEMA表頭設計第三十四頁，共44頁。三、風險管理的應用風險估計根據RPN(風險優(yōu)先順序數)值決定采取相應措施：4.3.1.RPN=嚴重性(S)×發(fā)生可能性(O)×可檢測性(D)。第三十五頁，共44頁。三、風險管理的應用風險估計-根據RPN值大小，參照以下范圍確定后續(xù)是否采取降低風險的措施：-當RPN值落在高風險區(qū)，即125≤RPN≤1000時，必須立即采取措施。-當RPN值落在中風險區(qū)，即27≤RPN＜125時，必須采取措施，在合理的前提下將風險降低到盡可能低的范圍。-當RPN值落在低風險區(qū)，即RPN＜27時，說明風險在可承受的范圍內，當前的措施能有效控制風險。-當RPN＜27，但嚴重性(S)×發(fā)生可能性〔O〕為10×2或9×2，仍需按中等以上風險進展后續(xù)控制。第三十六頁，共44頁。三、風險管理的應用風險控制-風險降低根據風險原因的不同，由組長提出風險降低的措施，啟動包括如變更、CAPA、驗證、穩(wěn)定性考察、供給商評估等程序，假設無相關程序支持，如采取挑戰(zhàn)性試驗、市場調研等，可以書面報告的形式提出。第三十七頁，共44頁。三、風險管理的應用風險降低采取的控制措施到達的效果按有效性從高到低分別有：—排除：消除風險。—交換：當風險無法消除時，采取另一種方法交換來降低風險?！档停和ㄟ^降低風險嚴重性、發(fā)生可能性或可檢測性降低風險程度?！綦x：將與風險相關的涉險人、活動與風險隔分開的方法。—程序控制：針對風險制定或完善相關程序，使相關活動按照經批準的程序執(zhí)行?！Ｗo：對涉險人進展保護。—紀律申誡：加強勞動紀律管理，對違規(guī)違紀的人員進展必要的處理。第三十八頁，共44頁。三、風險管理的應用風險控制-風險承受待風險措施執(zhí)行完畢后，或施行了降低風險的措施后,應重新對該質量風險工程進展風險評估，評估所有識別風險是否在風險可承受標準范圍內，同時確認是否會產生新的風險。假設不能承受或產生了剩余風險，則仍需按程序重新執(zhí)行風險評估和風險控制，并有詳細記錄。第三十九頁，共44頁。三、風險管理的應用在最終無法采取措施消除或降低風險時怎么辦？可采取風險回避、風險自留、后備措施后承受風險。風險回避：當已確認風險的危害后果嚴重、潛在危害發(fā)生可能性非常高且無其它躲避策略時，主動放