急性腎損傷-課件

急性腎損傷急性腎損傷內(nèi)容提要急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的診斷標(biāo)志物急性腎損傷的治療和預(yù)防急性腎損傷臨床路徑內(nèi)容提要急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷（AKI）替代ARF1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，對(duì)其進(jìn)行了全面描述，并提出治療原則。1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻(xiàn)中。2002年，美國急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識(shí)急性腎損傷（AKI）替代ARF1951年，HomerWSAKI誕生的理由研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。衰竭（failure）一詞不如損傷（injury）更能體現(xiàn)早期的病理生理變化，不利于早期診斷及干預(yù)。AKI誕生的理由研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)AKI的定義沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有30多種關(guān)于AKI的定義最被廣泛接受的是PICARD研究（美國多家大學(xué)對(duì)AKI的多中心臨床試驗(yàn)）使用的定義腎功能在48小時(shí)內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)或尿量減少＜0.5ml/(kg·小時(shí))超過6小時(shí)，當(dāng)基線血肌酐（Scr)＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。AKI的定義沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有30多種關(guān)于AKI的定義腎功能AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌酐、GRF和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)：危險(xiǎn)（risk）、損傷（injury）和衰竭（failure），以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（loss）和終末期腎?。‥SRD）。局限性：如診斷AKI的靈敏度和特異度不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對(duì)肌酐的影響。AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌急性腎損傷-課件AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。修訂后AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48h以內(nèi))下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)超過6h。AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂2005年9月AKIN在阿姆斯特RiskInjuryFailureRiskInjuryFailureAKI分期與RIFLE的區(qū)別去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI-1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)AKI分期的局限性AKI是一臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在CKD基礎(chǔ)上，血肌酐上升≥26.4umol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需進(jìn)一步證實(shí)。AKI分期的局限性AKI是一臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用Scr和尿量在AKI診斷中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。血肌酐并非一個(gè)敏感的指標(biāo)，從血肌酐代謝與分布的生理學(xué)來看，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。Scr和尿量在AKI診斷中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的AKI的“肌鈣蛋白”科學(xué)家正在試圖尋找一種生物標(biāo)志物，就像診斷心肌梗死的血清肌鈣蛋白，能夠特異及敏感的反映腎臟損傷。尿液中蘊(yùn)含有大量的生物學(xué)信息，同時(shí)尿液作為一種無創(chuàng)，方便，容易獲得的標(biāo)本。通過檢測(cè)尿液中的損傷標(biāo)志物能夠更早診斷腎臟損傷。AKI的“肌鈣蛋白”科學(xué)家正在試圖尋找一種生物標(biāo)志物，就像診AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NeutrophilGelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL）

是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時(shí)其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)，其在AKI的生物標(biāo)記物領(lǐng)域是一新近出現(xiàn)的重要角色。

國內(nèi)李慧凜等研究了NGAL檢測(cè)對(duì)伽瑪射線治療腫瘤過程AKI的診斷作用，發(fā)現(xiàn)造影12h時(shí)，AKI組的NGAL顯著高于對(duì)照組，而兩組間血肌酐的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其在更早期診斷AKI具有較高的靈敏度和特異度。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載

腎損傷分子-1（KidneyInjuryMolecule-1,KIM-1）

是位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的粘附因子蛋白。

在正常腎組織中很難檢測(cè)到KIM-1，缺血或腎毒性損傷時(shí)，在腎臟近端小管去分化的上皮細(xì)胞高水平表達(dá)，可溶性外功能區(qū)斷裂，因此可以在尿液中進(jìn)行檢測(cè)。且尿液中的KIM-1量與組織表達(dá)是一致的，用其評(píng)價(jià)腎損傷具有良好的特異性及敏感性。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷分子-1（KidneyInjuryMo

白介素-18（Interleukin-18,IL-18）

在腎小管損傷時(shí)其表達(dá)上調(diào)，急性腎小管壞死時(shí)血和尿中濃度明顯上升。

在一組急性呼吸窘迫綜合征患者前瞻性觀察中液提示尿液IL-18可作為急性腎損傷及死亡的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物白介素-18（Interleukin-18,IL-1胱抑素C（CystatinC）

是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由所有有核細(xì)胞以相對(duì)恒定速度合成和釋放入血。它能自由地通過腎小球?yàn)V過膜，完全地被近端腎小管重吸收。尿液胱抑素C排泄能夠更早地預(yù)測(cè)AKI患者需要行腎臟替代治療，曲線下面積大概為0.75。大量的研究將胱抑素C和血清肌酐作為腎功能的標(biāo)志進(jìn)行比較，均證實(shí)胱抑素C對(duì)于腎功能的評(píng)價(jià)比血清肌酐更優(yōu)越。（我院能查）AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物胱抑素C（CystatinC）AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物

目前有很多關(guān)于AKI早期診斷標(biāo)記物的研究。其他的生物學(xué)標(biāo)志物還有腎臟3型鈉氫交換蛋白（NHE3）、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GSTs）、富含胱氨酸蛋白（Cyr61）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等。

目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物目前有很多關(guān)于AKI早期診斷標(biāo)記物的研究。其他的生物學(xué)AKI的治療治療原則：快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一步受損，維持水、電解質(zhì)平衡。治療手段：對(duì)癥、非透析治療；腎臟替代治療（RenalReplacementTherapy,RRT）。AKI的主要治療措施AKI的治療治療原則：快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。早期使用某些藥物，可能對(duì)急性腎小管壞死(ATN)產(chǎn)生一定預(yù)防作用，如選擇性多巴胺受體1激動(dòng)劑非諾多泮、自由基清除劑和抗氧化劑、己酮可可堿等，但未獲得前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。AKI的治療足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。A腎臟替代治療（RRT）RRT是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的ESRD的RRT。但因AKI患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝旺盛，需要加強(qiáng)營養(yǎng)治療及更多的液體攝入，這些均需要不同的RRT治療模式。AKI不僅要關(guān)注患者的短期存活率，還要最大限度地恢復(fù)其腎功能，如何進(jìn)行RRT對(duì)患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析模式的選擇仍是目前AKI臨床研究的重點(diǎn)。腎臟替代治療（RRT）RRT是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重代謝性酸中毒藥物治療無效的高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂利尿劑治療無效的肺水腫嚴(yán)重的尿毒癥癥狀（如尿毒癥腦病、癲癇發(fā)作和心包炎）急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重代謝性酸中毒RRT開始治療的時(shí)機(jī)有學(xué)者指出，少尿12h就可考慮給予RRT，早期或預(yù)防性RRT能更好控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。（積極派）部分患者可能不需要RRT腎功能就能恢復(fù)，過度的RRT可增加腎臟損害，增加風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用。（保守派）AKI開始RRT的時(shí)機(jī)尚無一致意見，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化治療RRT開始治療的時(shí)機(jī)有學(xué)者指出，少尿12h就可考慮給予RRT適合行血液透析治療的情況病情危重，高分解型；心功能尚穩(wěn)定者；腹腔炎癥后的廣泛粘連；肺功能不全，呼吸困難者；診斷未明的腹腔臟器損傷者；腹部皮膚感染，無法置管者；適合行血液透析治療的情況病情危重，高分解型；非高分解型；心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩驼?；血管通路制造困難；有活動(dòng)性出血，全身肝素化有禁忌；老年患者或近期術(shù)后；小兒患者適合行腹膜透析治療的情況非高分解型；適合行腹膜透析治療的情況IHD與CRRT比較CRRT的優(yōu)點(diǎn)：緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可獲得更多的液體清除和持久的溶質(zhì)控制。目前的研究顯示IHD與CRRT得療效無明顯差異。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT較安全I(xiàn)HD與CRRT比較CRRT的優(yōu)點(diǎn)：緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的RRT的治療劑量IHD

采用IHD可能需要增加治療劑量，可增加每次治療的強(qiáng)度，或提高治療的頻率。（目前無統(tǒng)一的劑量方案）CRRT

腎臟替代劑量（傳統(tǒng)劑量）：超濾率為1400-2400ml/h（20.0-35.0ml·h-1·kg-1）

治療膿毒癥劑量（大劑量）：＞3000ml/h（42.8ml·h-1·kg-1）

多數(shù)研究結(jié)果支持采用大劑量CRRT治療AKIRRT的治療劑量IHDAKI的預(yù)后繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及時(shí)診斷和治療，預(yù)后最好，腎功能可恢復(fù)到基線水平，死亡率＜10%。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后。繼發(fā)于腎性因素的AKI預(yù)后較差，病死率30%-80%。發(fā)生于CKD或全身性疾病基礎(chǔ)上的AKI轉(zhuǎn)歸較差，腎功能很難完全恢復(fù)到基線水平，嚴(yán)重者可能需要長期透析治療。AKI的預(yù)后繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及時(shí)診斷和治療，預(yù)AKI的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指原有或無慢性腎臟病(CKD)病人，沒有急性腎損傷(AKI)的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。①盡可能避免使用腎毒性藥物；②早期積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；③需要使用造影劑時(shí)，高危病人(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑；④危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液；⑤及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可以降低ARF/AKI的發(fā)生率。AKI的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指原有或無慢性腎臟病(CKD)病人，沒AKI的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目的是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果。ADQI臨床建議和指南如下：①必須避免低血壓(SAP＜80mmHg),維持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素；②選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果。AKI的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損急性腎損傷臨床路徑

（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。急性腎損傷臨床路徑

（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2.急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時(shí)。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時(shí)。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時(shí)或無尿持續(xù)＞12小時(shí)。1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。

（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對(duì)癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況,并征得患者或其代理人的同意。1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無效的嚴(yán)重水、（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治觥⒚庖咧笜?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（六）住院后2-7天（指工作日）。（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（七）選擇用藥。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評(píng)估。4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。（七）選擇用藥。5.必要時(shí)腎臟替代治療。6.必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。5.必要時(shí)腎臟替代治療。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（九）術(shù)后用藥。（十一）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。

（十一）變異及原因分析。急性腎損傷-課件急性腎損傷急性腎損傷內(nèi)容提要急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的診斷標(biāo)志物急性腎損傷的治療和預(yù)防急性腎損傷臨床路徑內(nèi)容提要急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷（AKI）替代ARF1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，對(duì)其進(jìn)行了全面描述，并提出治療原則。1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻(xiàn)中。2002年，美國急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識(shí)急性腎損傷（AKI）替代ARF1951年，HomerWSAKI誕生的理由研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。衰竭（failure）一詞不如損傷（injury）更能體現(xiàn)早期的病理生理變化，不利于早期診斷及干預(yù)。AKI誕生的理由研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)AKI的定義沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有30多種關(guān)于AKI的定義最被廣泛接受的是PICARD研究（美國多家大學(xué)對(duì)AKI的多中心臨床試驗(yàn)）使用的定義腎功能在48小時(shí)內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)或尿量減少＜0.5ml/(kg·小時(shí))超過6小時(shí)，當(dāng)基線血肌酐（Scr)＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。AKI的定義沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有30多種關(guān)于AKI的定義腎功能AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌酐、GRF和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)：危險(xiǎn)（risk）、損傷（injury）和衰竭（failure），以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（loss）和終末期腎?。‥SRD）。局限性：如診斷AKI的靈敏度和特異度不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對(duì)肌酐的影響。AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌急性腎損傷-課件AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。修訂后AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48h以內(nèi))下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)超過6h。AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂2005年9月AKIN在阿姆斯特RiskInjuryFailureRiskInjuryFailureAKI分期與RIFLE的區(qū)別去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI-1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)AKI分期的局限性AKI是一臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在CKD基礎(chǔ)上，血肌酐上升≥26.4umol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需進(jìn)一步證實(shí)。AKI分期的局限性AKI是一臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用Scr和尿量在AKI診斷中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。血肌酐并非一個(gè)敏感的指標(biāo)，從血肌酐代謝與分布的生理學(xué)來看，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。Scr和尿量在AKI診斷中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的AKI的“肌鈣蛋白”科學(xué)家正在試圖尋找一種生物標(biāo)志物，就像診斷心肌梗死的血清肌鈣蛋白，能夠特異及敏感的反映腎臟損傷。尿液中蘊(yùn)含有大量的生物學(xué)信息，同時(shí)尿液作為一種無創(chuàng)，方便，容易獲得的標(biāo)本。通過檢測(cè)尿液中的損傷標(biāo)志物能夠更早診斷腎臟損傷。AKI的“肌鈣蛋白”科學(xué)家正在試圖尋找一種生物標(biāo)志物，就像診AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NeutrophilGelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL）

是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時(shí)其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)，其在AKI的生物標(biāo)記物領(lǐng)域是一新近出現(xiàn)的重要角色。

國內(nèi)李慧凜等研究了NGAL檢測(cè)對(duì)伽瑪射線治療腫瘤過程AKI的診斷作用，發(fā)現(xiàn)造影12h時(shí)，AKI組的NGAL顯著高于對(duì)照組，而兩組間血肌酐的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其在更早期診斷AKI具有較高的靈敏度和特異度。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載

腎損傷分子-1（KidneyInjuryMolecule-1,KIM-1）

是位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的粘附因子蛋白。

在正常腎組織中很難檢測(cè)到KIM-1，缺血或腎毒性損傷時(shí)，在腎臟近端小管去分化的上皮細(xì)胞高水平表達(dá)，可溶性外功能區(qū)斷裂，因此可以在尿液中進(jìn)行檢測(cè)。且尿液中的KIM-1量與組織表達(dá)是一致的，用其評(píng)價(jià)腎損傷具有良好的特異性及敏感性。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷分子-1（KidneyInjuryMo

白介素-18（Interleukin-18,IL-18）

在腎小管損傷時(shí)其表達(dá)上調(diào)，急性腎小管壞死時(shí)血和尿中濃度明顯上升。

在一組急性呼吸窘迫綜合征患者前瞻性觀察中液提示尿液IL-18可作為急性腎損傷及死亡的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物白介素-18（Interleukin-18,IL-1胱抑素C（CystatinC）

是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由所有有核細(xì)胞以相對(duì)恒定速度合成和釋放入血。它能自由地通過腎小球?yàn)V過膜，完全地被近端腎小管重吸收。尿液胱抑素C排泄能夠更早地預(yù)測(cè)AKI患者需要行腎臟替代治療，曲線下面積大概為0.75。大量的研究將胱抑素C和血清肌酐作為腎功能的標(biāo)志進(jìn)行比較，均證實(shí)胱抑素C對(duì)于腎功能的評(píng)價(jià)比血清肌酐更優(yōu)越。（我院能查）AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物胱抑素C（CystatinC）AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物

目前有很多關(guān)于AKI早期診斷標(biāo)記物的研究。其他的生物學(xué)標(biāo)志物還有腎臟3型鈉氫交換蛋白（NHE3）、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GSTs）、富含胱氨酸蛋白（Cyr61）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等。

目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物目前有很多關(guān)于AKI早期診斷標(biāo)記物的研究。其他的生物學(xué)AKI的治療治療原則：快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一步受損，維持水、電解質(zhì)平衡。治療手段：對(duì)癥、非透析治療；腎臟替代治療（RenalReplacementTherapy,RRT）。AKI的主要治療措施AKI的治療治療原則：快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。早期使用某些藥物，可能對(duì)急性腎小管壞死(ATN)產(chǎn)生一定預(yù)防作用，如選擇性多巴胺受體1激動(dòng)劑非諾多泮、自由基清除劑和抗氧化劑、己酮可可堿等，但未獲得前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。AKI的治療足量補(bǔ)充液體對(duì)腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。A腎臟替代治療（RRT）RRT是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的ESRD的RRT。但因AKI患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝旺盛，需要加強(qiáng)營養(yǎng)治療及更多的液體攝入，這些均需要不同的RRT治療模式。AKI不僅要關(guān)注患者的短期存活率，還要最大限度地恢復(fù)其腎功能，如何進(jìn)行RRT對(duì)患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析模式的選擇仍是目前AKI臨床研究的重點(diǎn)。腎臟替代治療（RRT）RRT是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重代謝性酸中毒藥物治療無效的高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂利尿劑治療無效的肺水腫嚴(yán)重的尿毒癥癥狀（如尿毒癥腦病、癲癇發(fā)作和心包炎）急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重代謝性酸中毒RRT開始治療的時(shí)機(jī)有學(xué)者指出，少尿12h就可考慮給予RRT，早期或預(yù)防性RRT能更好控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。（積極派）部分患者可能不需要RRT腎功能就能恢復(fù)，過度的RRT可增加腎臟損害，增加風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用。（保守派）AKI開始RRT的時(shí)機(jī)尚無一致意見，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化治療RRT開始治療的時(shí)機(jī)有學(xué)者指出，少尿12h就可考慮給予RRT適合行血液透析治療的情況病情危重，高分解型；心功能尚穩(wěn)定者；腹腔炎癥后的廣泛粘連；肺功能不全，呼吸困難者；診斷未明的腹腔臟器損傷者；腹部皮膚感染，無法置管者；適合行血液透析治療的情況病情危重，高分解型；非高分解型；心功能欠佳，有心律失常或血壓偏低者；血管通路制造困難；有活動(dòng)性出血，全身肝素化有禁忌；老年患者或近期術(shù)后；小兒患者適合行腹膜透析治療的情況非高分解型；適合行腹膜透析治療的情況IHD與CRRT比較CRRT的優(yōu)點(diǎn)：緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可獲得更多的液體清除和持久的溶質(zhì)控制。目前的研究顯示IHD與CRRT得療效無明顯差異。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT較安全I(xiàn)HD與CRRT比較CRRT的優(yōu)點(diǎn)：緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的RRT的治療劑量IHD

采用IHD可能需要增加治療劑量，可增加每次治療的強(qiáng)度，或提高治療的頻率。（目前無統(tǒng)一的劑量方案）CRRT

腎臟替代劑量（傳統(tǒng)劑量）：超濾率為1400-2400ml/h（20.0-35.0ml·h-1·kg-1）

治療膿毒癥劑量（大劑量）：＞3000ml/h（42.8ml·h-1·kg-1）

多數(shù)研究結(jié)果支持采用大劑量CRRT治療AKIRRT的治療劑量IHDAKI的預(yù)后繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及時(shí)診斷和治療，預(yù)后最好，腎功能可恢復(fù)到基線水平，死亡率＜10%。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后。繼發(fā)于腎性因素的AKI預(yù)后較差，病死率30%-80%。發(fā)生于CKD或全身性疾病基礎(chǔ)上的AKI轉(zhuǎn)歸較差，腎功能很難完全恢復(fù)到基線水平，嚴(yán)重者可能需要長期透析治療。AKI的預(yù)后繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及時(shí)診斷和治療，預(yù)AKI的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指原有或無慢性腎臟病(CKD)病人，沒有急性腎損傷(AKI)的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。①盡可能避免使用腎毒性藥物；②早期積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；③需要使用造影劑時(shí)，高危病人(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑；④危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液；⑤及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可以降低ARF/AKI的發(fā)生率。AKI的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指原有或無慢性腎臟病(CKD)病人，沒AKI的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目的是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果。ADQI臨床建議和指南如下：①必須避免低血壓(SAP＜80mmHg),維持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素；②選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果。AKI的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損急性腎損傷臨床路徑

（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。急性腎損傷臨床路徑

（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2.急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時(shí)。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時(shí)。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時(shí)或無尿持續(xù)＞12小時(shí)。1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》