低蛋白血癥及其營養(yǎng)支持課件

低蛋白血癥及其營養(yǎng)支持武漢，2008年9月26日Dr.AnkeWennDr.AnkeWenn促進反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰高糖素、可地松、生長激素乳酸和酮體的累積引起的酸中毒細胞因子產(chǎn)生增加，其引起分解代謝感染、創(chuàng)傷與手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下的代謝反應(yīng)促進反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰高糖素、可地松、生長激素感染、創(chuàng)

導(dǎo)致瘦體組織的凈丟失:

丟失量達到機體蛋白的10%-20%

患者在ICU的停留時間達到5-7天

機體的目標(biāo)是為免疫功能，組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機體分解代謝過度和功能蛋白的丟失過度蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致瘦體組織的凈丟失:機體的分解代謝及其導(dǎo)致的蛋白和肌肉的丟失(g/d)Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999分解代謝及其導(dǎo)致的蛋白和肌肉的丟失(g/d)Hackl急性饑餓和分解狀態(tài)下氮的丟失和體重的下降Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999急性饑餓和分解狀態(tài)下氮的丟失和體重的下降Hackl,Lei大手術(shù)腹膜炎骨折多發(fā)傷燒傷40%gN/10days204060801001201401800160小手術(shù)

氮的丟失隨著創(chuàng)傷的嚴重度增加大手術(shù)腹膜炎骨折多發(fā)傷燒傷40%gN/10days20

低蛋白血癥的不良后果

低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預(yù)測ARDS和感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2低蛋白血癥的不良后果

低蛋白蛋白消耗會引起呼吸功能不全，并且它本身也是手術(shù)后肺炎形成一個重要的危險因素

蛋白消耗和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)Windsoretal.AnnSurg.1988;290-296蛋白消耗會引起呼吸功能不全，并且它本身也是手術(shù)后肺炎形成一大的并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭蛋白消耗過度的外科病人術(shù)后并發(fā)癥會增加Hilletal,ClinicalNutrition1994大的并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭蛋白體細胞質(zhì)量丟失量器官功能不全>20%>15%>10%總是出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)不常見器官功能不全與細胞質(zhì)量丟失的關(guān)系A(chǔ)ccordingtoHilletal,ClinicalNutrition1996體細胞質(zhì)量丟失量器官功能不全>20%總是出現(xiàn)器Giner,etal.Nutrition12:23-29,1996

營養(yǎng)不良與ICU的住院時間Giner,etal.Nutrition12:23蛋白缺乏與下列因素有關(guān)：

皮膚，腹部傷口，腸吻合口的愈合減緩

成纖維細胞的反應(yīng)，膠原合成以及傷口重塑的延遲CollinsC.etal,Careofthecriticallyill1996;12(3)87-90營養(yǎng)不良與傷口愈合延遲有關(guān)蛋白缺乏與下列因素有關(guān)：CollinsC.etal,

持續(xù)的高分解代謝的后果持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭持續(xù)的高分解代謝的后果持續(xù)高分解代謝的后果營養(yǎng)支持的主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲存)

改善炎癥反應(yīng)營養(yǎng)支持的主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解創(chuàng)傷后的分解代謝需要一種適當(dāng)?shù)哪芰科胶獗苊膺^度營養(yǎng)引起ICU病人繼發(fā)的免疫抑制2

增加總O2

消耗, CO2

產(chǎn)生,

肝糖異生和

高血糖早期蛋白質(zhì)的補充11Hasenboehler2006WorldJEmergSurg,2Reid2006JHumNutrDiet19:13-22創(chuàng)傷后的分解代謝需要一種適當(dāng)?shù)哪芰科胶庠缙诘鞍踪|(zhì)的補充11內(nèi)毒素細菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克損傷的組織Kupffer

細胞GutLiver延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動機 Liver:MOF的發(fā)動機感染器官衰竭多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生機制內(nèi)毒素細菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克損傷K2006年ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:

早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(<12to24h)大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%–25%(約500mL)就可以保護腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要腸內(nèi)營養(yǎng)開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少

2006年ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:

早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(<如何計算ICU患者的營養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋白質(zhì)需要

熱卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白質(zhì)需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已經(jīng)開始給予少量的EN

目標(biāo)速度:10-20ml/h通過胃管或空腸管

主要的目的不是為了滿足熱卡需要12h后增加輸入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h內(nèi)達到熱卡需要量要求

考慮使用一些胃腸動力藥

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):沒有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢.整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.如何計算ICU患者的營養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋早期EN(>6h)

與晚期EN(入ICU后>24h)

的對比：早期EN改善耐受性多發(fā)傷的病人(ISS>20)經(jīng)胃給予EN早期喂養(yǎng)n=27晚期喂養(yǎng)n=25PvalueISS30.19.135.510.9NA開始喂養(yǎng)時間[h]10.33.538.515.6NA第4天的EN量[ml]11754858035450.012胃腸耐受性[d]6h后胃殘留量>200ml1.00.92.22.70.045早期喂養(yǎng)者耐受性方面的問題更少Kompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532早期EN(>6h)與晚期EN(入ICU后>24h分解代謝過度與低蛋白血癥高蛋白（約占總熱量的20%）的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善瘦體組織的丟失:Protein[%ofE]Protein[perRDD]StandardEN15%E57=1500mLFresubin?HP750MCT20%E112.5=1500mL分解代謝過度與低蛋白血癥高蛋白（約占總熱比較:輸入100g蛋白需要2000ml的標(biāo)準營養(yǎng)液.一名70Kg患者需要的蛋白計算:蛋白目標(biāo):1.5gprotein/kgBW =105gprotein

1400mLofhighproteinEN(20E%)

計算.....比較:一名70Kg患者需要的蛋白計算:計算....ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南(ClinicalNutrition2006):

含肽的配方并沒有顯示出臨床優(yōu)越性.

整蛋白配方適用于大部分的病人.詢證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)指南和對ICU的推薦配方ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南(ClinicalNutritio優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性脂肪酸譜消化是多相過程標(biāo)準脂肪的消化，基于吸收的若干機制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜顆粒)適當(dāng)?shù)哪c腔內(nèi)胰脂肪酶及膽鹽水平

足夠的消化面積許多疾病與消化不良及吸收不良有關(guān)優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性脂肪酸譜消相對于LCT更容易消化及吸收相對于LCT更快及更易完成水解 膽汁/胰脂肪酶

在小腸的吸收

LCT +++ 經(jīng)淋巴系統(tǒng)MCT [+] 經(jīng)血液不依賴于胰脂肪酶和膽汁分泌在臨床營養(yǎng)產(chǎn)品中含MCT的原理相對于LCT更容易消化及吸收相對于LCT更快及更易完成水解MCTLCT不同的脂肪來保證輸送:-必需脂肪酸

條件必需脂肪酸(EPA/DHA)聯(lián)合滿足不同的推薦指南容易消化及吸收不同脂肪來源保證脂肪酸組份的平衡MCTLCT不同的脂肪來保證輸送:聯(lián)合滿足不同的推薦指南容易MCT在胃腸道的吸收比LCT更快

小腸對MCT的吸收比

LCT更快放化療引起的粘膜損傷導(dǎo)致的消化及吸收不良MCT對于消化及吸收不良的益處Lorenz,K.J.etal.HNO11,939–950,1997MCT在胃腸道的吸收比LCT更快MCT對于消化及吸收不良的

危重病人:高血糖的影響與如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

武漢，2008年9月26日Dr.AnkeWenn

在代謝性應(yīng)激中糖的代謝是受損的肝臟的糖異生↑

↑內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生↑↑不會受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮體的積累

外周胰島素的敏感性下降附加損害了碳水化合物的代謝

1CerraSurgery1987高血糖癥+術(shù)后胰島素抵抗在代謝性應(yīng)激中糖的代謝是受損的肝臟的糖異生↑高血糖的后果普通病人2新發(fā)生的高血糖將增加住院時間和需要住ICU的機會(29vs9%)創(chuàng)傷病人3高血糖和死亡率密切相關(guān)ICU病人1,4中度的高血糖將增加住院死亡率1KrinsleyMayoClinProc2003,78:1471-1478,2

Umpierrez2002JClinEndocrinolMetab87:978-9823

VogelzangJTrauma2006:60:873-877,3Christiansen2004IntCareMed30:1685-1688高血糖的后果普通病人2創(chuàng)傷病人3ICU病人1,41高血糖的定義可能的定義是:任何血糖>6.1mmol/l(全血測量)or>7.0mmol/l(血漿測量)這個定義符合WorldHealthAssociationandADA

臨床研究中使用不同的范圍:

范圍:>6.1upto>11.1mmol/l >110–200mg/dl

至今沒有嚴格的定義高血糖的定義可能的定義是:臨床研究中使用不同的范圍:這項前瞻性隨機研究包括進入ICU而且需要機械通氣的患者(n=1548)加強治療(n=765): 血糖<110mg/dl;

常規(guī)治療(n=783): 如果胰島素>215mg/dl根據(jù)需要進行營養(yǎng)支持 (EN,PNorcombined=>嚴格控制血糖)這項前瞻性隨機研究包括進入ICU而且需要機械通氣的患者(n危重病人強化胰島素治療的結(jié)局VANDENBERGHEetal,CritCareMed31:359-366(2003)Kaplan-Meiercumulativeriskofin-hospitaldeathamonglong-stay(>%daysinICU)

方塊 血糖 < 110mg/dl <6.1mmol/l圓點 血糖 110–150mg/dl 6.1–8.3mmol/l三角 血糖 > 150mg/dl >8.3mmol/l危重病人強化胰島素治療的結(jié)局VANDENBERG

強化胰島素療法的益處↑050100150200250入院天數(shù)Inhospitalsurvival%10096928884強化治療

常規(guī)治療p=0.015%vandenBergheetal.NEJM2001,345(19):1359強化胰島素療法的益處↑0強化胰島素療法將血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的發(fā)病率和死亡率結(jié)論NEngLJMed2001;345:1359-67強化胰島素療法將血糖控制在160mg/dL或160mg/dL

從vandenBerghe研究中的體會嚴密控制血糖復(fù)雜而且耗費勞力

不同組的病人血糖的理想目標(biāo)是不同的

充分的血糖監(jiān)測包含了充足的營養(yǎng)支持(大多數(shù)的采用腸內(nèi)營養(yǎng))

如果營養(yǎng)支持中斷或者停止，發(fā)生低血糖的風(fēng)險很高Eliaetal.465-470,2008從vandenBerghe研究中的體會El

三組使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲線

StürmerW.etal,ClinicalNutrition1994,13:221–227

三組使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲線將降糖藥的用量減到最小是有必要的ConsensusRoundtableonnutritionsupportoftubefedpatientswith

diabetes(1998)糖尿病患者的營養(yǎng)療法是治療的重要部分營養(yǎng)療法，身體鍛煉，減輕體重是糖尿病治療的基礎(chǔ)Gutowski,C.(1999)AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation:Standardsofmedicalcareforpatientswithdiabetesmellitus(1998):將降糖藥的用量減到最小是有必要的糖尿病患者的營養(yǎng)療

Inflammation代謝控制的腸內(nèi)營養(yǎng)

防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滯度 細胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激

白細胞功能 白細胞趨化性 內(nèi)皮細胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 代謝控制的腸內(nèi)營養(yǎng)防止短期的并發(fā)癥灌注 高血糖癥與標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)

-與2007年ADA指南的比較低碳水化合物的飲食（嚴格限制CHOto<130g/day）是不推薦的已知特殊的碳水化合物（例如復(fù)合的淀粉和果糖）引起餐后的反應(yīng)更低標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)包含高濃度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失調(diào)針對特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的腸內(nèi)營養(yǎng)的方法

(復(fù)合的碳水化合物和果糖)高血糖癥與標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)

-與2007年AD(Foster-Powell,Miller:Internationaltablesofglycemicindex,AmJClinNutr1995;62:871S-93S)使用果糖較少增加血糖水平AUCpostprandialbloodglucose(Foster-Powell,Miller:Intern·

Andersonetal.1989糖尿病患者的長期試驗，使用50-60g/天無副反應(yīng)

·

F?rsteretal.1977健康人200g/天

無副反應(yīng)如果給予用量合適具有較好的安全性和耐受性果糖－安全性和耐受性·

Andersonetal.1989如果給予用量合適

2007年果糖推薦指南果糖引起的餐后反應(yīng)更低何時用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖只要果糖能代替其他碳水化合物它的應(yīng)用沒有禁忌

2007年果糖推薦指南只要果糖能代替其他碳水StürmerW.etal, ClinicalNutrition13:221–227,1994Meandifferences(deltaBG+/-SEM)fromfastingvalues改良型碳水化合物配方（瑞代）

有利于平穩(wěn)II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通飲食傳統(tǒng)早餐瑞代StürmerW.etal, Clinical

2007對纖維的推薦指南鼓勵應(yīng)用含纖維的營養(yǎng)物質(zhì):膳食纖維的標(biāo)準:14g/1000kcal

2007對纖維的推薦指南鼓勵應(yīng)用含纖維的營養(yǎng)物質(zhì):WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分組：120例II型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準配方組治療時間:連續(xù)6天結(jié)果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反應(yīng)(AUC)明顯低于標(biāo)準配方-胰島素用量降低(AUC)

糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者

的血糖和胰島素反應(yīng)結(jié)論:含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反應(yīng).WangHandJiangZ. ClinicaWangH.etal. ClinicalNutrition22(suppl1),2003HaselbeckM.etal.AktErn?hrMed20:215–220,1995StürmerW.etal. ClinicalNutrition13:221–227,1994OttoC.etal. ClinInvest71:290–293,1993EN配方中含有改良碳水化合物

和膳食纖維的益處 標(biāo)準配方的目的并不是為了很好的控制血糖

大量快速吸收的CHO=麥芽糖糊精促進血糖的不平衡

Schrezenmeir(1998)餐后血糖水平(血漿水平以及AUC)餐后胰島素水平(血漿水平以及AUC)WangH.etal. ClinicalNut持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組(18hENand8-h中斷)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持續(xù)喂養(yǎng)組:

顯著改善血糖水平

減少胰島素的用量

減少腹瀉的次數(shù)持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療根據(jù)病人的具體情況選擇個體化的EN治療富含MCT的EN開始早期的EN考慮使用胃腸動力藥考慮胃、空腸置管改良碳水化合物的EN高脂并含有魚油的EN富含蛋白質(zhì)的EN個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療根據(jù)病人的具體情況富含MCT的Thankyouverymuch?Foodismedicine–

henceletyourmedicine

beyourfood“

Hippocrates,ca.400BCThankyouverymuch?Foodisme

低蛋白血癥及其營養(yǎng)支持武漢，2008年9月26日Dr.AnkeWennDr.AnkeWenn促進反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰高糖素、可地松、生長激素乳酸和酮體的累積引起的酸中毒細胞因子產(chǎn)生增加，其引起分解代謝感染、創(chuàng)傷與手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下的代謝反應(yīng)促進反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰高糖素、可地松、生長激素感染、創(chuàng)

導(dǎo)致瘦體組織的凈丟失:

丟失量達到機體蛋白的10%-20%

患者在ICU的停留時間達到5-7天

機體的目標(biāo)是為免疫功能，組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機體分解代謝過度和功能蛋白的丟失過度蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致瘦體組織的凈丟失:機體的分解代謝及其導(dǎo)致的蛋白和肌肉的丟失(g/d)Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999分解代謝及其導(dǎo)致的蛋白和肌肉的丟失(g/d)Hackl急性饑餓和分解狀態(tài)下氮的丟失和體重的下降Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999急性饑餓和分解狀態(tài)下氮的丟失和體重的下降Hackl,Lei大手術(shù)腹膜炎骨折多發(fā)傷燒傷40%gN/10days204060801001201401800160小手術(shù)

氮的丟失隨著創(chuàng)傷的嚴重度增加大手術(shù)腹膜炎骨折多發(fā)傷燒傷40%gN/10days20

低蛋白血癥的不良后果

低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預(yù)測ARDS和感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2低蛋白血癥的不良后果

低蛋白蛋白消耗會引起呼吸功能不全，并且它本身也是手術(shù)后肺炎形成一個重要的危險因素

蛋白消耗和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)Windsoretal.AnnSurg.1988;290-296蛋白消耗會引起呼吸功能不全，并且它本身也是手術(shù)后肺炎形成一大的并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭蛋白消耗過度的外科病人術(shù)后并發(fā)癥會增加Hilletal,ClinicalNutrition1994大的并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭蛋白體細胞質(zhì)量丟失量器官功能不全>20%>15%>10%總是出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)不常見器官功能不全與細胞質(zhì)量丟失的關(guān)系A(chǔ)ccordingtoHilletal,ClinicalNutrition1996體細胞質(zhì)量丟失量器官功能不全>20%總是出現(xiàn)器Giner,etal.Nutrition12:23-29,1996

營養(yǎng)不良與ICU的住院時間Giner,etal.Nutrition12:23蛋白缺乏與下列因素有關(guān)：

皮膚，腹部傷口，腸吻合口的愈合減緩

成纖維細胞的反應(yīng)，膠原合成以及傷口重塑的延遲CollinsC.etal,Careofthecriticallyill1996;12(3)87-90營養(yǎng)不良與傷口愈合延遲有關(guān)蛋白缺乏與下列因素有關(guān)：CollinsC.etal,

持續(xù)的高分解代謝的后果持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭持續(xù)的高分解代謝的后果持續(xù)高分解代謝的后果營養(yǎng)支持的主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲存)

改善炎癥反應(yīng)營養(yǎng)支持的主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解創(chuàng)傷后的分解代謝需要一種適當(dāng)?shù)哪芰科胶獗苊膺^度營養(yǎng)引起ICU病人繼發(fā)的免疫抑制2

增加總O2

消耗, CO2

產(chǎn)生,

肝糖異生和

高血糖早期蛋白質(zhì)的補充11Hasenboehler2006WorldJEmergSurg,2Reid2006JHumNutrDiet19:13-22創(chuàng)傷后的分解代謝需要一種適當(dāng)?shù)哪芰科胶庠缙诘鞍踪|(zhì)的補充11內(nèi)毒素細菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克損傷的組織Kupffer

細胞GutLiver延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動機 Liver:MOF的發(fā)動機感染器官衰竭多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生機制內(nèi)毒素細菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克損傷K2006年ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:

早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(<12to24h)大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%–25%(約500mL)就可以保護腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要腸內(nèi)營養(yǎng)開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少

2006年ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:

早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(<如何計算ICU患者的營養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋白質(zhì)需要

熱卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白質(zhì)需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已經(jīng)開始給予少量的EN

目標(biāo)速度:10-20ml/h通過胃管或空腸管

主要的目的不是為了滿足熱卡需要12h后增加輸入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h內(nèi)達到熱卡需要量要求

考慮使用一些胃腸動力藥

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):沒有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢.整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.如何計算ICU患者的營養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋早期EN(>6h)

與晚期EN(入ICU后>24h)

的對比：早期EN改善耐受性多發(fā)傷的病人(ISS>20)經(jīng)胃給予EN早期喂養(yǎng)n=27晚期喂養(yǎng)n=25PvalueISS30.19.135.510.9NA開始喂養(yǎng)時間[h]10.33.538.515.6NA第4天的EN量[ml]11754858035450.012胃腸耐受性[d]6h后胃殘留量>200ml1.00.92.22.70.045早期喂養(yǎng)者耐受性方面的問題更少Kompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532早期EN(>6h)與晚期EN(入ICU后>24h分解代謝過度與低蛋白血癥高蛋白（約占總熱量的20%）的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善瘦體組織的丟失:Protein[%ofE]Protein[perRDD]StandardEN15%E57=1500mLFresubin?HP750MCT20%E112.5=1500mL分解代謝過度與低蛋白血癥高蛋白（約占總熱比較:輸入100g蛋白需要2000ml的標(biāo)準營養(yǎng)液.一名70Kg患者需要的蛋白計算:蛋白目標(biāo):1.5gprotein/kgBW =105gprotein

1400mLofhighproteinEN(20E%)

計算.....比較:一名70Kg患者需要的蛋白計算:計算....ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南(ClinicalNutrition2006):

含肽的配方并沒有顯示出臨床優(yōu)越性.

整蛋白配方適用于大部分的病人.詢證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)指南和對ICU的推薦配方ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南(ClinicalNutritio優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性脂肪酸譜消化是多相過程標(biāo)準脂肪的消化，基于吸收的若干機制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜顆粒)適當(dāng)?shù)哪c腔內(nèi)胰脂肪酶及膽鹽水平

足夠的消化面積許多疾病與消化不良及吸收不良有關(guān)優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性脂肪酸譜消相對于LCT更容易消化及吸收相對于LCT更快及更易完成水解 膽汁/胰脂肪酶

在小腸的吸收

LCT +++ 經(jīng)淋巴系統(tǒng)MCT [+] 經(jīng)血液不依賴于胰脂肪酶和膽汁分泌在臨床營養(yǎng)產(chǎn)品中含MCT的原理相對于LCT更容易消化及吸收相對于LCT更快及更易完成水解MCTLCT不同的脂肪來保證輸送:-必需脂肪酸

條件必需脂肪酸(EPA/DHA)聯(lián)合滿足不同的推薦指南容易消化及吸收不同脂肪來源保證脂肪酸組份的平衡MCTLCT不同的脂肪來保證輸送:聯(lián)合滿足不同的推薦指南容易MCT在胃腸道的吸收比LCT更快

小腸對MCT的吸收比

LCT更快放化療引起的粘膜損傷導(dǎo)致的消化及吸收不良MCT對于消化及吸收不良的益處Lorenz,K.J.etal.HNO11,939–950,1997MCT在胃腸道的吸收比LCT更快MCT對于消化及吸收不良的

危重病人:高血糖的影響與如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

武漢，2008年9月26日Dr.AnkeWenn

在代謝性應(yīng)激中糖的代謝是受損的肝臟的糖異生↑

↑內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生↑↑不會受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮體的積累

外周胰島素的敏感性下降附加損害了碳水化合物的代謝

1CerraSurgery1987高血糖癥+術(shù)后胰島素抵抗在代謝性應(yīng)激中糖的代謝是受損的肝臟的糖異生↑高血糖的后果普通病人2新發(fā)生的高血糖將增加住院時間和需要住ICU的機會(29vs9%)創(chuàng)傷病人3高血糖和死亡率密切相關(guān)ICU病人1,4中度的高血糖將增加住院死亡率1KrinsleyMayoClinProc2003,78:1471-1478,2

Umpierrez2002JClinEndocrinolMetab87:978-9823

VogelzangJTrauma2006:60:873-877,3Christiansen2004IntCareMed30:1685-1688高血糖的后果普通病人2創(chuàng)傷病人3ICU病人1,41高血糖的定義可能的定義是:任何血糖>6.1mmol/l(全血測量)or>7.0mmol/l(血漿測量)這個定義符合WorldHealthAssociationandADA

臨床研究中使用不同的范圍:

范圍:>6.1upto>11.1mmol/l >110–200mg/dl

至今沒有嚴格的定義高血糖的定義可能的定義是:臨床研究中使用不同的范圍:這項前瞻性隨機研究包括進入ICU而且需要機械通氣的患者(n=1548)加強治療(n=765): 血糖<110mg/dl;

常規(guī)治療(n=783): 如果胰島素>215mg/dl根據(jù)需要進行營養(yǎng)支持 (EN,PNorcombined=>嚴格控制血糖)這項前瞻性隨機研究包括進入ICU而且需要機械通氣的患者(n危重病人強化胰島素治療的結(jié)局VANDENBERGHEetal,CritCareMed31:359-366(2003)Kaplan-Meiercumulativeriskofin-hospitaldeathamonglong-stay(>%daysinICU)

方塊 血糖 < 110mg/dl <6.1mmol/l圓點 血糖 110–150mg/dl 6.1–8.3mmol/l三角 血糖 > 150mg/dl >8.3mmol/l危重病人強化胰島素治療的結(jié)局VANDENBERG

強化胰島素療法的益處↑050100150200250入院天數(shù)Inhospitalsurvival%10096928884強化治療

常規(guī)治療p=0.015%vandenBergheetal.NEJM2001,345(19):1359強化胰島素療法的益處↑0強化胰島素療法將血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的發(fā)病率和死亡率結(jié)論NEngLJMed2001;345:1359-67強化胰島素療法將血糖控制在160mg/dL或160mg/dL

從vandenBerghe研究中的體會嚴密控制血糖復(fù)雜而且耗費勞力

不同組的病人血糖的理想目標(biāo)是不同的

充分的血糖監(jiān)測包含了充足的營養(yǎng)支持(大多數(shù)的采用腸內(nèi)營養(yǎng))

如果營養(yǎng)支持中斷或者停止，發(fā)生低血糖的風(fēng)險很高Eliaetal.465-470,2008從vandenBerghe研究中的體會El

三組使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲線

StürmerW.etal,ClinicalNutrition1994,13:221–227

三組使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲線將降糖藥的用量減到最小是有必要的ConsensusRoundtableonnutritionsupportoftubefedpatientswith

diabetes(1998)糖尿病患者的營養(yǎng)療法是治療的重要部分營養(yǎng)療法，身體鍛煉，減輕體重是糖尿病治療的基礎(chǔ)Gutowski,C.(1999)AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation:Standardsofmedicalcareforpatientswithdiabetesmellitus(1998):將降糖藥的用量減到最小是有必要的糖尿病患者的營養(yǎng)療

Inflammation代謝控制的腸內(nèi)營養(yǎng)

防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滯度 細胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激

白細胞功能 白細胞趨化性 內(nèi)皮細胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 代謝控制的腸內(nèi)營養(yǎng)防止短期的并發(fā)癥灌注 高血糖癥與標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)

-與2007年ADA指南的比較低碳水化合物的飲食（嚴格限制CHOto<130g/day）是不推薦的已知特殊的碳水化合物（例如復(fù)合的淀粉和果糖）引起餐后的反應(yīng)更低標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)包含高濃度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失調(diào)針對特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的腸內(nèi)營養(yǎng)的方法

(復(fù)合的碳水化合物和果糖)高血糖癥與標(biāo)準的腸內(nèi)營養(yǎng)

-與2007年AD(Foster-Powell,Miller:Internationaltablesofglycemicindex,AmJClinNutr1995;62:871S-93S)