疼痛管理新進(jìn)展培訓(xùn)課件

疼痛管理新進(jìn)展加拿大疼痛管理Surrey紀(jì)念醫(yī)院疼痛醫(yī)療中心2疼痛管理新進(jìn)展加拿大疼痛協(xié)會(huì)疼痛教育現(xiàn)狀在加拿大，畢業(yè)于醫(yī)學(xué)、牙科、護(hù)理、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員在疼痛知識(shí)培訓(xùn)上的課時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于畢業(yè)于獸醫(yī)專業(yè)的人員3疼痛管理新進(jìn)展疼痛教育現(xiàn)狀獸醫(yī)專業(yè)的學(xué)生要求接受評(píng)均98小時(shí)的疼痛培訓(xùn)課程而醫(yī)學(xué)院的學(xué)生平均只有16小時(shí)的課程護(hù)理專業(yè)平均只有31小時(shí)的課程4疼痛管理新進(jìn)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)研究表明，總體來說，很多疼痛患者都沒有得到充分的治療，或者被錯(cuò)誤治療研究顯示，醫(yī)生和護(hù)士疼痛?？浦R(shí)和培訓(xùn)的缺乏是疼痛患者得到有效治療的障礙之一5疼痛管理新進(jìn)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)2001年版的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)為，每一位病人都有對(duì)其疼痛獲得評(píng)估和治療的權(quán)力這一標(biāo)準(zhǔn)指出：

承認(rèn)病人有得到有效鎮(zhèn)痛的權(quán)利，并要求所有病人一旦有疼痛就可以要求例行評(píng)估6疼痛管理新進(jìn)展加拿大疼痛協(xié)會(huì)認(rèn)證指南2005版JCAHO標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了有效的疼痛管理的重要性，并把它作為高質(zhì)量照護(hù)的必要組成部分加拿大疼痛協(xié)會(huì)采納了這些標(biāo)準(zhǔn)http://www.canadianpainsociety.ca/accredittion_manual.pdf7疼痛管理新進(jìn)展加拿大疼痛護(hù)理角色的多重性在急性疼痛護(hù)理中

職業(yè)護(hù)士

急性疼痛臨床醫(yī)生

疼痛專業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專家

臨床護(hù)理教育者

高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士：專科護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士很多醫(yī)院沒有專門的疼痛管理中心有些醫(yī)院有急性和術(shù)后及姑息疼痛管理中心，而另外一些醫(yī)院在門診設(shè)有慢性病人疼痛診療服務(wù)8疼痛管理新進(jìn)展疼痛專業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專家疼痛專業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專家致力于有效的疼痛管理工作，擔(dān)任著疼痛照護(hù)帶教和導(dǎo)師工作基本的職責(zé)就是在病區(qū)和醫(yī)院推進(jìn)疼痛評(píng)估和管理工作向同事提供支持，以便他們能夠最好的進(jìn)行疼痛管理9疼痛管理新進(jìn)展疼痛專業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專家7方面的職責(zé)(a)聯(lián)系人(b)帶教老師和導(dǎo)師(c)紛爭(zhēng)調(diào)節(jié)者(d)醫(yī)院疼痛方案專家(e)提高疼痛管理質(zhì)量的倡導(dǎo)者(f)評(píng)價(jià)和監(jiān)督人員(g)對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)士和專業(yè)人員作疼痛知識(shí)的教育者10疼痛管理新進(jìn)展急性疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理通常是由一名專職麻醉師和一名護(hù)士組成護(hù)士來自病房或是雇用的專職疼痛護(hù)士常規(guī)工作時(shí)間在周一至周五7：30-15：30，周末是電話聯(lián)系咨詢11疼痛管理新進(jìn)展急性疼痛管理病人分類手術(shù)病人硬膜外麻醉脊柱（鞘內(nèi)）麻醉神經(jīng)阻滯（周圍）浸潤(rùn)麻醉非手術(shù)病人外傷病人-多根肋骨骨折血管性疾病病人-四肢缺血性疾病醫(yī)生轉(zhuǎn)診/咨詢麻醉師12疼痛管理新進(jìn)展急性疼痛管理專用處方急性疼痛管理處理流程急性疼痛管理方案專用泵在診治病人過程中，必須由麻醉師負(fù)責(zé)為病人開出或?qū)徍吮匾陌⑵惡玩?zhèn)靜藥物處方13疼痛管理新進(jìn)展急性疼痛治療的常規(guī)模式口服藥靜脈給藥病人自控鎮(zhèn)痛硬膜外給藥鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)阻滯14疼痛管理新進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛

PCA15疼痛管理新進(jìn)展PCA的優(yōu)越性持續(xù)鎮(zhèn)痛水平增加病人的自主性增加病人的滿意度更迅速恢復(fù)正常功能狀態(tài)阿片類藥物需求量減少減少住院時(shí)間類似于必要時(shí)用藥醫(yī)囑-需要時(shí)遵醫(yī)囑用藥16疼痛管理新進(jìn)展病人選擇能夠理解疼痛、按鍵和緩解疼痛之間的關(guān)系其他非侵入性的方法的充分鎮(zhèn)痛劑量將產(chǎn)生不可控的和不能容忍的副作用，因此不能選用無需過多考慮年齡因素（5歲的孩子和90歲以上的老人都能有效應(yīng)用PCA）17疼痛管理新進(jìn)展藥物嗎啡2mg/ml芬太尼20mcg/ml氫嗎啡酮0.4mg/ml注：每ml用藥都是等效的18疼痛管理新進(jìn)展使用PCA的安全性配置和重新調(diào)整藥物都必須有2個(gè)注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行只有病人可以操縱控制鍵校正導(dǎo)管的位置、長(zhǎng)短等可配伍的藥品靈敏的監(jiān)控系統(tǒng)除非是急性疼痛協(xié)會(huì)指定的藥物，要慎用其他任何鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥——可能出現(xiàn)大量的并發(fā)癥19疼痛管理新進(jìn)展記錄急性疼痛管理流程記錄單呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，疼痛分級(jí)，患者的積累用藥量和有效的注射劑量可以用此流程記錄作為和病人互相溝通的工具當(dāng)給大劑量用藥時(shí)要記錄記錄藥物副反應(yīng)和處理方式增加小劑量的袋裝用藥20疼痛管理新進(jìn)展病人宣教鼓勵(lì)病人將鎮(zhèn)痛控制在最大耐受疼痛水平上維持，在疼痛加劇和失控之前先調(diào)整劑量鼓勵(lì)在疼痛發(fā)作前超前性用藥宣教及評(píng)價(jià)病人知識(shí)掌握程度是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵21疼痛管理新進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

局部或軸索阻滯22疼痛管理新進(jìn)展局部麻醉局部麻醉就是局部麻醉劑暫時(shí)阻斷某些神經(jīng)，以使身體的某個(gè)特定部位達(dá)到鎮(zhèn)痛目的導(dǎo)致自主、感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能部分或完全被阻斷有效的疼痛控制可以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康23疼痛管理新進(jìn)展硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性可以有選擇性的達(dá)到部分機(jī)體被麻醉和鎮(zhèn)痛的效果使鎮(zhèn)靜藥物的用量達(dá)到最低限度使呼吸抑制的副反應(yīng)達(dá)到最小最少的用藥劑量達(dá)到最有效的疼痛控制減少肌肉和靜脈給藥劑量24疼痛管理新進(jìn)展使用硬膜外麻醉的指征應(yīng)用于以下手術(shù)下肢手術(shù)

腹部手術(shù)

胸部手術(shù)

泌尿科手術(shù)婦產(chǎn)科麻醉/鎮(zhèn)痛病人存在心肺病，以及不能耐受全麻的病人

25疼痛管理新進(jìn)展黃色是國(guó)際上規(guī)定的硬膜外麻醉使用儀器的識(shí)別色26疼痛管理新進(jìn)展病人健康宣教在疼痛管理中健康宣教很重要解釋硬膜外給藥的路徑和優(yōu)點(diǎn)向病人強(qiáng)調(diào)良好鎮(zhèn)痛管理的重要性及對(duì)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康的作用向病人解釋，完全達(dá)到無痛的效果可能是個(gè)不太現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，但是能使你在走動(dòng)和呼吸時(shí)不會(huì)感到有過多的不適解釋運(yùn)用局麻方法后是如何評(píng)估疼痛的（運(yùn)用疼痛評(píng)估尺），可能出現(xiàn)的副反應(yīng)以及使用局麻后感覺和運(yùn)動(dòng)功能減退現(xiàn)象在護(hù)士評(píng)估確認(rèn)后病人才能被允許下床走動(dòng)27疼痛管理新進(jìn)展周圍神經(jīng)阻滯

是指在神經(jīng)干或神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)周圍注射局部麻醉藥而阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使得其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用28疼痛管理新進(jìn)展周圍神經(jīng)阻滯牙科醫(yī)師一直使用這種方法可以在機(jī)體的任何部位使用此方法只有特定的位置適用內(nèi)置式導(dǎo)管，因?yàn)楸仨氁猩窠?jīng)鞘才能使導(dǎo)管能穩(wěn)定這些部位包括：臂叢神經(jīng)，股神經(jīng)和肋間神經(jīng)29疼痛管理新進(jìn)展為什么要使用這種方式外科手術(shù)中：可以讓病人失去所有的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，病人無需承擔(dān)全麻帶來的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)就能實(shí)施在疼痛管理中：干擾引起疼痛的感覺纖維，可以使疼痛的到控制并減少阿片類藥物的使用量30疼痛管理新進(jìn)展阻斷交感神經(jīng)：局麻藥可以阻斷自主交感神經(jīng)纖維從而舒張血管。如果病人有動(dòng)脈供血不足，局部麻醉可以保護(hù)四肢的組織血供31疼痛管理新進(jìn)展臂叢阻滯可以麻醉手臂，肘、前臂和手32疼痛管理新進(jìn)展腰叢阻滯髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)33疼痛管理新進(jìn)展坐骨神經(jīng)阻滯用于以下術(shù)后鎮(zhèn)痛：

髖關(guān)節(jié)手術(shù)

下肢和足部手術(shù)34疼痛管理新進(jìn)展肋間神經(jīng)阻滯胸外科手術(shù)上腹部手術(shù)外傷性損傷各種醫(yī)療狀況35疼痛管理新進(jìn)展神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的醒目標(biāo)識(shí)導(dǎo)管的醒目標(biāo)簽泵用紫紅色面板用無端口靜脈輸液導(dǎo)管36疼痛管理新進(jìn)展姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）團(tuán)隊(duì)由姑息護(hù)理專家組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為治療疼痛及其他癥狀提供專家的意見向患有危及生命的疾病的病人、臨終的病人及其家屬提供評(píng)估、干預(yù)和支持服務(wù)37疼痛管理新進(jìn)展姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）團(tuán)隊(duì)提供臨床診療的咨詢臨床護(hù)理教育者臨床護(hù)理專家姑息治療的醫(yī)師相關(guān)的社工和姑息治療藥劑師38疼痛管理新進(jìn)展慢性疼痛管理-住院病人提供疼痛管理咨詢服務(wù)可能的組成人員：注冊(cè)護(hù)士，執(zhí)業(yè)護(hù)士，麻醉師或鎮(zhèn)痛醫(yī)師（鎮(zhèn)痛專業(yè)人員）醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)之間存在密切聯(lián)系可能需要更改原先的治療，增加輔助治療手段39疼痛管理新進(jìn)展慢性疼痛管理-門診病人在公立醫(yī)院里并不常見大多是在私立診所里常常涉及到多種學(xué)科：醫(yī)療，護(hù)理，心理學(xué)，精神科，理療，職業(yè)治療及其他輔助治療（如針灸等等）提供各類治療，心理支持及自我照護(hù)的課程40疼痛管理新進(jìn)展野生動(dòng)物白熊山羊美洲豹麋鹿41疼痛管理新進(jìn)展疼痛評(píng)估病人有權(quán)利獲得最佳的緩解疼痛治療始于全面的評(píng)估疼痛評(píng)估另一個(gè)意義在于，它可以促進(jìn)護(hù)士和病人之間的溝通，促進(jìn)發(fā)展互相信任的關(guān)系42疼痛管理新進(jìn)展疼痛評(píng)估你如何知道對(duì)方有疼痛的問題呢？

詢問

作為常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，把此項(xiàng)列為“第五”生命體征

疼痛是主觀的

各類評(píng)估工具

各種便于記憶的評(píng)估方法43疼痛管理新進(jìn)展評(píng)估疼痛治療經(jīng)歷－是否有嘗試去治療疼痛的經(jīng)歷，在家里采取了些什么措施？對(duì)過去和當(dāng)前用藥的反應(yīng)，副反應(yīng)和劑量有哪些疼痛帶來的影響－疼痛是否影響他們各方面的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（睡眠、食欲、心情、行動(dòng)能力）？是否延長(zhǎng)他們的康復(fù)時(shí)間？？？個(gè)人對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛的想法和感知害怕，懷疑，焦慮，保守疼痛對(duì)病人意味著什么病人對(duì)疼痛管理的目標(biāo)是什么45疼痛管理新進(jìn)展評(píng)估工具的選擇46疼痛管理新進(jìn)展面部表情評(píng)估表01234567891047疼痛管理新進(jìn)展有效疼痛管理方案的組成部分全面評(píng)估病人度疼痛的理解和經(jīng)歷評(píng)估工具的使用應(yīng)保持前后一致不斷再次評(píng)估和對(duì)疼痛效果予以評(píng)價(jià)個(gè)性化診治多種鎮(zhèn)痛方法的使用，并取得多方面合作（包括多學(xué)科組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)）48疼痛管理新進(jìn)展疼痛管理的目標(biāo)消除疼痛，或使疼痛減輕到病人能耐受的程度什么是病人能耐受的程度呢？－問病人

讓病人能夠耐受的程度是指術(shù)后病人能下床走動(dòng)，能做深呼吸和咳嗽對(duì)于慢性病和癌癥病人，疼痛能夠耐受就是指日常生活能夠自理，生活質(zhì)量可以接受49疼痛管理新進(jìn)展詢問病人了解基層信息

－開始評(píng)估疼痛時(shí)，病人的原始狀態(tài)使用評(píng)估量表這能確保病人和照護(hù)他的工作人員都能對(duì)疼痛程度進(jìn)行一致的測(cè)量使用這些量表可以識(shí)別藥物或其它治療手段是否有效，或者得知這些方法沒有充分緩解病人的疼痛。50疼痛管理新進(jìn)展疼痛管理對(duì)治療方法的選擇監(jiān)測(cè)泰諾林（撲熱息痛）阿片類非甾體類藥物鎮(zhèn)靜藥輔助用藥熱療或冷療轉(zhuǎn)移注意力???51疼痛管理新進(jìn)展疼痛管理多種模式

自我管理心理治療藥物治療：阿片類，非甾體類抗炎藥，輔助用藥，神經(jīng)阻滯用藥認(rèn)知行為治療,轉(zhuǎn)移注意力，音樂，生物反饋體療：熱或冷按摩，神經(jīng)肌電促通儀，針灸包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（病人，牧師，社工等）52疼痛管理新進(jìn)展評(píng)價(jià)對(duì)病人作以下內(nèi)容評(píng)估心理社會(huì)，舒適度—病人能耐受呼吸—頻率，形態(tài)心血管系統(tǒng)—低血壓，心動(dòng)過緩胃腸道—惡心，嘔吐，腹瀉，便秘精神狀態(tài)—極度興奮，鎮(zhèn)靜泌尿系統(tǒng)—尿潴留肌肉骨骼系統(tǒng)/皮膚完整性—出汗，瘙癢53疼痛管理新進(jìn)展持續(xù)評(píng)估評(píng)估疼痛和舒適對(duì)病人日常生活活動(dòng)的影響

睡眠和感覺放松的能力活動(dòng)度和活動(dòng)狀況食欲（對(duì)食物的興趣）沐浴