核醫(yī)學科 18F-FDG PET-CT 報告書寫規(guī)范

核醫(yī)學科18F-FDGPET/CT報告書寫規(guī)范一、報告基本要素完整的18F-FDGPET/CT報告應包括受檢者的基本信息、臨床病史及檢查目的、檢查技術(shù)及操作過程、檢查所見、檢查意見等內(nèi)容（表1）。書寫時應注意行文簡潔、條理清晰、用詞規(guī)范、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整。表118F-FDGPET/CT報告的基本要素要素描述基本信息患者姓名、性別、年齡、身高、體重、病歷號、送檢科室，以及PET/CT檢查號、檢查項目、檢查日期、設(shè)備型號等病史及檢查目的患者主訴及簡要診療經(jīng)過患者病變類型及部位（如有）本次檢查目的檢查技術(shù)/程序核素藥物名稱、注射劑量、給藥途徑注射至顯像間隔時間血糖水平相關(guān)藥物使用情況和特殊體位（如有）掃描部位檢查程序、對比劑使用情況等影像所見異常18F-FDG攝取病灶的位置、大小和程度等異常PET攝取區(qū)域的CT或其他臨床影像所見（如有）偶然PET及CT所見其他相關(guān)影像檢查有陽性發(fā)現(xiàn)時與之相對應的PET顯像結(jié)果（如果適用）影像診斷意見盡最大可能給出明確結(jié)論（有異常/未見異常）解釋異常影像所見（不應僅重復異常所見描述），提出鑒別診斷，如可能則提出進一步診斷或隨訪方案緊急的異常所見應立刻聯(lián)系相關(guān)臨床醫(yī)師或患方聯(lián)系人二、報告中的各要素說明（一）基本信息報告的基本信息應包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重、病歷號、送檢科室，以及PET/CT檢查的檢查號、檢查項目、檢查日期、設(shè)備型號等?；颊呋拘畔⒂靡员ＷCPET/CT報告的唯一性，便于患者復查時個人多次檢查之間的對比，也有利于報告歸檔、存儲、后期在隨訪及特殊查詢時調(diào)用。建議使用電子病歷系統(tǒng)的單位將上述信息盡可能通過信息化手段直接生成，減少人工二次操作錯誤，便于溯源。（二）病史及檢查目的對病史的描述應包括：疾病的診斷時間或主要癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)時間（未明確診斷情況下）、相關(guān)實驗室/影像學/病理學檢查結(jié)果、主要治療過程及可能對影像結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物使用情況及既往手術(shù)史等。上述信息可通過詢問患者及家屬、臨床主管醫(yī)師或查閱在線病歷的方式獲取。檢查目的代表患者的適應證及檢查須回答的主要臨床問題。PET/CT檢查前了解患者的臨床病史和檢查目的可提示檢查的必要性，也有助于核醫(yī)學醫(yī)師提供準確、恰當?shù)腜ET/CT報告。（三）檢查技術(shù)與程序由于設(shè)備、檢查方案、患者自身條件等諸多因素會對PET/CT圖像質(zhì)量、SUV（StandardizedUptakeValue，標準攝取值）測量值甚至影像判讀結(jié)果產(chǎn)生影響，故報告中應對相應的檢查技術(shù)及操作過程做如實的記錄，這不僅可作為影像判讀和后續(xù)附加檢查的參考，還可作為影像質(zhì)量的判斷依據(jù)。記錄內(nèi)容應包括：患者身高和體重、血糖水平、顯像劑名稱、注射活度、給藥時間及給藥途徑、圖像采集時間、輔助干預措施（如水化情況、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、胰島素使用等）、設(shè)備名稱及掃描參數(shù)（采集模式、床速、床位數(shù)量、掃描范圍）。額外增加的PET/CT顯像方案（如延遲顯像）亦應詳細記錄采集時間、范圍、掃描速度等可能影響SUV值測量的顯像條件，如在PET/CT檢查中使用診斷CT及對比劑。（四）檢查所見由于PET/CT為大視野成像，所獲得的圖像包括PET、CT及兩者的融合圖像，圖像數(shù)據(jù)信息量大，為了避免病變遺漏，報告時建議按照采集范圍從上至下或按照系統(tǒng)性病變的觀察順序?qū)Ξ惓Ｋ娪枰悦枋?，并提供相應的圖像。1.對病灶的描述：應包含位置、大小、邊界及顯像劑攝取情況及相應的同機CT所見或其他近期解剖影像所見。病灶顯像劑攝取情況可以視覺判斷方式或半定量方式（以SUV值表示，其中至少包含最大SUV值）進行描述。病灶大小的測量可使用單個徑線（注明短徑或長徑）或2~3個相互垂直徑線描述，注意單位統(tǒng)一。對于隨訪患者，應注意顯像劑攝取和病灶大小的測量方法與前次顯像的一致性。對于PET/CT檢查前其他影像檢查（如CT、MR、超聲）發(fā)現(xiàn)的病變（包括日期）應描述與之相對應的PET影像所見。2.對附加圖像的要求：報告中的主要異常所見均須附加相應的截圖，并加以必要的標示和文字說明。所給圖像應清晰顯示病灶的影像特征性表現(xiàn)，與影像所見中的文字表述一致。（五）影像診斷意見鑒于臨床醫(yī)師常習慣于首先閱讀PET/CT報告的檢查意見，故此部分在報告中最為重要。PET/CT檢查意見的關(guān)鍵在于清晰簡要，層次分明，避免重復影像所見或進行贅述討論。1.影像診斷意見應按照臨床診療意義排序，首先回答臨床主要關(guān)注問題，如“是否發(fā)現(xiàn)了惡性病變”“病變累及范圍及分期”“治療后隨訪病變PET及CT的響應評估”等；對于不能明確診斷的病變提出鑒別診斷，并盡可能提出幫助明確病變性質(zhì)的診療措施（如提示適宜的活檢部位或有針對性的其他檢查方法）。2.影像診斷意見所使用的語言應盡可能清晰和明確，如“未見”“可排除”或“考慮為XX疾病”等確定性語言，以避免造成誤解。3.復診PET/CT影像診斷應與之前檢查（注明日期）對照，提出總體病變數(shù)目、大小及代謝的變化情況，并盡可能給出評估意見。三、報告的簽發(fā)報告的書寫人員首先應具備相應的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，報告醫(yī)師完成報告后應仔細檢查報告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。報告審核是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效措施，審核重點在于報告的正確性與合理性，建議雙審核，原則上由具有副高級及以上職稱的核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師完成并簽字/簽章。當遇到診斷困難情況時，報告審核醫(yī)師有責任通過與臨床進一步溝通了解患者的