自身免疫性溶血性

自身免疫性溶血性貧血

1蔡某，女，16歲，學(xué)生

因“頭暈、乏力，排濃茶樣尿半年，加重2天”入院2病史摘要【現(xiàn)病史】

患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)尿色發(fā)黃如濃茶，并常感頭昏、乏力，有時胸悶，家人發(fā)現(xiàn)其面色較蒼黃。無心悸、發(fā)熱、盜汗、咳嗽，無骨關(guān)節(jié)、腰背痛，無醬油色尿、皮膚瘙癢等。無皮疹、皮膚淤點、淤斑，無鼻出血、牙齦出血。大便黃，成形，無陶土樣大便。睡眠、食欲可。近2天上述癥狀加重。既往體健，無“肝炎、關(guān)節(jié)炎、腎炎”等病史。月經(jīng)正常。無藥物、食物過敏史。

3病史摘要【體格檢查】

T37．2℃，P100次／分，R20次／分，Bp118／68mmHg。

神志清楚，精神萎，面色蒼黃，發(fā)育正常，自主體位。皮膚輕度黃染，無皮疹、淤斑、皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜輕度黃染，唇色淡紅。胸骨無壓痛。心肺聽診未及異常。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。下肢無浮腫、關(guān)節(jié)無畸形。4病史分析(1)在病史采集中得到尿色發(fā)黃的信息時，考慮到是黃疸的癥狀，需詢問誘因有無飲食、藥物的影響，是否伴隨溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的相關(guān)癥狀，具體為是否有貧血、消化道癥狀、皮膚瘙癢、陶土樣大便等。(2)對于溶血性黃疸的考慮，還要注意溶血的急慢性、血管內(nèi)外溶血情況，是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，尿色有無醬油色等。許多溶血繼發(fā)于各種疾病。故重點詢問以下有關(guān)疾病史：①造血系統(tǒng)腫瘤，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；②結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③感染性疾病，特別是兒童病毒感染；④免疫性疾病，如低丙種球蛋白血癥及免疫缺陷綜合征；⑤胃腸系統(tǒng)疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎等；⑥良性腫瘤如卵巢皮樣囊腫。

5病史分析(3)對于貧血的癥狀還應(yīng)考慮有無失血過多等溶血以外的因素。有無出血傾向，推測是否合并血小板減少情況。(4)本病例的病史特點為：①年輕女性，既往體健，無特殊病史；②無明顯誘因下出現(xiàn)尿色發(fā)黃；③無骨關(guān)節(jié)及腰背痛，無醬油色尿、納可、無皮膚瘙癢、無陶土樣大便；④有頭昏、乏力、胸悶等貧血表現(xiàn)，無出血傾向、月經(jīng)過多等失血過多表現(xiàn)。

6體檢分析(1)皮膚、鞏膜黃染；(2)唇色淡紅、面色蒼黃，提示貧血貌；(3)無淤斑、皮疹、淺表淋巴結(jié)未及腫大、胸骨無壓痛、肝脾肋下未及、關(guān)節(jié)無畸形，不支持血小板減少、造血系統(tǒng)腫瘤、結(jié)締組織疾病。7輔助檢查(1)實驗室檢查：①血常規(guī)：Hb51g／L，RBC1．12X1012／L，WBC27．5×109/L，NO．86，Plt112×109／L，Ret0．442；②尿常規(guī)：深黃，清，Hb(一)，BIL(一)，URO(+)，PRO(一)；③大便常規(guī)：正常，隱血(一)；④血生化：ALT29U／L，AST23U／L，TBIL107．4umol／L，DBIL9．9umol/L，IBIL97．5umol／L，LDH986U/L，余肝腎功能、血糖和電解質(zhì)等止常；⑤血抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體、ENA多肽7項均陰性；⑥RF(一)，ASO(一)，ESR70mm／h；⑦抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)：直接(+)，間接(+)；⑧血清游離血紅蛋白、血清結(jié)合珠蛋白均正常。8輔助檢查(2)骨髓檢查：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系增生明顯活躍，粒系、巨核系增生活躍，血小板成簇可見；骨髓幼紅細(xì)胞內(nèi)外鐵染色正常。結(jié)論：增生性貧血。910輔助檢查(3)影像學(xué)檢查：①腹部B超：脾大(厚度4.5cm)，肝膽胰未見異常；②上腹部CT：脾大7個肋單位，肝膽胰未見異常，腹膜后淋巴結(jié)未見腫大。11輔助檢查分析①血常規(guī)示貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，骨髓常規(guī)結(jié)論為增生性貧血，骨髓鐵染色正常，提示增生性貧血，溶血可能大；②尿常規(guī)URO(+)，BIL(-)，血清總膽紅素、間接膽紅素增高，LDH增高進(jìn)一步證實溶血的存在；③血清游離血紅蛋白、血清結(jié)合珠蛋白均正常，尿常規(guī)Hb(一)，除外了血管內(nèi)溶血的可能；④Coombs試驗：直接(+)、間接(+)，說明溶血為自身免疫性，而血抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體、ENA多肽7項均陰性，RF(一)，ASO(一)，說明并非繼發(fā)于其他自身免疫性疾??；⑤血常規(guī)WBC27．5×109/L，NO．86%為溶血引起類白血病反應(yīng)，ESR70mm／h，貧血可以解釋；⑥腹部B超、上腹部CT均提示脾大，為慢性溶血的表現(xiàn)。12診斷

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

13診斷依據(jù)

(1)病史有頭昏、乏力；體檢有唇色淡紅；Hb51g／L(<60g／L)可以診斷貧血，程度為重度。(2)病史有尿黃；體檢有黃疸；網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，血清總膽紅素、間接膽紅素增高，LDH增高，骨髓常規(guī)結(jié)論為增生性貧血可以診斷溶血性貧血。(3)病史無近4月內(nèi)輸血或特殊藥物服用史、既往體健，無關(guān)節(jié)痛等特殊病史；體檢無淤斑、淺表淋巴結(jié)未及腫大、胸骨無壓痛、肝脾肋下未及、關(guān)節(jié)無畸形；直接抗人球蛋白試驗陽性，血抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體、ENA多肽7項均陰性，RE(一)，ASO(一)，可診斷為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。14鑒別診斷

(1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)：有典型的溶血性貧血表現(xiàn)和陣發(fā)的、與睡眠有關(guān)的血紅蛋白尿發(fā)作；具有血管內(nèi)溶血特征血清游離血紅蛋白增高、血清結(jié)合珠蛋白減低、尿含鐵血黃素試驗陽性；Ham試驗、糖水試驗、熱溶血試驗陽性；Coombs試驗陰性。紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞CD55、CD59陰性。

15鑒別診斷(2)遺傳性球形細(xì)胞增多癥：本病外周血有較多球形紅細(xì)胞>l0％，紅細(xì)胞滲透脆性增高，高于對照管0．08％以上，有陽性家族史，Coombs試驗陰性。若外周血球形紅細(xì)胞不夠多(5％左右)，有陽性家族史，須做溫育后的滲透脆性試驗、自溶試驗、酸化甘油溶解試驗等加以證實；若無陽性家族史，則進(jìn)一步做紅細(xì)胞膜蛋白組分分析，并需除外先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。

16鑒別診斷(3)繼發(fā)性溶血性貧血：藥物性免疫性溶血性貧血或繼發(fā)于有關(guān)疾病①造血系統(tǒng)腫瘤；②結(jié)締組織疾病；③感染性疾病；④免疫缺陷性疾??；⑤胃腸系統(tǒng)疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎等；⑥良性腫瘤如卵巢皮樣囊腫。(4)Evans綜合征：自身免疫性溶血性貧血合并特發(fā)性血小板減少性紫癜，除貧血、黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高，Coombs試驗陽性以外出現(xiàn)出血表現(xiàn)，血小板減少、血小板相關(guān)抗體陽性、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙。17治療

【治療原則】去除可能存在的病因，藥物治療首選腎上腺皮質(zhì)激素，激素?zé)o效、耐藥、禁忌時行脾切除術(shù)，再無效則選用免疫抑制劑等其他治療，必要時輸洗滌紅細(xì)胞支持治療。18治療【治療方案】(1)腎上腺皮質(zhì)激素：開始劑量要用足，潑尼松l～1．5mg分次口服。如治療3周無效，需及時更換其他療法。待溶血停止，紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后再逐漸緩慢減少劑量。潑尼松每周減少日服量lO～15mg，待每日量達(dá)30mg后，每周或每2周再減少日服量5mg；至每日量僅15mg后，每2周減少日服量2.5mg。小量激素(5～10mg)維持至少3～6月。如至少需15mg／d潑尼松才能維持血象緩解者，應(yīng)考慮改換其他療法。(2)脾切除：激素?zé)o效、耐藥或依賴、禁忌時，無手術(shù)禁忌時切脾，有副脾者應(yīng)一并切除。19治療(3)免疫抑制劑：適應(yīng)證為①激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者；②脾切除有禁忌證；③激素量需10mg／d以上才能維持緩解者。可用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg．d)或環(huán)磷酰胺1．5～2mg／(kg·d)。免疫抑制劑可與激素同用，待血象緩解后，可先將激素減量以至停用。免疫抑制劑如硫唑嘌呤可用25mg隔日1次或每周2次維持?？偗煶碳s需半年。在減量過程中如疾病復(fù)發(fā)，可恢復(fù)至原來劑量；停用抑制劑后患者又復(fù)發(fā)，可重新用激素。任何一種免疫抑制劑如試用4周療效不佳，可稍加大劑量，每2周增加日用量25mg，或改用其他制劑。20治療(4)其他療法：①環(huán)孢素4～6mg／(kg·d)對難治病例可有效，但價格貴，副作用大需慎用；②抗淋巴細(xì)胞球蛋白對個別病例療效較好；③大劑量丙種球蛋白對難治病例療效較好；④血漿置換：適用于急性型病例搶救用。(5)支持治療：洗滌紅細(xì)胞2U酌情輸注，適用于爆發(fā)性溶血性貧血、溶血危象、極重度貧血或貧血癥狀嚴(yán)重危及生命者。如慢性患者貧血呈進(jìn)行性，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者可酌情輸注。(6)輔助治療：①補充造血原料，肌注VitB12500ug／d，口服葉酸10mgtid；③減少激素副反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜、補鉀、補鈣。如西米替丁、氯化鉀、碳酸鈣等。21治療分析

(1)激素為治療溫抗體型AIHA的主要藥物，劑量開始需用足，嚴(yán)禁突然自動停藥。激素或免疫抑制劑維持療程至少3～6個月。如驟停病情復(fù)發(fā)后再用激素劑量需加倍才能顯效，副作用也相應(yīng)加重。(2)切脾后即使紅細(xì)胞仍被致敏，但抗體對紅細(xì)胞生命期的影響卻減小。根據(jù)316例切脾患者隨訪統(tǒng)計，術(shù)后有效率為60％。預(yù)測手術(shù)效果仍缺乏有效方法。51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞后測定脾區(qū)放射量能否判斷切脾療效，仍未肯定。術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用激素治療，仍可有效。(3)免疫抑制劑療程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)及抑制劑對骨髓的抑制作用。以免導(dǎo)致藥物性白細(xì)胞減少以及藥物性再生障礙性貧血甚至白血病。22總結(jié)原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血可發(fā)生于不同年齡的男性和女性，但以成人為多見。本病臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，一般起病緩慢，數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)有貧血，表現(xiàn)為全身虛弱及頭昏。以發(fā)熱和溶血為起始癥狀者相對較少。急性型多發(fā)生于小兒，特別伴有病毒感染者，偶也見于成年患者；起病急驟、有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉。溶血性貧血嚴(yán)重時可有休克及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如頭痛、煩躁以至昏迷。皮膚黏膜蒼白及黃疸各見于l/3患者。半數(shù)以上有脾腫大，一般為輕至中度腫大、質(zhì)較硬、不痛。1/3有中度肝腫大，質(zhì)硬、不痛。明顯腫大者極少見。淋巴結(jié)腫大在較大系列病例統(tǒng)計中,僅有23％。本病患者有26％既無肝脾腫大，也