兒童糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒的診療課件

兒童糖尿病及

糖尿病酮癥酸中毒的診療

兒童糖尿病及

糖尿病酮癥酸中毒的診療

1糖尿病

糖尿病是一組由于胰島素相對或絕對不足，或者靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，以血糖增高為特征的代謝病。

糖尿病糖尿病是一組由于胰島素相對或絕對2全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢發(fā)病率隨年齡增長而增加：1歲以下極少見4~6歲之間小高峰10~14歲有大高峰全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍3糖尿病分型（ADA，1996）一、1型（β細(xì)胞損毀，胰島素絕對缺乏）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性二、2型（以胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足）三、妊娠糖尿病四、其他類型糖尿病：共有8個亞型

糖尿病分型（ADA，1996）一、1型（β細(xì)胞損毀，胰島素4其他類型糖尿病共有8個亞型：1、β細(xì)胞遺傳缺陷2、胰島素作用遺傳缺陷：胰島素基因、受體缺陷等3、胰腺外分泌疾?。阂认傺?、內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、甲亢5、藥物或化學(xué)品所致：殺鼠藥、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類藥物6、感染所致：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒7、伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Turner、Down綜合癥8、少見的免疫介導(dǎo)糖尿?。嚎挂葝u素受體抗體其他類型糖尿病共有8個亞型：5兒童糖尿病診斷

臨床表現(xiàn)：三多一少癥狀不明顯,遺尿多見。發(fā)病較急，大約20~30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。常有誘因,如感染、飲食不當(dāng)或情緒因素等。兒童糖尿病診斷臨床表現(xiàn)：6糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA，2005年）空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指至少禁食8小時），有糖尿病癥狀；隨機(jī)血糖≥11.1mmmol/L；糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：2小時血糖≥11.1mmol/L成人口服75克葡萄糖進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)小兒1.75g/kg，3分鐘內(nèi)喝完。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA，2005年）空腹血糖≥7.0mmol7化驗(yàn)檢查:

1、血糖2、電解質(zhì)3、血?dú)夥治?、尿糖，尿酮體5、血胰島素和C肽6、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)7、糖化血紅蛋白:正常<6%8、胰島素自身免疫抗原(ICA、GAD)化驗(yàn)檢查:8糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：

酮癥酸中毒、低血糖、感染中期并發(fā)癥：生長障礙、身材矮小性成熟遲緩注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚關(guān)節(jié)活動受限反復(fù)發(fā)生低血糖可影響智力骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、血糖自我調(diào)節(jié)障礙糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：9慢性并發(fā)癥微血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生腎臟病變和視網(wǎng)膜病變?yōu)槎嘁?。國外?bào)道1型糖尿病死于腎衰的占40%。是國外致盲的頭號殺手。糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥10治療

1、飲食治療：每日總熱卡=1000+(年齡×70~100)熱量來源:糖類55~60%蛋白質(zhì)15~20%脂肪20~30%熱量分配：三餐三點(diǎn)心治療1、飲食治療：112、胰島素治療:劑量：新病人首次為0.25~0.5u/kg/d青春期1.0~1.5u/kg/d種類:種類作用時間開始最強(qiáng)最長RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h2、胰島素治療:種類作用時間開始最12

胰島素調(diào)量：每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次2~4u。聯(lián)合應(yīng)用胰島素：1、RI+NPH1:21:32、RI+PZI2:13:13、RI/NPH30%RI：70%NPH胰島素調(diào)量：133、運(yùn)動治療：每日適當(dāng)運(yùn)動可降低血糖，減少胰島素的用量。4、心理治療：包括家長和病人。5、糖尿病人的教育形式：定期講課聯(lián)誼活動家訪夏令營3、運(yùn)動治療：每日適當(dāng)運(yùn)動可降低血糖，減少胰島素的用量。14兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)15糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。糖尿病酮癥酸中毒16DKA的發(fā)生率國外報(bào)道新發(fā)l型糖尿病患兒約15％~70％，年齡越小，DKA越多；兒童2型糖尿病患者首次診斷時DKA的發(fā)生率可高達(dá)25％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果新發(fā)l型糖尿病患兒北京地區(qū)報(bào)道約為20％，浙江為43％；兒童2型糖尿病患者首次診斷時DKA的發(fā)生率可達(dá)7.4％。DKA的發(fā)生率國外報(bào)道17DKA的病因胰島素缺乏各種反調(diào)節(jié)激素的增加

包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素誘因包括：感染、飲食、中斷胰島素治療等DKA的病因胰島素缺乏18DKA病理生理

胰島素缺乏肝糖元合成減少、分解增加高血糖滲透性利尿超過腎域尿糖多尿、失水細(xì)胞外液高滲高滲性昏迷煩渴多飲DKA病理生理

胰島素缺乏高血糖滲透性利尿超過腎域尿19DKA病理生理

胰島素缺乏造成糖元異生增加蛋白分解增加負(fù)氮平衡脂肪分解增加酮體增加生長發(fā)育障礙抵抗力下降易感染高脂血癥酮血癥代謝性酸中毒DKA病理生理

胰島素缺乏造成蛋白分解增加20DKA病理生理

脂肪分解增加－酮體生成↑脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn)：一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，脂肪酸不能被徹底氧化，只能氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性；肝中合成酮體量超過肝外組織利用酮體能力，可出現(xiàn)尿酮和酮血癥。DKA病理生理

脂肪分解增加－酮體生成↑21DKA臨床表現(xiàn)脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥進(jìn)行性意識障礙或喪失合并感染時可發(fā)熱DKA臨床表現(xiàn)脫水22DKA實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖（>11.1mmol/L)PH<7.3，HCO3<15mmol/L陰離子間隙增高血酮體、尿酮體及尿糖陽性DKA實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖（>11.1mmol/L)23DKA嚴(yán)重程度分度根據(jù)動脈血?dú)?、酸中毒的程度分度：輕度：PH＜7.3，或HCO3＜15mmol／L中度：PH＜7.2，或HCO3＜10mmoL／L重度：PH＜7.1，或HCO3＜5mmol／LDKA嚴(yán)重程度分度根據(jù)動脈血?dú)?、酸中毒的程度分度?4DKA診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀,無糖尿病史的糖尿病患兒，極易出現(xiàn)誤診：出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意；表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。DKA診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主25DKA診斷不明原因昏迷病人，血酮體、尿酮體陽性同時血糖增高，無論既往有無糖尿病史，均應(yīng)考慮DKA診斷。頑固性脫水酸中毒病人。嘔吐、腹痛伴有明顯深長呼吸，呼出氣味有爛蘋果味。食欲下降，乏力原因不明時。DKA診斷26DKA治療原則

糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)給胰島素以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分解糾正酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂DKA治療原則

糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量27DKA處理－補(bǔ)液

低血容量是糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要：恢復(fù)有效血容量，保證腎臟血流灌注清除高糖和酮體注意盡量減少腦水腫危險(xiǎn)DKA處理－補(bǔ)液

低血容量是糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原28DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）

目前國際上推薦采用

快速補(bǔ)液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20mL／kg，于30～60min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容序貫補(bǔ)液：快速擴(kuò)容后即進(jìn)入48h均衡補(bǔ)液對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）

目前國際上推薦采用

29DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）總液量＝累計(jì)丟失量＋維持量累計(jì)丟失量（ml）=估計(jì)脫水（%）×體重Kg×1000ml維持量=1200～1500ml／m2或60~80ml/Kg.d每日液體總量一般不超過每日維持量的1．5～2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1／2張。DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）總液量＝累計(jì)丟失量＋維持30DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5％脫水計(jì)算：累積丟失量為1000ml＋維持量為1400ml／d，48h補(bǔ)液總量共計(jì)3800ml。每日補(bǔ)液1900ml，24h均勻輸入，每小時補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后為半張含鉀鹽水，總液體張力為1／2～2／3張。DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）補(bǔ)液舉例：31DKA處理－補(bǔ)液

第一小時快速擴(kuò)容，一般總量不超過30ml／kg注意盡早補(bǔ)鉀須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。DKA處理－補(bǔ)液

第一小時快速擴(kuò)容，一般總量不超過30ml／32DKA處理－補(bǔ)液（傳統(tǒng)補(bǔ)液法）

按中度脫水計(jì)算輸液量（80～120ml/kg/24h）前8h給半量第1步（第1小時）：等張鹽水20ml/kg第2步（第2～8小時）：液量40ml/kg，速度5ml/kg.hNa+正常：繼續(xù)用NSNa+高：NS、注射用水各半量余量在后余的16小時補(bǔ)足DKA處理－補(bǔ)液（傳統(tǒng)補(bǔ)液法）

按中度脫水計(jì)算輸液量（80～33DKA處理－胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為0.1U/kg/h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，可使用輸液泵輸入。血糖下降速度一般為每小時2～5mmoL／L?？筛鶕?jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量，但輸注速度一般不低于0．05U／kg/h。DKA處理－胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使34DKA處理－胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正：連續(xù)2次尿酮陰性，血PH﹥7．3，血糖下降至12mmol／L以下。靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝中合成酮體量超過肝外組織利用酮體能力，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至12mmol／L需要4～5h，而酮體的消失大約需要12～24h。DKA處理－胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒35胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)胰島素一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。在糾正脫水補(bǔ)液的最初60～90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會下降。當(dāng)血糖下降到12～15mmol/L時改為糖鹽水輸注，維持血糖在8～12mmol/L之間。胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)胰島素一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休36轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時，靜脈輸液可減少，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。為防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短效胰島素（0.25U/kg/次）后30分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時，37DKA處理－低血鉀的防治由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失較為明顯：酸中毒時，腎小管Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+胰島素治療后，K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會迅速下降患兒發(fā)生DKA時進(jìn)食差和嘔吐，K+的攝入不足因此在DKA的液體療法中應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生。DKA處理－低血鉀的防治由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失38DKA處理－低血鉀的防治

DKA時大量電解質(zhì)（包括血鉀）從尿中排出，但很少病人在入院時血鉀是低的，主要原因：酸中毒時大量H+從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。病人脫水，血容量不足。在治療后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。DKA處理－低血鉀的防治39DKA處理－低血鉀的防治補(bǔ)鉀：最初補(bǔ)液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體。膀胱有尿后(一般輸注第二步液體時)，將氯化鉀與1／2張鹽水混合輸入，鉀濃度為0．3％，使血鉀維持在正常范圍。DKA處理－低血鉀的防治補(bǔ)鉀：40DKA處理－酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有明確的益處，然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧。胰島素治療可以使酮體生成碳酸氫鹽，逆轉(zhuǎn)酸中毒；低血容量的糾正可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄。DKA處理－酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥41DKA處理－酸中毒以下情況可以考慮使用：動脈血?dú)釶H﹤6.9休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)心臟收縮力下降通常用5％NaHCO31～2ml／kg稀釋后在lh以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復(fù)。DKA處理－酸中毒以下情況可以考慮使用：42DKA處理－腦水腫腦水腫發(fā)生率及時間：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0．5％～0．9％，其中約21％～24％死亡。腦水腫常發(fā)生在開始治療的4～12h之內(nèi)，治療后24～48h發(fā)生者少見。DKA處理－腦水腫腦水腫發(fā)生率及時間：43DKA處理－腦水腫引起腦水腫的高危因素有：補(bǔ)液量>4L／(m2.24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。腦水腫潛在危險(xiǎn)因素包括：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療;就診時血尿素氮高;補(bǔ)液的第1小時內(nèi)即使用胰島素。

這些因素應(yīng)該在治療中注意！DKA處理－腦水腫引起腦水腫的高危因素有：44DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)對痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動或語言反應(yīng))去皮層或去大腦強(qiáng)直顱神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸等表現(xiàn)。DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)對痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動或語言反應(yīng))45DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)主要指標(biāo)：意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定；與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降(下降20次／min)；大小便失禁。次要指標(biāo)：嘔吐；頭痛；嗜睡不易喚醒；舒張壓>90mmHg；年齡<5歲。符合1項(xiàng)診斷指標(biāo)，2項(xiàng)主要指標(biāo)或者l項(xiàng)主要加2項(xiàng)次要指標(biāo)，則診斷腦水腫的敏感性達(dá)92％，假陽性只占4％。DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)主要指標(biāo)：46DKA處理－腦水腫治療一旦考慮腦水腫則應(yīng)限制液量，予甘露醇0．25～1．0g／Kg，20min輸入，如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù)。甘露醇無效、血鈉低者可予3％NaCI5～10ml／kg，30min輸入，同時液體輸入速度降低1／3。抬高床頭，必要時呼吸支持等。DKA處理－腦水腫治療一旦考慮腦水腫則應(yīng)限制液量，予甘露醇047DKA治療－積極尋找病因

消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。DKA治療－積極尋找病因消除誘因是很重要的，感染是最48DKA治療－監(jiān)測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量每2～4小時測定電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正DKA治療－監(jiān)測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化49總結(jié)緊急評估、急診處理和對癥處理治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療處理流程見下圖：國際兒童青少年糖尿病學(xué)會（ISPAD）方案總結(jié)緊急評估、急診處理和對癥處理50

臨床病史多飲、多尿、消瘦腹痛、乏力、嘔吐意識障礙

臨床體征脫水征陽性深大呼吸呼氣酮味昏睡/嗜睡/伴或不伴嘔吐

生化等各種檢查尿酮體陽性血糖升高血?dú)狻⒛蛩?、電解質(zhì)等指標(biāo)符合確診酮癥酸中毒脫水﹥體重的5%非休克者酸中毒（過度通氣）表現(xiàn)嘔吐休克（外周脈搏減弱）意識障礙/昏迷輕度脫水可耐受口服液體

復(fù)蘇A、氣道插管/鼻胃管B、吸氧C、循環(huán)：NS10～20ml/Kg，0.5～1h輸入可重復(fù)直至循環(huán)重建，但總量一般不超過30ml/Kg

嚴(yán)密觀察、調(diào)整治療計(jì)算液體需要量輸液時間持續(xù)48h以上首步輸入生理鹽水ECG監(jiān)測：T波異常液體加入氯化鉀濃度：40mmol/L

治療皮下注射胰島素口服補(bǔ)液無改善胰島素0.1U/Kg.h持續(xù)輸入緊急評估臨床病史臨床體征51嚴(yán)密觀察調(diào)整治療檢查微量血糖1次/h檢查每小時出入量至少每小時評價1次精神狀態(tài)開始靜脈治療后每2小時檢查電解質(zhì)、血糖血糖17mmol/L以下或血糖下降速度﹥5mmol/h酸中毒無改善

精神狀態(tài)更差警示信號：頭痛，心率減慢激惹，意識狀態(tài)惡化，尿便失禁，特殊神經(jīng)體征出現(xiàn)

重新評價靜脈液體計(jì)算胰島素輸注系統(tǒng)和劑量是否需要再復(fù)蘇治療是否存在敗血癥？

靜脈治療改為0.45%鹽水+5%GS調(diào)節(jié)鈉的輸入以提高血清鈉水平除外低血糖考慮腦水腫？改善臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，耐受口服液體轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素胰島素皮下注射一定時間后，停止靜脈胰島素輸注

治療靜脈給予甘露醇0.5～1g/Kg降低靜脈補(bǔ)液速度1/3病情穩(wěn)定后方可考慮頭顱影像學(xué)檢查嚴(yán)密觀察調(diào)整治療檢查微量血糖1次/h血糖17mmol/L以52DKA的預(yù)防DKA是糖尿病死亡的主要原因，預(yù)防DKA就成為有效降低糖尿病死亡率的主要手段。提高公眾對糖尿病的認(rèn)知度，增加糖尿病診斷率和識別DKA的高危因素可以有效減少DKA的發(fā)生。對于已經(jīng)診斷糖尿病者，具體應(yīng)教育患兒預(yù)防感染，正確使用胰島素。已經(jīng)證明行為教育對控制不良者具有良好的預(yù)防效果。DKA的預(yù)防DKA是糖尿病死亡的主要原因，預(yù)防DKA就成為有53謝謝！謝謝！54

兒童糖尿病及

糖尿病酮癥酸中毒的診療

兒童糖尿病及

糖尿病酮癥酸中毒的診療

55糖尿病

糖尿病是一組由于胰島素相對或絕對不足，或者靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，以血糖增高為特征的代謝病。

糖尿病糖尿病是一組由于胰島素相對或絕對56全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢發(fā)病率隨年齡增長而增加：1歲以下極少見4~6歲之間小高峰10~14歲有大高峰全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍57糖尿病分型（ADA，1996）一、1型（β細(xì)胞損毀，胰島素絕對缺乏）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性二、2型（以胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足）三、妊娠糖尿病四、其他類型糖尿病：共有8個亞型

糖尿病分型（ADA，1996）一、1型（β細(xì)胞損毀，胰島素58其他類型糖尿病共有8個亞型：1、β細(xì)胞遺傳缺陷2、胰島素作用遺傳缺陷：胰島素基因、受體缺陷等3、胰腺外分泌疾病：胰腺炎4、內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、甲亢5、藥物或化學(xué)品所致：殺鼠藥、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類藥物6、感染所致：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒7、伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Turner、Down綜合癥8、少見的免疫介導(dǎo)糖尿?。嚎挂葝u素受體抗體其他類型糖尿病共有8個亞型：59兒童糖尿病診斷

臨床表現(xiàn)：三多一少癥狀不明顯,遺尿多見。發(fā)病較急，大約20~30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。常有誘因,如感染、飲食不當(dāng)或情緒因素等。兒童糖尿病診斷臨床表現(xiàn)：60糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA，2005年）空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指至少禁食8小時），有糖尿病癥狀；隨機(jī)血糖≥11.1mmmol/L；糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：2小時血糖≥11.1mmol/L成人口服75克葡萄糖進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)小兒1.75g/kg，3分鐘內(nèi)喝完。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA，2005年）空腹血糖≥7.0mmol61化驗(yàn)檢查:

1、血糖2、電解質(zhì)3、血?dú)夥治?、尿糖，尿酮體5、血胰島素和C肽6、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)7、糖化血紅蛋白:正常<6%8、胰島素自身免疫抗原(ICA、GAD)化驗(yàn)檢查:62糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：

酮癥酸中毒、低血糖、感染中期并發(fā)癥：生長障礙、身材矮小性成熟遲緩注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚關(guān)節(jié)活動受限反復(fù)發(fā)生低血糖可影響智力骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、血糖自我調(diào)節(jié)障礙糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：63慢性并發(fā)癥微血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生腎臟病變和視網(wǎng)膜病變?yōu)槎嘁?。國外?bào)道1型糖尿病死于腎衰的占40%。是國外致盲的頭號殺手。糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥64治療

1、飲食治療：每日總熱卡=1000+(年齡×70~100)熱量來源:糖類55~60%蛋白質(zhì)15~20%脂肪20~30%熱量分配：三餐三點(diǎn)心治療1、飲食治療：652、胰島素治療:劑量：新病人首次為0.25~0.5u/kg/d青春期1.0~1.5u/kg/d種類:種類作用時間開始最強(qiáng)最長RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h2、胰島素治療:種類作用時間開始最66

胰島素調(diào)量：每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次2~4u。聯(lián)合應(yīng)用胰島素：1、RI+NPH1:21:32、RI+PZI2:13:13、RI/NPH30%RI：70%NPH胰島素調(diào)量：673、運(yùn)動治療：每日適當(dāng)運(yùn)動可降低血糖，減少胰島素的用量。4、心理治療：包括家長和病人。5、糖尿病人的教育形式：定期講課聯(lián)誼活動家訪夏令營3、運(yùn)動治療：每日適當(dāng)運(yùn)動可降低血糖，減少胰島素的用量。68兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)69糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。糖尿病酮癥酸中毒70DKA的發(fā)生率國外報(bào)道新發(fā)l型糖尿病患兒約15％~70％，年齡越小，DKA越多；兒童2型糖尿病患者首次診斷時DKA的發(fā)生率可高達(dá)25％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果新發(fā)l型糖尿病患兒北京地區(qū)報(bào)道約為20％，浙江為43％；兒童2型糖尿病患者首次診斷時DKA的發(fā)生率可達(dá)7.4％。DKA的發(fā)生率國外報(bào)道71DKA的病因胰島素缺乏各種反調(diào)節(jié)激素的增加

包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素誘因包括：感染、飲食、中斷胰島素治療等DKA的病因胰島素缺乏72DKA病理生理

胰島素缺乏肝糖元合成減少、分解增加高血糖滲透性利尿超過腎域尿糖多尿、失水細(xì)胞外液高滲高滲性昏迷煩渴多飲DKA病理生理

胰島素缺乏高血糖滲透性利尿超過腎域尿73DKA病理生理

胰島素缺乏造成糖元異生增加蛋白分解增加負(fù)氮平衡脂肪分解增加酮體增加生長發(fā)育障礙抵抗力下降易感染高脂血癥酮血癥代謝性酸中毒DKA病理生理

胰島素缺乏造成蛋白分解增加74DKA病理生理

脂肪分解增加－酮體生成↑脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn)：一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，脂肪酸不能被徹底氧化，只能氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性；肝中合成酮體量超過肝外組織利用酮體能力，可出現(xiàn)尿酮和酮血癥。DKA病理生理

脂肪分解增加－酮體生成↑75DKA臨床表現(xiàn)脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥進(jìn)行性意識障礙或喪失合并感染時可發(fā)熱DKA臨床表現(xiàn)脫水76DKA實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖（>11.1mmol/L)PH<7.3，HCO3<15mmol/L陰離子間隙增高血酮體、尿酮體及尿糖陽性DKA實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖（>11.1mmol/L)77DKA嚴(yán)重程度分度根據(jù)動脈血?dú)?、酸中毒的程度分度：輕度：PH＜7.3，或HCO3＜15mmol／L中度：PH＜7.2，或HCO3＜10mmoL／L重度：PH＜7.1，或HCO3＜5mmol／LDKA嚴(yán)重程度分度根據(jù)動脈血?dú)狻⑺嶂卸镜某潭确侄龋?8DKA診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀,無糖尿病史的糖尿病患兒，極易出現(xiàn)誤診：出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意；表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。DKA診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主79DKA診斷不明原因昏迷病人，血酮體、尿酮體陽性同時血糖增高，無論既往有無糖尿病史，均應(yīng)考慮DKA診斷。頑固性脫水酸中毒病人。嘔吐、腹痛伴有明顯深長呼吸，呼出氣味有爛蘋果味。食欲下降，乏力原因不明時。DKA診斷80DKA治療原則

糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)給胰島素以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分解糾正酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂DKA治療原則

糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量81DKA處理－補(bǔ)液

低血容量是糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要：恢復(fù)有效血容量，保證腎臟血流灌注清除高糖和酮體注意盡量減少腦水腫危險(xiǎn)DKA處理－補(bǔ)液

低血容量是糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原82DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）

目前國際上推薦采用

快速補(bǔ)液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20mL／kg，于30～60min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容序貫補(bǔ)液：快速擴(kuò)容后即進(jìn)入48h均衡補(bǔ)液對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）

目前國際上推薦采用

83DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）總液量＝累計(jì)丟失量＋維持量累計(jì)丟失量（ml）=估計(jì)脫水（%）×體重Kg×1000ml維持量=1200～1500ml／m2或60~80ml/Kg.d每日液體總量一般不超過每日維持量的1．5～2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1／2張。DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）總液量＝累計(jì)丟失量＋維持84DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5％脫水計(jì)算：累積丟失量為1000ml＋維持量為1400ml／d，48h補(bǔ)液總量共計(jì)3800ml。每日補(bǔ)液1900ml，24h均勻輸入，每小時補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后為半張含鉀鹽水，總液體張力為1／2～2／3張。DKA處理－補(bǔ)液（48h均衡補(bǔ)液法）補(bǔ)液舉例：85DKA處理－補(bǔ)液

第一小時快速擴(kuò)容，一般總量不超過30ml／kg注意盡早補(bǔ)鉀須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。DKA處理－補(bǔ)液

第一小時快速擴(kuò)容，一般總量不超過30ml／86DKA處理－補(bǔ)液（傳統(tǒng)補(bǔ)液法）

按中度脫水計(jì)算輸液量（80～120ml/kg/24h）前8h給半量第1步（第1小時）：等張鹽水20ml/kg第2步（第2～8小時）：液量40ml/kg，速度5ml/kg.hNa+正常：繼續(xù)用NSNa+高：NS、注射用水各半量余量在后余的16小時補(bǔ)足DKA處理－補(bǔ)液（傳統(tǒng)補(bǔ)液法）

按中度脫水計(jì)算輸液量（80～87DKA處理－胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為0.1U/kg/h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，可使用輸液泵輸入。血糖下降速度一般為每小時2～5mmoL／L?？筛鶕?jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量，但輸注速度一般不低于0．05U／kg/h。DKA處理－胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使88DKA處理－胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正：連續(xù)2次尿酮陰性，血PH﹥7．3，血糖下降至12mmol／L以下。靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝中合成酮體量超過肝外組織利用酮體能力，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至12mmol／L需要4～5h，而酮體的消失大約需要12～24h。DKA處理－胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒89胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)胰島素一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。在糾正脫水補(bǔ)液的最初60～90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會下降。當(dāng)血糖下降到12～15mmol/L時改為糖鹽水輸注，維持血糖在8～12mmol/L之間。胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)胰島素一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休90轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時，靜脈輸液可減少，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。為防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短效胰島素（0.25U/kg/次）后30分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時，91DKA處理－低血鉀的防治由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失較為明顯：酸中毒時，腎小管Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+胰島素治療后，K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會迅速下降患兒發(fā)生DKA時進(jìn)食差和嘔吐，K+的攝入不足因此在DKA的液體療法中應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生。DKA處理－低血鉀的防治由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失92DKA處理－低血鉀的防治

DKA時大量電解質(zhì)（包括血鉀）從尿中排出，但很少病人在入院時血鉀是低的，主要原因：酸中毒時大量H+從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。病人脫水，血容量不足。在治療后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。DKA處理－低血鉀的防治93DKA處理－低血鉀的防治補(bǔ)鉀：最初補(bǔ)液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體。膀胱有尿后(一般輸注第二步液體時)，將氯化鉀與1／2張鹽水混合輸入，鉀濃度為0．3％，使血鉀維持在正常范圍。DKA處理－低血鉀的防治補(bǔ)鉀：94DKA處理－酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有明確的益處，然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧。胰島素治療可以使酮體生成碳酸氫鹽，逆轉(zhuǎn)酸中毒；低血容量的糾正可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄。DKA處理－酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥95DKA處理－酸中毒以下情況可以考慮使用：動脈血?dú)釶H﹤6.9休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)心臟收縮力下降通常用5％NaHCO31～2ml／kg稀釋后在lh以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復(fù)。DKA處理－酸中毒以下情況可以考慮使用：96DKA處理－腦水腫腦水腫發(fā)生率及時間：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0．5％～0．9％，其中約21％～24％死亡。腦水腫常發(fā)生在開始治療的4～12h之內(nèi)，治療后24～48h發(fā)生者少見。DKA處理－腦水腫腦水腫發(fā)生率及時間：97DKA處理－腦水腫引起腦水腫的高危因素有：補(bǔ)液量>4L／(m2.24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。腦水腫潛在危險(xiǎn)因素包括：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療;就診時血尿素氮高;補(bǔ)液的第1小時內(nèi)即使用胰島素。

這些因素應(yīng)該在治療中注意！DKA處理－腦水腫引起腦水腫的高危因素有：98DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)對痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動或語言反應(yīng))去皮層或去大腦強(qiáng)直顱神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸等表現(xiàn)。DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)對痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動或語言反應(yīng))99DKA處理－腦水腫診斷指標(biāo)主要指標(biāo)：意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定；與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降(下降20次／min)；