冠狀動(dòng)脈介入治療課件

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的

基本操作與注意事項(xiàng)1編輯版ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的

基本操作與注意事項(xiàng)1編輯版pptPCI的適應(yīng)癥與禁忌癥確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的收益和風(fēng)險(xiǎn)，收益>風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)適應(yīng)證收益<風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)禁忌證2編輯版pptPCI的適應(yīng)癥與禁忌癥確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮患者的全身情況能否耐受操作；心肌缺血的嚴(yán)重程度；手術(shù)操作成功的可能性；可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理之的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。3編輯版ppt平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮患者的全身情況能否耐受操作；3編輯版p—針對(duì)心絞痛患者PCI的適應(yīng)癥4編輯版ppt—針對(duì)心絞痛患者PCI的適應(yīng)癥4編輯版ppt非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，理想的適應(yīng)癥5編輯版ppt理想的適應(yīng)癥5編輯版ppt較好的適應(yīng)癥糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大。靜脈橋局限性病變，不適于再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者。6編輯版ppt較好的適應(yīng)癥糖尿病患者，1或2支血管病變，6編輯版ppt≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù)治療成功的把握性很大，2~3支病變，中或高危病變，左前降支近端的病變，糖尿病，左心室功能不全，

有爭(zhēng)議的適應(yīng)癥7編輯版ppt≥3支血管病變，有爭(zhēng)議的適應(yīng)癥7編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進(jìn)行藥物治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，成功的把握性較小，有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；適合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的左主干患者。8編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，—針對(duì)心肌梗死患者PCI的適應(yīng)癥9編輯版ppt—針對(duì)心肌梗死患者PCI的適應(yīng)癥9編輯版ppt直接PCI的理想適應(yīng)證伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI能在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)施行PCI，或是發(fā)病12小時(shí)后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生了心源性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成PCI

10編輯版ppt直接PCI的理想適應(yīng)證伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的適應(yīng)證。直接PCI的較好適應(yīng)證11編輯版ppt適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉塞的血管稱為補(bǔ)救PCI。溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通，屬于理想的適應(yīng)證。心源性休克，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定屬于較好的適應(yīng)證。補(bǔ)救性PCI（RescuePCI）12編輯版ppt溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉PCI的相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓，目前沒(méi)有心肌缺血的癥狀；溶栓失敗后48~72小時(shí)常規(guī)PCI；發(fā)病已經(jīng)超過(guò)12小時(shí)，目前沒(méi)有心肌缺血的癥狀；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；13編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者PCI的適應(yīng)癥14編輯版ppt—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者PCI的適應(yīng)癥14編輯版ppt理想的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通常由于血栓性靜脈橋閉塞，應(yīng)該急診行PCI；靜脈橋的血流與血壓的關(guān)系密切，如果患者有低血壓，和/或有嚴(yán)重的左心收縮功能降低，應(yīng)該考慮在IABP的支持下進(jìn)行再血管化治療。15編輯版ppt理想的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。術(shù)后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，而患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，如果心絞痛不典型，應(yīng)有客觀的缺血證據(jù)；術(shù)后>3年的靜脈橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。較好的適應(yīng)證16編輯版ppt術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。較好的適相對(duì)禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功能受損。17編輯版ppt相對(duì)禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；17編輯版pptPCI的必備條件18編輯版pptPCI的必備條件18編輯版ppt術(shù)前必需急救設(shè)備除顫器呼吸復(fù)蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置臨時(shí)人工心臟起搏器19編輯版ppt術(shù)前必需急救設(shè)備除顫器19編輯版ppt各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖20編輯版ppt各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿工作人員術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電、壓力監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名。21編輯版ppt工作人員術(shù)者和助手各1名、21編輯版ppt完善術(shù)前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化：肝、腎功能、血糖及電解質(zhì)；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；肝炎及HIV等免疫學(xué)檢查22編輯版ppt完善術(shù)前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；22編輯版ppt簽定術(shù)前知情同意書(shū)向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過(guò)程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人及家屬表示理解，同意手術(shù)后在知情同意書(shū)上簽字。23編輯版ppt簽定術(shù)前知情同意書(shū)向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的必要性PCI的術(shù)前術(shù)中用藥24編輯版pptPCI的術(shù)前術(shù)中用藥24編輯版ppt術(shù)前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3天開(kāi)始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300mg，繼之以75mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時(shí)口服氯吡格雷300mg（6小時(shí)之內(nèi)）或600mg(3小時(shí)之內(nèi)），能迅速發(fā)揮抗血小板效應(yīng)?？剐慕g痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等?？勺们榻o予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過(guò)敏，可用糖皮質(zhì)激素。25編輯版ppt術(shù)前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3術(shù)中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術(shù)每延長(zhǎng)1小時(shí)，補(bǔ)用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術(shù)中100(RC)/200(LC)μg冠脈內(nèi)注入，可重復(fù)使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無(wú)再流(noflow)，慢血流(slowflow)，等可考慮使用替羅非班。在“無(wú)/慢血流”的情況下，可應(yīng)用腺苷、維拉帕米與硝普納。26編輯版ppt術(shù)中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手PCI的基本操作及注意事項(xiàng)27編輯版pptPCI的基本操作及注意事項(xiàng)27編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作選擇合適引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之檢查并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導(dǎo)導(dǎo)管、完全排除氣體在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送引導(dǎo)導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口并調(diào)整二者的關(guān)系合適多角度投照，充分顯露病變情況28編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作選擇合適引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之28編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作要點(diǎn)根據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開(kāi)口情況和病變血管情況選擇合適的引導(dǎo)導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)充分考慮引導(dǎo)導(dǎo)管的同軸性和支持力；引導(dǎo)導(dǎo)管一旦進(jìn)入冠狀動(dòng)脈首先觀察壓力，在確保無(wú)壓力崁頓的情況下進(jìn)行PCI操作；多角度投照以調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管于良好的同軸狀態(tài)。29編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作要點(diǎn)根據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開(kāi)口情況和病變血引導(dǎo)鋼絲的操作選擇合適引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變的角度進(jìn)行操作。應(yīng)用鋼絲引導(dǎo)器輕柔送引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入止血閥及導(dǎo)管，應(yīng)用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉(zhuǎn)推送鋼絲穿越病變至血管遠(yuǎn)端在確保鋼絲位置不變的前提下卸下操控鈕及引導(dǎo)器30編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作選擇合適引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端30編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作要點(diǎn)根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲鋼絲頭部需彎成一定的彎度，彎度的大小應(yīng)根據(jù)病變血管的走形和特點(diǎn)來(lái)決定；鋼絲出導(dǎo)管入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在確保推送鋼絲無(wú)任何阻力情況下，捻轉(zhuǎn)著將其送入血管內(nèi)；鋼絲通過(guò)狹窄病變時(shí)要邊轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲邊推送；鋼絲到位后要造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)再操作31編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作要點(diǎn)根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲31編輯版pp引導(dǎo)鋼絲的選擇一般病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis)等迂曲病變和嚴(yán)重狹窄病變：ChoicePTFloppy(Boston)、Stablizersupersoft(Cordis)等迂曲血管需要超強(qiáng)支持置入支架時(shí)：Extrasupport(Guidant、Boston等)需要穿過(guò)支架網(wǎng)眼時(shí)：Traverse(Guidant)、ATW(Cordis)等32編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的選擇一般病變和血栓病變：32編輯版ppt鋼絲的操作33編輯版ppt鋼絲的操作33編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎34編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎34編輯版pp鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎35編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎35編輯版ppt鋼絲的操作36編輯版ppt鋼絲的操作36編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作選擇合適的球囊導(dǎo)管用充有稀釋造影劑的注射器適當(dāng)負(fù)壓抽吸球囊導(dǎo)管連接加壓泵與球囊導(dǎo)管并抽以最大負(fù)壓以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入球囊導(dǎo)管至病變處37編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作選擇合適的球囊導(dǎo)管37編輯版ppt造影定位透視下加壓擴(kuò)張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察球囊擴(kuò)張后病變情況球囊導(dǎo)管的操作38編輯版ppt造影定位球囊導(dǎo)管的操作38編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作39編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作39編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管的選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導(dǎo)管，對(duì)于準(zhǔn)備置入支架的病變，可采用小一號(hào)的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后置入支架，對(duì)于嚴(yán)重鈣化或彎曲處的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張要充分，只有充分的預(yù)擴(kuò)張，支架才能順利置放到位。球囊擴(kuò)張時(shí)其壓力應(yīng)由小向大逐漸增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，40編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管的選擇：以1：1或1：1.1血管直支架導(dǎo)管的操作必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）選擇合適的支架連接加壓泵與支架球囊導(dǎo)管以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導(dǎo)管至病變處41編輯版ppt支架導(dǎo)管的操作必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）41編輯版ppt造影定位透視下加壓擴(kuò)張支架球囊至完全膨起十余秒或至破裂壓負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察支架釋放后病變情況支架導(dǎo)管的操作42編輯版ppt造影定位支架導(dǎo)管的操作42編輯版ppt支架導(dǎo)管的操作43編輯版ppt支架導(dǎo)管的操作43編輯版ppt支架的選擇：在決定置入支架前，應(yīng)先給予硝酸甘油，然后按照給予硝酸甘油后的血管直徑根據(jù)1：1的原則選擇相應(yīng)大小的支架支架的釋放壓力:釋放壓力最低不應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力，否則支架膨脹不全，最高壓力應(yīng)視支架膨脹是否充分以及與血管直徑之比來(lái)決定，一般常用12-16Atm當(dāng)高壓擴(kuò)張(>16Atm)仍不能使支架滿意擴(kuò)張時(shí)，為盡可能減少支架近、遠(yuǎn)端撕裂、夾層的發(fā)生,可換用長(zhǎng)度短的非順應(yīng)性的高壓球囊對(duì)未充分膨脹的支架部位再進(jìn)行高壓擴(kuò)張。支架導(dǎo)管的操作要點(diǎn)44編輯版ppt支架的選擇：在決定置入支架前，應(yīng)先給予硝酸甘油，然后按照給予個(gè)別較硬的病變需高壓力擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓增加至16大氣壓仍不能使球囊上的壓跡消失時(shí)，可換用長(zhǎng)度短的非順應(yīng)性的高壓球囊再試。如上述操作仍不能使壓跡消失時(shí)，在狹窄局部未出現(xiàn)血管夾層情況下，還可換旋磨導(dǎo)管對(duì)該病變進(jìn)行旋磨，然后再放置支架。若多處病變則支架先置入遠(yuǎn)端后置入近端。支架導(dǎo)管的操作要點(diǎn)45編輯版ppt個(gè)別較硬的病變需高壓力擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓增加至16大氣壓仍不PCI成功的定義46編輯版pptPCI成功的定義46編輯版pptPCI使靶部位的管腔明顯增大，殘余狹窄<20%，且獲得TIMI3級(jí)血流（血管造影評(píng)價(jià)）。對(duì)狹窄的測(cè)量，目測(cè)和計(jì)算機(jī)輔助定量的結(jié)果經(jīng)常不一致，而且成功率由術(shù)者報(bào)告時(shí)，成功的界定可能有疑問(wèn)。血管造影成功47編輯版ppt血管造影成功47編輯版ppt成功的PCI應(yīng)達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無(wú)主要住院臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗塞、急診冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)）。操作成功48編輯版ppt操作成功48編輯版ppt臨床成功PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復(fù)后獲得心肌缺血癥狀和/或體征的緩解的解剖學(xué)和操作的成功。遠(yuǎn)期臨床成功要求近期臨床成功保持持久，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。49編輯版ppt臨床成功PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復(fù)后獲得心肌缺血癥術(shù)后處理腸溶阿斯匹林100~300mg/天氯吡格雷75mg/天觀察BP，HR，心律，尿量，血容量ECG判斷病情趨勢(shì)監(jiān)測(cè)心肌酶DM和腎功能不好者，72h內(nèi)注意造影劑腎病50編輯版ppt術(shù)后處理腸溶阿斯匹林100~300mg/天50編輯版ppt術(shù)后隨訪3~6月內(nèi)，對(duì)左室功能不好，DM患者，手術(shù)過(guò)程不理想，多血管病變，左前降支病變注意隨訪。二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，消除所有危險(xiǎn)因素。6—9個(gè)月后應(yīng)常規(guī)冠造。51編輯版ppt術(shù)后隨訪3~6月內(nèi)，對(duì)左室功能不好，DM患者，手術(shù)過(guò)程不理想經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的

基本操作與注意事項(xiàng)52編輯版ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的

基本操作與注意事項(xiàng)1編輯版pptPCI的適應(yīng)癥與禁忌癥確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的收益和風(fēng)險(xiǎn)，收益>風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)適應(yīng)證收益<風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)禁忌證53編輯版pptPCI的適應(yīng)癥與禁忌癥確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI的平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮患者的全身情況能否耐受操作；心肌缺血的嚴(yán)重程度；手術(shù)操作成功的可能性；可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理之的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。54編輯版ppt平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮患者的全身情況能否耐受操作；3編輯版p—針對(duì)心絞痛患者PCI的適應(yīng)癥55編輯版ppt—針對(duì)心絞痛患者PCI的適應(yīng)癥4編輯版ppt非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，理想的適應(yīng)癥56編輯版ppt理想的適應(yīng)癥5編輯版ppt較好的適應(yīng)癥糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大。靜脈橋局限性病變，不適于再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者。57編輯版ppt較好的適應(yīng)癥糖尿病患者，1或2支血管病變，6編輯版ppt≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù)治療成功的把握性很大，2~3支病變，中或高危病變，左前降支近端的病變，糖尿病，左心室功能不全，

有爭(zhēng)議的適應(yīng)癥58編輯版ppt≥3支血管病變，有爭(zhēng)議的適應(yīng)癥7編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進(jìn)行藥物治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，成功的把握性較小，有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；適合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的左主干患者。59編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，—針對(duì)心肌梗死患者PCI的適應(yīng)癥60編輯版ppt—針對(duì)心肌梗死患者PCI的適應(yīng)癥9編輯版ppt直接PCI的理想適應(yīng)證伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI能在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)施行PCI，或是發(fā)病12小時(shí)后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生了心源性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成PCI

61編輯版ppt直接PCI的理想適應(yīng)證伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的適應(yīng)證。直接PCI的較好適應(yīng)證62編輯版ppt適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉塞的血管稱為補(bǔ)救PCI。溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通，屬于理想的適應(yīng)證。心源性休克，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定屬于較好的適應(yīng)證。補(bǔ)救性PCI（RescuePCI）63編輯版ppt溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉PCI的相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓，目前沒(méi)有心肌缺血的癥狀；溶栓失敗后48~72小時(shí)常規(guī)PCI；發(fā)病已經(jīng)超過(guò)12小時(shí)，目前沒(méi)有心肌缺血的癥狀；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；64編輯版pptPCI的相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者PCI的適應(yīng)癥65編輯版ppt—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者PCI的適應(yīng)癥14編輯版ppt理想的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通常由于血栓性靜脈橋閉塞，應(yīng)該急診行PCI；靜脈橋的血流與血壓的關(guān)系密切，如果患者有低血壓，和/或有嚴(yán)重的左心收縮功能降低，應(yīng)該考慮在IABP的支持下進(jìn)行再血管化治療。66編輯版ppt理想的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。術(shù)后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，而患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，如果心絞痛不典型，應(yīng)有客觀的缺血證據(jù)；術(shù)后>3年的靜脈橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。較好的適應(yīng)證67編輯版ppt術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。較好的適相對(duì)禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功能受損。68編輯版ppt相對(duì)禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；17編輯版pptPCI的必備條件69編輯版pptPCI的必備條件18編輯版ppt術(shù)前必需急救設(shè)備除顫器呼吸復(fù)蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置臨時(shí)人工心臟起搏器70編輯版ppt術(shù)前必需急救設(shè)備除顫器19編輯版ppt各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖71編輯版ppt各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿工作人員術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電、壓力監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名。72編輯版ppt工作人員術(shù)者和助手各1名、21編輯版ppt完善術(shù)前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化：肝、腎功能、血糖及電解質(zhì)；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；肝炎及HIV等免疫學(xué)檢查73編輯版ppt完善術(shù)前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；22編輯版ppt簽定術(shù)前知情同意書(shū)向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過(guò)程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人及家屬表示理解，同意手術(shù)后在知情同意書(shū)上簽字。74編輯版ppt簽定術(shù)前知情同意書(shū)向病人及其家屬講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的必要性PCI的術(shù)前術(shù)中用藥75編輯版pptPCI的術(shù)前術(shù)中用藥24編輯版ppt術(shù)前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3天開(kāi)始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300mg，繼之以75mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時(shí)口服氯吡格雷300mg（6小時(shí)之內(nèi)）或600mg(3小時(shí)之內(nèi)），能迅速發(fā)揮抗血小板效應(yīng)?？剐慕g痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等?？勺们榻o予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過(guò)敏，可用糖皮質(zhì)激素。76編輯版ppt術(shù)前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3術(shù)中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術(shù)每延長(zhǎng)1小時(shí)，補(bǔ)用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術(shù)中100(RC)/200(LC)μg冠脈內(nèi)注入，可重復(fù)使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無(wú)再流(noflow)，慢血流(slowflow)，等可考慮使用替羅非班。在“無(wú)/慢血流”的情況下，可應(yīng)用腺苷、維拉帕米與硝普納。77編輯版ppt術(shù)中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手PCI的基本操作及注意事項(xiàng)78編輯版pptPCI的基本操作及注意事項(xiàng)27編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作選擇合適引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之檢查并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導(dǎo)導(dǎo)管、完全排除氣體在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送引導(dǎo)導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口并調(diào)整二者的關(guān)系合適多角度投照，充分顯露病變情況79編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作選擇合適引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之28編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作要點(diǎn)根據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開(kāi)口情況和病變血管情況選擇合適的引導(dǎo)導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)充分考慮引導(dǎo)導(dǎo)管的同軸性和支持力；引導(dǎo)導(dǎo)管一旦進(jìn)入冠狀動(dòng)脈首先觀察壓力，在確保無(wú)壓力崁頓的情況下進(jìn)行PCI操作；多角度投照以調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管于良好的同軸狀態(tài)。80編輯版ppt引導(dǎo)導(dǎo)管的操作要點(diǎn)根據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開(kāi)口情況和病變血引導(dǎo)鋼絲的操作選擇合適引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變的角度進(jìn)行操作。應(yīng)用鋼絲引導(dǎo)器輕柔送引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入止血閥及導(dǎo)管，應(yīng)用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉(zhuǎn)推送鋼絲穿越病變至血管遠(yuǎn)端在確保鋼絲位置不變的前提下卸下操控鈕及引導(dǎo)器81編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作選擇合適引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端30編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作要點(diǎn)根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲鋼絲頭部需彎成一定的彎度，彎度的大小應(yīng)根據(jù)病變血管的走形和特點(diǎn)來(lái)決定；鋼絲出導(dǎo)管入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在確保推送鋼絲無(wú)任何阻力情況下，捻轉(zhuǎn)著將其送入血管內(nèi)；鋼絲通過(guò)狹窄病變時(shí)要邊轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲邊推送；鋼絲到位后要造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)再操作82編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的操作要點(diǎn)根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲31編輯版pp引導(dǎo)鋼絲的選擇一般病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis)等迂曲病變和嚴(yán)重狹窄病變：ChoicePTFloppy(Boston)、Stablizersupersoft(Cordis)等迂曲血管需要超強(qiáng)支持置入支架時(shí)：Extrasupport(Guidant、Boston等)需要穿過(guò)支架網(wǎng)眼時(shí)：Traverse(Guidant)、ATW(Cordis)等83編輯版ppt引導(dǎo)鋼絲的選擇一般病變和血栓病變：32編輯版ppt鋼絲的操作84編輯版ppt鋼絲的操作33編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎85編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎34編輯版pp鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎86編輯版ppt鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎35編輯版ppt鋼絲的操作87編輯版ppt鋼絲的操作36編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作選擇合適的球囊導(dǎo)管用充有稀釋造影劑的注射器適當(dāng)負(fù)壓抽吸球囊導(dǎo)管連接加壓泵與球囊導(dǎo)管并抽以最大負(fù)壓以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入球囊導(dǎo)管至病變處88編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作選擇合適的球囊導(dǎo)管37編輯版ppt造影定位透視下加壓擴(kuò)張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察球囊擴(kuò)張后病變情況球囊導(dǎo)管的操作89編輯版ppt造影定位球囊導(dǎo)管的操作38編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作90編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作39編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管的選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導(dǎo)管，對(duì)于準(zhǔn)備置入支架的病變，可采用小一號(hào)的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后置入支架，對(duì)于嚴(yán)重鈣化或彎曲處的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張要充分，只有充分的預(yù)擴(kuò)張，支架才能順利置放到位。球囊擴(kuò)張時(shí)其壓力應(yīng)由小向大逐漸增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，91編輯版ppt球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管的選擇：以1：1或1：1.1血管直支架導(dǎo)管的操作必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）選擇合適的支架連接加壓泵與支架球囊導(dǎo)管以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外的鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導(dǎo)管至病變處92編輯版ppt支架導(dǎo)管的操作必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）41編輯版ppt造影定位透視下加壓擴(kuò)張支架球囊至完全膨起十余秒或至破裂壓