《系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)-四川大學(xué)》急性化膿性腹膜炎課件

華西醫(yī)院.胃腸外科楊烈副教授急性化膿性腹膜炎

Acutesuppurativeperitonitis1.2023/1/8華西醫(yī)院.胃腸外科急性化膿性腹膜炎

Acutesuppu解剖腹膜（peritonium）：

覆蓋于腹腔內(nèi)完整、連續(xù)的膜壁腹膜(parietalperitoneum)腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜(visceralperitoneum)

內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

2.1/8/2023解剖腹膜（peritonium）：2.1/8/2023解剖壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位不準(zhǔn)確3.1/8/2023解剖壁腹膜：3.1/8/2023解剖腹膜的特點(diǎn)間皮細(xì)胞及結(jié)締組織構(gòu)成皺襞多，面積大（1.7~2㎡,與皮膚面積相等）半透膜：腹水循環(huán)4.1/8/2023解剖腹膜的特點(diǎn)4.1/8/2023生理作用腹膜分泌和吸收決定其作用：潤滑作用分泌少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等→稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散

滲出纖維蛋白，易形成纖維性粘連5.1/8/2023生理作用腹膜分泌和吸收決定其作用：5.1/8/2023解剖腹膜腔(peritonealcavity):壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔6.1/8/2023解剖腹膜腔(peritonealcavity):6.1/8解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通腹腔網(wǎng)膜囊溫氏孔7.1/8/2023解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊腹腔網(wǎng)膜囊溫氏孔7.1解剖腹膜腔男性：密閉,女性：通過輸卵管腹腔口與體外相通8.1/8/2023解剖腹膜腔8.1/8/2023解剖大網(wǎng)膜豐富的脂肪組織、血管“健康衛(wèi)士”:包裹、填塞病灶，使炎癥局限9.1/8/2023解剖大網(wǎng)膜9.1/8/2023腹膜炎定義、分類定義：細(xì)菌性或非細(xì)菌性致病因素累及腹膜，導(dǎo)致腹膜發(fā)生的炎性改變。分類：

致病因素：細(xì)菌性、非細(xì)菌性（創(chuàng)傷、出血、炎癥）臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性累及范圍：局限性、彌漫性原發(fā)病灶：原發(fā)性、繼發(fā)性非單一疾病：是多種腹腔內(nèi)或腹腔外疾病累及腹膜的共同臨床表現(xiàn)10.1/8/2023腹膜炎定義、分類定義：細(xì)菌性或非細(xì)菌性致病因素累及腹膜，導(dǎo)致病因原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)病灶位于腹腔外自發(fā)性腹膜炎致病途徑血行播散—嬰幼兒多見逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—腸道菌群移位主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌11.1/8/2023病因原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)病灶位于腹腔外11.1/8/202病因繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變最常見的腹膜炎病因：腹內(nèi)臟器穿孔、壞死、外傷、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)污染、內(nèi)臟破裂出血等主要細(xì)菌：大腸埃希氏菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強(qiáng)12.1/8/2023病因繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變12.1/8/2023絞窄性腸梗阻腸穿孔外傷、憩室炎并穿孔肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔宮外孕破裂卵巢囊腫/黃體破裂病因繼發(fā)性腹膜炎13.1/8/2023絞窄性腸梗阻外傷、憩室炎肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰急性彌漫性腹膜炎累及整個(gè)腹膜的急性化膿性炎癥14.1/8/2023急性彌漫性腹膜炎累及整個(gè)腹膜的急性化膿性炎癥14.1/8/2病理生理腹膜反應(yīng)：充血→水腫→大量滲出腸道反應(yīng)：蠕動(dòng)增強(qiáng)→減弱→腸麻痹水、電解質(zhì)及酸堿代謝：體液丟失→血容量銳減→血管升壓素、醛固酮分泌→水鈉回收增強(qiáng),失鈉大于失水→低鈉血癥、低鉀血癥、酸中毒低血容量反應(yīng)：血容量銳減、毒素、疼痛→心血管反應(yīng)（呼吸快、心率快、血壓下降）→感染性休克→死亡15.1/8/2023病理生理腹膜反應(yīng)：水、電解質(zhì)及酸堿代謝：低血容量反應(yīng)：血病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱、病變輕，可被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈16.1/8/2023病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱、病變輕，可被鄰近臟器臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)表現(xiàn)不一消化道急性穿孔急性膽囊炎壞疽穿孔急性闌尾炎壞疽穿孔急性壞死性胰腺炎17.1/8/2023臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)17.1/8/2023臨床表現(xiàn)腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈,持續(xù)性,全腹程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重消化道癥狀惡心、嘔吐腹脹、停止排便排氣肛門部下墜感，便意感染中毒癥狀：發(fā)熱、心悸、大汗等18.1/8/2023臨床表現(xiàn)腹痛消化道癥狀感染中毒癥狀：發(fā)熱、心悸、大汗等18.體格檢查一般情況急性痛苦病容，屈曲體位體溫升高、脈搏增快，血壓正常→降低感染性休克表現(xiàn)：面色蒼白、意識(shí)障礙（神志淡漠→昏迷)、濕冷高熱、脈細(xì)速、呼吸淺快、血壓下降19.1/8/2023體格檢查一般情況19.1/8/2023體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸減弱、消失叩診：鼓音移濁(+)

肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失20.1/8/2023體格檢查腹部檢查20.1/8/2023體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征：壓痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)肌緊張(musculartension)21.1/8/2023體格檢查腹部觸診21.1/8/2023體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛、飽滿、包塊婦科檢查宮頸舉痛22.1/8/2023體格檢查直腸指檢22.1/8/2023輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高CT：首選（全腹部增強(qiáng)CT最佳）腹腔滲液、游離氣體,腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變腹部正側(cè)位平片：腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾23.1/8/2023輔助檢查血常規(guī)：23.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺24.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺24.1/8/2輔助檢查診斷性穿刺：根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血25.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：25.1/8/2023診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查是否腹膜炎？原發(fā)or繼發(fā)？原發(fā)灶？鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎---多需外科治療26.1/8/2023診斷與鑒別診斷診斷26.1/8/2023治療原發(fā)性：內(nèi)科治療繼發(fā)性：絕大部分需急診手術(shù)，少數(shù)保守治療（小穿孔、病情輕,無并發(fā)癥的膽囊炎、胰腺炎等）一般治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓積極補(bǔ)液糾正水電酸堿失衡抗休克輸血抗感染：選用廣譜抗生素，首選頭孢三代、抗厭氧菌的藥物，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素對(duì)癥治療：病情明確后,可適當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜,要謹(jǐn)慎??！27.1/8/2023治療原發(fā)性：內(nèi)科治療27.1/8/2023治療手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)（Laparotomy）

適應(yīng)證大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎：勿等加重！感染性休克：積極抗休克，盡快手術(shù)！非手術(shù)治療無效的繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎原因不明，無局限趨勢(shì)28.1/8/2023治療手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)（Laparotomy）28.1/8治療剖腹探查術(shù)原則：全面系統(tǒng)探查處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流29.1/8/2023治療剖腹探查術(shù)原則：29.1/8/2023腹腔膿腫

peritonealabscess腹腔內(nèi)包裹性的膿液積聚繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫膈下膿腫腸間隙膿腫盆腔膿腫30.1/8/2023腹腔膿腫

peritonealabscess腹腔內(nèi)包裹性的膈下膿腫

subphrenicabscess膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫31.1/8/2023膈下膿腫

subphrenicabscess膿液積聚在膈肌膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，弛張熱中毒癥狀：乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆32.1/8/2023膈下膿腫臨床表現(xiàn)32.1/8/2023膈下膿腫體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫33.1/8/2023膈下膿腫體征33.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位34.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查X線：34.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查B超&CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超/CT引導(dǎo)下行診斷性穿刺或置管引流35.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查35.1/8/2023膈下膿腫治療：根據(jù)膿腫位置、大小、單房或多房、膿壁厚度綜合決定非手術(shù)治療小膿腫：補(bǔ)液支持，合理選用抗生素，?？晌毡頊\、單房、定位準(zhǔn)確的膿腫：經(jīng)皮穿刺置管引流CT介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流36.1/8/2023膈下膿腫治療：CT介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流36.1/8/2023膈下膿腫手術(shù)治療經(jīng)保守治療、穿刺引流無效的膿腫膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進(jìn)路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，或后腰部途徑肋緣下切口后腰部切口37.1/8/2023膈下膿腫手術(shù)治療肋緣下切口后腰部切口37.1/8/2023盆腔膿腫常繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染臨床表現(xiàn)全身癥狀輕、局部癥狀明顯下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難38.1/8/2023盆腔膿腫常繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染臨床表現(xiàn)盆腔膿腫體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感，直腸前壁飽滿、包塊陰道檢查：適用于已婚女性直腸指檢陰道雙合診39.1/8/2023盆腔膿腫體征直腸指檢陰道雙合診39.1/8/2023盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆診斷性穿刺40.1/8/2023盆腔膿腫輔助檢查40.1/8/2023盆腔膿腫治療：非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴虻矸酆嗄c局部理療藥物無效者，可行CT介導(dǎo)下穿刺引流手術(shù)治療膿腫較大、多房、壁厚，保守治療無效者需手術(shù)引流41.1/8/2023盆腔膿腫治療：手術(shù)治療41.1/8/2023急性闌尾炎

AcuteAppendicitis42.2023/1/8急性闌尾炎

AcuteAppendicitis42.20流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%43.1/8/2023流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一43.1/8/20闌尾的解剖及變異44.1/8/2023闌尾的解剖及變異44.1/8/2023病因及發(fā)病機(jī)制闌尾管腔堵塞→細(xì)菌繁殖、壓力升高→感染

糞石阻塞（成人）

淋巴濾泡增生（幼兒）

異物、蛔蟲、腫瘤、食物殘?jiān)徑腥纠奂埃ㄉ伲?5.1/8/2023病因及發(fā)病機(jī)制闌尾管腔堵塞→細(xì)菌繁殖、壓力升高→感染45.1病理分型單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾炎穿孔46.1/8/2023病理分型單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型表現(xiàn)開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。47.1/8/2023惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型表現(xiàn)47.1/8發(fā)熱心跳加速疲勞臨床表現(xiàn)48.1/8/2023發(fā)熱心跳加速疲勞臨床表現(xiàn)48.1/8/2023腹部體征a=McBurney

麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛→腹膜刺激征49.1/8/2023腹部體征a=McBurney麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛→腹膜刺激征4結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)50.1/8/2023結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)50.1/8/2023腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前方51.1/8/2023腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌52.1/8/2023閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌5實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞升高老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞→53.1/8/2023實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞升高53.1/8/2023影像學(xué)檢查闌尾彩超：“鼠尾征”、糞石54.1/8/2023影像學(xué)檢查闌尾彩超：“鼠尾征”、糞石54.1/8/2023影像學(xué)檢查腹部CT55.1/8/2023影像學(xué)檢查腹部CT55.1/8/2023腹腔鏡檢查診斷+手術(shù)治療56.1/8/2023腹腔鏡檢查診斷+手術(shù)治療56.1/8/2023診斷癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛體征：體溫,麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛,腹膜刺激征血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高B超：“鼠尾征”增強(qiáng)CT腹腔鏡探查鑒別其他疾病57.1/8/2023診斷癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛57.1/8/2023鑒別診斷胃-十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎右下肺炎婦科疾?。焊郊?、宮外孕、卵巢濾泡/黃體破裂右輸尿管結(jié)石Mechel憩室炎回盲部腫瘤58.1/8/2023鑒別診斷胃-十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎右下肺炎婦科疾?。焊郊唤?jīng)診斷，盡早手術(shù)非手術(shù)治療指證：①、輕癥急性單純性闌尾炎,有以下情況：患者不愿手術(shù)；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病②、闌尾周圍膿腫，有局限化趨勢(shì)者治療密切觀察,如有擴(kuò)散趨勢(shì)果斷手術(shù)！59.1/8/2023一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療密切觀察,如有擴(kuò)散趨勢(shì)果斷手術(shù)！59手術(shù)方式傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)60.1/8/2023手術(shù)方式傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm6闌尾切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)61.1/8/2023闌尾切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)61.1/8/2023術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺62.1/8/2023術(shù)后并發(fā)癥出血62.1/8/2023腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎闌尾炎并發(fā)癥63.1/8/2023腹腔膿腫闌尾炎并發(fā)癥63.1/8/2023小兒急性闌尾炎大網(wǎng)膜發(fā)育不全，患兒不能清楚提供病史病情發(fā)展快且較重右下腹體征不典型穿孔率較高處理原則：早期手術(shù)64.1/8/2023小兒急性闌尾炎大網(wǎng)膜發(fā)育不全，患兒不能清楚提供病史64.1/妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：子宮增大導(dǎo)致---盲腸上推：壓痛點(diǎn)上移腹壁抬高：壓痛、肌緊張、反跳痛均不明顯大網(wǎng)膜上移：不易包裹，腹膜炎不易被局限炎癥刺激子宮：易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)處理原則：早期手術(shù)產(chǎn)科會(huì)診65.1/8/2023妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：65.1/8/2023老年急性闌尾炎老年人疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，具有以下特點(diǎn)：

1、表現(xiàn)輕、病變重：癥狀、體征輕微、不典型體溫和白細(xì)胞升高可能不明顯

2、穿孔率高：升高30%

3、易誤診、誤治

及時(shí)手術(shù)！66.1/8/2023老年急性闌尾炎老年人疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，具病因：大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始呈慢性過程病理：闌尾炎不同程度的纖維化及炎性細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)：既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，常有右下腹隱痛或不適，劇烈活動(dòng)或飲食不節(jié)可誘急性發(fā)作。主要體征：闌尾部位的局限壓痛，經(jīng)常且固定治療：手術(shù)切除慢性闌尾炎

Chronicappendicitis67.1/8/2023病因：大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始呈慢典型病例男性患者，42歲，以“上腹痛2小時(shí)”急診入院。入院前2小時(shí)，患者晚餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，數(shù)分鐘后蔓延到右下腹，后蔓延至全腹，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物。查體：T38℃，P120次/分，BP110/70mmHg,大汗，面色蒼白，屈膝臥位，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱?；?yàn)：WBC12.2×10^9/l，腹部X光平片示膈下游離氣體。近2月有上腹部痛伴反酸病史。思考問題：

1、該病的可能診斷？鑒別診斷？

2、進(jìn)一步輔助檢查？

3、治療原則？4、可能的并發(fā)癥？68.1/8/2023典型病例男性患者，42歲，以“上腹痛2小時(shí)”急診入院。入院前ThankYou!歡迎到胃腸外科中心實(shí)習(xí)69.2023/1/8ThankYou!歡迎到胃腸外科中心實(shí)習(xí)69.2023/后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析70.WestChinaHospitalofS.C.U.后面內(nèi)容直接刪除就行70.WestChinaHospit主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求71.WestChinaHospitalofS.C.U.主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield72.WestChinaHospitalofS.C.U.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr華西醫(yī)院.胃腸外科楊烈副教授急性化膿性腹膜炎

Acutesuppurativeperitonitis73.2023/1/8華西醫(yī)院.胃腸外科急性化膿性腹膜炎

Acutesuppu解剖腹膜（peritonium）：

覆蓋于腹腔內(nèi)完整、連續(xù)的膜壁腹膜(parietalperitoneum)腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜(visceralperitoneum)

內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

74.1/8/2023解剖腹膜（peritonium）：2.1/8/2023解剖壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位不準(zhǔn)確75.1/8/2023解剖壁腹膜：3.1/8/2023解剖腹膜的特點(diǎn)間皮細(xì)胞及結(jié)締組織構(gòu)成皺襞多，面積大（1.7~2㎡,與皮膚面積相等）半透膜：腹水循環(huán)76.1/8/2023解剖腹膜的特點(diǎn)4.1/8/2023生理作用腹膜分泌和吸收決定其作用：潤滑作用分泌少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等→稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散

滲出纖維蛋白，易形成纖維性粘連77.1/8/2023生理作用腹膜分泌和吸收決定其作用：5.1/8/2023解剖腹膜腔(peritonealcavity):壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔78.1/8/2023解剖腹膜腔(peritonealcavity):6.1/8解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通腹腔網(wǎng)膜囊溫氏孔79.1/8/2023解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊腹腔網(wǎng)膜囊溫氏孔7.1解剖腹膜腔男性：密閉,女性：通過輸卵管腹腔口與體外相通80.1/8/2023解剖腹膜腔8.1/8/2023解剖大網(wǎng)膜豐富的脂肪組織、血管“健康衛(wèi)士”:包裹、填塞病灶，使炎癥局限81.1/8/2023解剖大網(wǎng)膜9.1/8/2023腹膜炎定義、分類定義：細(xì)菌性或非細(xì)菌性致病因素累及腹膜，導(dǎo)致腹膜發(fā)生的炎性改變。分類：

致病因素：細(xì)菌性、非細(xì)菌性（創(chuàng)傷、出血、炎癥）臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性累及范圍：局限性、彌漫性原發(fā)病灶：原發(fā)性、繼發(fā)性非單一疾病：是多種腹腔內(nèi)或腹腔外疾病累及腹膜的共同臨床表現(xiàn)82.1/8/2023腹膜炎定義、分類定義：細(xì)菌性或非細(xì)菌性致病因素累及腹膜，導(dǎo)致病因原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)病灶位于腹腔外自發(fā)性腹膜炎致病途徑血行播散—嬰幼兒多見逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—腸道菌群移位主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌83.1/8/2023病因原發(fā)性腹膜炎:原發(fā)病灶位于腹腔外11.1/8/202病因繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變最常見的腹膜炎病因：腹內(nèi)臟器穿孔、壞死、外傷、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)污染、內(nèi)臟破裂出血等主要細(xì)菌：大腸埃希氏菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強(qiáng)84.1/8/2023病因繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變12.1/8/2023絞窄性腸梗阻腸穿孔外傷、憩室炎并穿孔肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔宮外孕破裂卵巢囊腫/黃體破裂病因繼發(fā)性腹膜炎85.1/8/2023絞窄性腸梗阻外傷、憩室炎肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰急性彌漫性腹膜炎累及整個(gè)腹膜的急性化膿性炎癥86.1/8/2023急性彌漫性腹膜炎累及整個(gè)腹膜的急性化膿性炎癥14.1/8/2病理生理腹膜反應(yīng)：充血→水腫→大量滲出腸道反應(yīng)：蠕動(dòng)增強(qiáng)→減弱→腸麻痹水、電解質(zhì)及酸堿代謝：體液丟失→血容量銳減→血管升壓素、醛固酮分泌→水鈉回收增強(qiáng),失鈉大于失水→低鈉血癥、低鉀血癥、酸中毒低血容量反應(yīng)：血容量銳減、毒素、疼痛→心血管反應(yīng)（呼吸快、心率快、血壓下降）→感染性休克→死亡87.1/8/2023病理生理腹膜反應(yīng)：水、電解質(zhì)及酸堿代謝：低血容量反應(yīng)：血病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱、病變輕，可被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈88.1/8/2023病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱、病變輕，可被鄰近臟器臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)表現(xiàn)不一消化道急性穿孔急性膽囊炎壞疽穿孔急性闌尾炎壞疽穿孔急性壞死性胰腺炎89.1/8/2023臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)17.1/8/2023臨床表現(xiàn)腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈,持續(xù)性,全腹程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重消化道癥狀惡心、嘔吐腹脹、停止排便排氣肛門部下墜感，便意感染中毒癥狀：發(fā)熱、心悸、大汗等90.1/8/2023臨床表現(xiàn)腹痛消化道癥狀感染中毒癥狀：發(fā)熱、心悸、大汗等18.體格檢查一般情況急性痛苦病容，屈曲體位體溫升高、脈搏增快，血壓正?！档透腥拘孕菘吮憩F(xiàn)：面色蒼白、意識(shí)障礙（神志淡漠→昏迷)、濕冷高熱、脈細(xì)速、呼吸淺快、血壓下降91.1/8/2023體格檢查一般情況19.1/8/2023體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸減弱、消失叩診：鼓音移濁(+)

肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱或消失92.1/8/2023體格檢查腹部檢查20.1/8/2023體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征：壓痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)肌緊張(musculartension)93.1/8/2023體格檢查腹部觸診21.1/8/2023體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛、飽滿、包塊婦科檢查宮頸舉痛94.1/8/2023體格檢查直腸指檢22.1/8/2023輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高CT：首選（全腹部增強(qiáng)CT最佳）腹腔滲液、游離氣體,腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變腹部正側(cè)位平片：腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾95.1/8/2023輔助檢查血常規(guī)：23.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺96.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺24.1/8/2輔助檢查診斷性穿刺：根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血97.1/8/2023輔助檢查診斷性穿刺：25.1/8/2023診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查是否腹膜炎？原發(fā)or繼發(fā)？原發(fā)灶？鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎---多需外科治療98.1/8/2023診斷與鑒別診斷診斷26.1/8/2023治療原發(fā)性：內(nèi)科治療繼發(fā)性：絕大部分需急診手術(shù)，少數(shù)保守治療（小穿孔、病情輕,無并發(fā)癥的膽囊炎、胰腺炎等）一般治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓積極補(bǔ)液糾正水電酸堿失衡抗休克輸血抗感染：選用廣譜抗生素，首選頭孢三代、抗厭氧菌的藥物，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素對(duì)癥治療：病情明確后,可適當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜,要謹(jǐn)慎?。?9.1/8/2023治療原發(fā)性：內(nèi)科治療27.1/8/2023治療手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)（Laparotomy）

適應(yīng)證大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎：勿等加重！感染性休克：積極抗休克，盡快手術(shù)！非手術(shù)治療無效的繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎原因不明，無局限趨勢(shì)100.1/8/2023治療手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)（Laparotomy）28.1/8治療剖腹探查術(shù)原則：全面系統(tǒng)探查處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流101.1/8/2023治療剖腹探查術(shù)原則：29.1/8/2023腹腔膿腫

peritonealabscess腹腔內(nèi)包裹性的膿液積聚繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫膈下膿腫腸間隙膿腫盆腔膿腫102.1/8/2023腹腔膿腫

peritonealabscess腹腔內(nèi)包裹性的膈下膿腫

subphrenicabscess膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫103.1/8/2023膈下膿腫

subphrenicabscess膿液積聚在膈肌膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，弛張熱中毒癥狀：乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆104.1/8/2023膈下膿腫臨床表現(xiàn)32.1/8/2023膈下膿腫體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫105.1/8/2023膈下膿腫體征33.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位106.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查X線：34.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查B超&CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超/CT引導(dǎo)下行診斷性穿刺或置管引流107.1/8/2023膈下膿腫輔助檢查35.1/8/2023膈下膿腫治療：根據(jù)膿腫位置、大小、單房或多房、膿壁厚度綜合決定非手術(shù)治療小膿腫：補(bǔ)液支持，合理選用抗生素，?？晌毡頊\、單房、定位準(zhǔn)確的膿腫：經(jīng)皮穿刺置管引流CT介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流108.1/8/2023膈下膿腫治療：CT介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流36.1/8/2023膈下膿腫手術(shù)治療經(jīng)保守治療、穿刺引流無效的膿腫膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進(jìn)路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，或后腰部途徑肋緣下切口后腰部切口109.1/8/2023膈下膿腫手術(shù)治療肋緣下切口后腰部切口37.1/8/2023盆腔膿腫常繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染臨床表現(xiàn)全身癥狀輕、局部癥狀明顯下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難110.1/8/2023盆腔膿腫常繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染臨床表現(xiàn)盆腔膿腫體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感，直腸前壁飽滿、包塊陰道檢查：適用于已婚女性直腸指檢陰道雙合診111.1/8/2023盆腔膿腫體征直腸指檢陰道雙合診39.1/8/2023盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆診斷性穿刺112.1/8/2023盆腔膿腫輔助檢查40.1/8/2023盆腔膿腫治療：非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴虻矸酆嗄c局部理療藥物無效者，可行CT介導(dǎo)下穿刺引流手術(shù)治療膿腫較大、多房、壁厚，保守治療無效者需手術(shù)引流113.1/8/2023盆腔膿腫治療：手術(shù)治療41.1/8/2023急性闌尾炎

AcuteAppendicitis114.2023/1/8急性闌尾炎

AcuteAppendicitis42.20流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%115.1/8/2023流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一43.1/8/20闌尾的解剖及變異116.1/8/2023闌尾的解剖及變異44.1/8/2023病因及發(fā)病機(jī)制闌尾管腔堵塞→細(xì)菌繁殖、壓力升高→感染

糞石阻塞（成人）

淋巴濾泡增生（幼兒）

異物、蛔蟲、腫瘤、食物殘?jiān)徑腥纠奂埃ㄉ伲?17.1/8/2023病因及發(fā)病機(jī)制闌尾管腔堵塞→細(xì)菌繁殖、壓力升高→感染45.1病理分型單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾炎穿孔118.1/8/2023病理分型單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型表現(xiàn)開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。119.1/8/2023惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型表現(xiàn)47.1/8發(fā)熱心跳加速疲勞臨床表現(xiàn)120.1/8/2023發(fā)熱心跳加速疲勞臨床表現(xiàn)48.1/8/2023腹部體征a=McBurney

麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛→腹膜刺激征121.1/8/2023腹部體征a=McBurney麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛→腹膜刺激征4結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)122.1/8/2023結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)50.1/8/2023腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前方123.1/8/2023腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌124.1/8/2023閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌5實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞升高老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞→125.1/8/2023實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞升高53.1/8/2023影像學(xué)檢查闌尾彩超：“鼠尾征”、糞石126.1/8/2023影像學(xué)檢查闌尾彩超：“鼠尾征”、糞石54.1/8/2023影像學(xué)檢查腹部CT127.1/8/2023影像學(xué)檢查腹部CT55.1/8/2023腹腔鏡檢查診斷+手術(shù)治療128.1/8/2023腹腔鏡檢查診斷+手術(shù)治療56.1/8/2023診斷癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛體征：體溫,麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛,腹膜刺激征血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高B超：“鼠尾征”增強(qiáng)CT腹腔鏡探查鑒別其他疾病129.1/8/2023診斷癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛57.1/8/2023鑒別診斷胃-十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎右下肺炎婦科疾?。焊郊住m外孕、卵巢濾泡/黃體破裂右輸尿管結(jié)石Mechel憩室炎回盲部腫瘤130.1/8/2023鑒別診斷胃-十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎右下肺炎婦科疾?。焊郊唤?jīng)診斷，盡早手術(shù)非手術(shù)治療指證：①、輕癥急性單純性闌尾炎,有以下情況：患者不愿手術(shù)；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病②、闌尾周圍膿腫，有局限化趨勢(shì)者治療密切觀察,如有擴(kuò)散趨勢(shì)果斷手術(shù)！131.1/8/2023一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療密切觀察,如有擴(kuò)散趨勢(shì)果斷手術(shù)！59手術(shù)方式傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)132.1/8/2023手術(shù)方式傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm6闌尾切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)133.1/8/2023闌尾切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)61.1/8/2023術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染粘連性