ANCA相關(guān)性小血管炎的診治進展課件

ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進展ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進展1血管炎病指一組異質(zhì)性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位。血管炎病2ANCA相關(guān)性小血管炎的診治進展課件3ANCA相關(guān)性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽性。

ANCA相關(guān)性小血管炎4ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復合物沉積組織學特點：局灶或者彌漫毛細血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現(xiàn)陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現(xiàn)在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復合5KidneyInt2002,62(5):1732-42.

KidneyInt2002,62(5):1732-42.6JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

JAmSocNeprol.2006,17(8):765y以上65y以下MPO陽性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸潤病變47.5%31.9%肺間質(zhì)纖維化37.4%18.5%需機械通氣9.1%1.5%治療反應較差繼發(fā)感染較高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-965y以上65y以下MPO陽性94.8%80%MPA79.88ASN2008ASN20089MP沖擊適應癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析誘導緩解---強化免疫抑制治療激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

強的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）MP沖擊適應癥血漿置換適應癥誘導緩解---強化免疫抑制治療激10驍悉治療復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅生命情況的復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎PR3陽性9例，MPO陽性3例復發(fā)6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32驍悉治療復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅11MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)126月時，MMF組BVAS分數(shù)較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(44.4%vs15.4%)不良反應發(fā)生率無顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月時，MMF組BVAS分數(shù)較低(0.2±0.89vs213IvIg輔助治療復發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續(xù)至24月未復發(fā)。安全性良好，可作為有價值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17IvIg輔助治療復發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患14B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個小樣本研究表明可誘導緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對復發(fā)及抵抗病人有效遠期療效尚不明確—復發(fā)常發(fā)生在開始治療9月后作為挽救性治療值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體K15誘導緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案CTX口服與靜點緩解率相似，但靜點累積劑量較少，副反應小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研究，誘導緩解率優(yōu)于CTX，副反應小，具有較好的應用前景激素+MTX：緩解率與CTX相似，但復發(fā)率較高，用于早期輕癥患者，腎功能正?；蚪咏！＃∟ORAMtrial）IvIg：作為輔助治療可減少復發(fā)率。血漿置換：重癥患者;有助于ARF患者脫離透析單克隆抗體治療（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作為挽救治療，但遠期療效尚不明確。誘導緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案16維持緩解治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少復發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應用AZA：復發(fā)率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據(jù)最強的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但前景較好。（IMPROVE研究，進行中）其它：MTX、來氟米特、環(huán)孢素、FK506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復發(fā)。維持緩解治療小劑量激素+免疫抑制劑17缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。病情出現(xiàn)小的波動（minorrelapse）時，可適當增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復（majorrelapse）時，重新開始誘導緩解治療。復發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。復發(fā)的治療18血管炎的預后相關(guān)因素年齡：>65歲（肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感染多）是否需透析高滴度ANCA陽性，BVAS分值>23腎臟病理慢性化指數(shù)高神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道受累較單純腎受累預后差。血管炎的預后相關(guān)因素年齡：>65歲（肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感19如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能：多系統(tǒng)損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；ANCA陽性；抗內(nèi)皮細胞抗體陽性；如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能：20謝謝謝謝21ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進展ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進展22血管炎病指一組異質(zhì)性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位。血管炎病23ANCA相關(guān)性小血管炎的診治進展課件24ANCA相關(guān)性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽性。

ANCA相關(guān)性小血管炎25ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復合物沉積組織學特點：局灶或者彌漫毛細血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現(xiàn)陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現(xiàn)在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復合26KidneyInt2002,62(5):1732-42.

KidneyInt2002,62(5):1732-42.27JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

JAmSocNeprol.2006,17(8):2865y以上65y以下MPO陽性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸潤病變47.5%31.9%肺間質(zhì)纖維化37.4%18.5%需機械通氣9.1%1.5%治療反應較差繼發(fā)感染較高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-965y以上65y以下MPO陽性94.8%80%MPA79.829ASN2008ASN200830MP沖擊適應癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析誘導緩解---強化免疫抑制治療激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

強的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）MP沖擊適應癥血漿置換適應癥誘導緩解---強化免疫抑制治療激31驍悉治療復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅生命情況的復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎PR3陽性9例，MPO陽性3例復發(fā)6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32驍悉治療復發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅32MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)336月時，MMF組BVAS分數(shù)較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(44.4%vs15.4%)不良反應發(fā)生率無顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月時，MMF組BVAS分數(shù)較低(0.2±0.89vs234IvIg輔助治療復發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續(xù)至24月未復發(fā)。安全性良好，可作為有價值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17IvIg輔助治療復發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患35B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個小樣本研究表明可誘導緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對復發(fā)及抵抗病人有效遠期療效尚不明確—復發(fā)常發(fā)生在開始治療9月后作為挽救性治療值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體K36誘導緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案CTX口服與靜點緩解率相似，但靜點累積劑量較少，副反應小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研究，誘導緩解率優(yōu)于CTX，副反應小，具有較好的應用前景激素+MTX：緩解率與CTX相似，但復發(fā)率較高，用于早期輕癥患者，腎功能正?；蚪咏！＃∟ORAMtrial）IvIg：作為輔助治療可減少復發(fā)率。血漿置換：重癥患者;有助于ARF患者脫離透析單克隆抗體治療（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作為挽救治療，但遠期療效尚不明確。誘導緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案37