兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）河南省兒童醫(yī)院1兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）河南省兒童醫(yī)院1目錄病原體特征診治思路診斷與鑒別診斷病情判斷治療概述2目錄病原體特征診治思路診斷與鑒別診斷病情判斷治療概述2一概述3一概述3社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎定義14社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpne定義1世界衛(wèi)生組織（WHO）“全球兒童死亡原因”分析（2016年）：（1）肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98％來自發(fā)展中國家

（2）肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎我國兒童肺炎死亡率（2016年）：

167.2/10萬Global,regional,andnationalcausesofunder-5mortalityin2000–15:anupdatedsystematicanalysiswithimplicationsfortheSustainableDevelopmentGoals.TheLancetVolume388,Issue10063,17December2016–6January2017,Pages3027-3035兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)--中華人民共和國國家健康委員會國家中醫(yī)藥局5定義1世界衛(wèi)生組織（WHO）“全球兒童死亡原因”分析（2015歲以下兒童死亡的主要原因之一其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎CAP中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因定義165歲以下兒童死亡的主要原因之一定義16二病原體特征7二病原體特征7呼吸道病毒：嬰幼兒、學(xué)齡前期常見病原呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒新發(fā)病毒：人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等其他：巨細(xì)胞病毒、腸道病毒偶可引起CAP主要病原譜--病毒18呼吸道病毒：嬰幼兒、學(xué)齡前期常見病原主要病原譜--病毒18革蘭陽性細(xì)菌：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）、A群鏈球菌（GAS）革蘭陰性細(xì)菌：流感嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌（MC）、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌等主要病原譜--細(xì)菌29革蘭陽性細(xì)菌：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）、A肺炎鏈球菌（SP）生后20天至兒童期各年齡段最常見的病原，也是重癥肺炎、和壞死性肺炎的最常見病原金黃色葡萄球菌（SA）多感染嬰幼兒，可引起重癥肺炎或壞死性肺炎甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）A群鏈球菌（GAS）多為重癥肺炎或壞死性肺炎主要病原譜--細(xì)菌210肺炎鏈球菌（SP）生后20天至兒童期各年齡段最常見的病原，也流感嗜血桿菌（Hi）多見于＜5歲兒童卡他莫拉菌（MC）多見于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、不是常見病原，但可引起重癥肺炎，多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者主要病原譜--細(xì)菌211流感嗜血桿菌（Hi）多見于＜5歲兒童主要病原譜--細(xì)菌211肺炎支原體（MP）學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見病原，1-3歲亦不少見肺炎衣原體（CP）學(xué)齡期、青少年沙眼衣原體6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒嗜肺軍團(tuán)菌（LP）不常見，可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一主要病原譜--非典型病原體312肺炎支原體（MP）學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見病原，1-3歲亦不CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1~5歲兒童中亦不少見嬰幼兒常見病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致4主要病原譜13CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等根據(jù)年三診治思路14三診治思路14確定是否為感染性肺炎判定病情輕重和重癥高危因素經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療15確定是否為感染性肺炎判定病情輕重和重癥高危因素經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)四診斷和鑒別診斷16四診斷和鑒別診斷16A發(fā)熱、咳嗽、喘息年長兒可有胸痛＜2月可無發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、呼吸暫?；蛘邌芸菳呼吸增快肺部濕性啰音支原體肺炎多無啰音病情加重：呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、發(fā)紺

C胸片胸部CT：不推薦常規(guī)檢查臨床表現(xiàn)與胸片不一致懷疑氣道和肺部畸形有嚴(yán)重并發(fā)癥療效不佳，需除外間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等

1診斷17A發(fā)熱、咳嗽、喘息B呼吸增快C胸片1診斷17肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎急性呼吸衰竭2并發(fā)癥肺外并發(fā)癥腦膜炎腦膿腫心包炎心內(nèi)膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎膿毒癥溶血尿毒癥綜合征18肺部并發(fā)癥2并發(fā)癥肺外并發(fā)癥18鑒別診斷3A氣道疾病哮喘氣道軟化和狹窄合并感染遷延性細(xì)菌性支氣管炎肺炎支原體肺炎等感染性細(xì)支氣管炎B非感染性肺部疾病吸入性肺炎彌漫性間質(zhì)性肺疾病彌漫性肺泡蛋白出血綜合征C肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎19鑒別診斷3A氣道疾病哮喘B非感染性肺部疾病吸入性肺炎C肺結(jié)核病原學(xué)檢查3血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)痰涂片和培養(yǎng)（最常用）支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查鼻咽分泌物病毒抗原檢測鼻咽分泌物病毒核酸檢測血清特異性抗體病毒學(xué)檢查血清學(xué)檢查肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測肺炎支原體檢查20病原學(xué)檢查3血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查鼻咽分泌物病毒抗原檢測血常規(guī)C反應(yīng)蛋白降鈣素原其他：血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查421血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查421五病情判斷22五病情判斷22重癥肺炎：出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)著肺內(nèi)并發(fā)癥快速評估1極重度肺炎：出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者23重癥肺炎：出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)著肺內(nèi)CAP病情嚴(yán)重度評估2評估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識障礙無有低氧血癥無紫紺呼吸增快、RR＞70次/min（嬰兒）、RR＞50次/min（＞1歲）、輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停、SPO2＜92%發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱，持續(xù)高熱＞5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況注：炎性指標(biāo)可以作為評估嚴(yán)重度的參考24CAP病情嚴(yán)重度評估2評估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識障礙無有基礎(chǔ)疾病史：先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、＞Ⅱ度營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等＜3個(gè)月嬰兒經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程＞1周重癥肺炎的高危因素325有基礎(chǔ)疾病史：先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺入院標(biāo)準(zhǔn)4符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者存在重癥肺炎高危因素26入院標(biāo)準(zhǔn)4符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者存在重癥肺六治療27六治療27輕癥肺炎：一般無需住院病毒性肺炎：輕癥病人或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指征者，應(yīng)避免使用抗菌藥物重癥肺炎：盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療抗菌藥物：安全有效為原則防止院內(nèi)感染治療原則128輕癥肺炎：一般無需住院治療原則128治療2抗病原微生物治療呼吸支持對癥治療輔助治療中醫(yī)藥治療29治療2抗病原微生物治療呼吸支持對癥治療輔助治療中醫(yī)藥治療29治療--抗病原微生物治療2首選備選肺炎鏈球菌青霉素敏感

青霉素或阿莫西林青霉素中介青霉素加大劑量或阿莫西林第1、2代頭孢菌素頭孢曲松、頭孢噻肟青霉素耐藥或有壞死性肺炎、肺膿腫頭孢曲松、頭孢噻肟萬古霉素或利奈唑胺金黃色葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯唑西林第1、2代頭孢菌素CA-MRSA萬古霉素或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸流感嗜血桿菌阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦氨芐西林耐藥時(shí)選用頭孢呋辛或頭孢曲松或大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素30治療--抗病原微生物治療2首選備選肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美羅培南亞胺培南厄他培南產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌重度感染2治療--抗病原微生物治療31頭孢哌酮舒巴坦美羅培南產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染第3代或第4保持氣道通暢普通氧療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣體外膜肺無創(chuàng)通氣輕至中度呼吸困難動脈血?dú)猱惓H＜7.35PCO245mmHg

或PaCO2/FiO2＜300

有創(chuàng)通氣嚴(yán)重低氧血癥二氧化碳潴留呼吸困難頻繁呼吸暫停ECMOP/F＜60～80OI＞40高平均氣道壓有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)持續(xù)性呼吸性酸中毒2治療--呼吸支持32保持氣道通暢無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣ECMO2治療--呼吸支持32治療--對癥治療2退熱祛痰平喘33治療--對癥治療2退熱祛痰平喘33糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎難治性膿毒性休克、病毒性腦炎、ARDS哮喘或有喘息治療--輔助治療234糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用治療--輔助治療234丙種球蛋白不推薦常規(guī)使用部分重癥細(xì)菌性肺炎如CA-MRSA肺炎支原體肺炎并發(fā)多行性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)免疫缺陷病重癥腺病毒肺炎治療--輔助治療235丙種球蛋白不推薦常規(guī)使用治療--輔助治療235支氣管鏡檢查和治療不推薦常規(guī)使用經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時(shí)需及時(shí)清除，如難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎和流感病房肺炎等引起氣道大量分泌物，甚至形成塑性物阻塞、粘膜壞死等感染后氣道損傷診斷：難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、流感病毒等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療治療--輔助治療236支氣管鏡檢查和治療不推薦常規(guī)使用治療--輔助治療236治療--中醫(yī)藥治療237治療--中醫(yī)藥治療237中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.抗菌藥物的療效評估3初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點(diǎn)觀察體溫、煩躁、氣促等癥狀是否改善外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù)初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評估,確診肺炎初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查38中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(4療程推薦門診5～7天A侵襲性SP肺炎、壞死性MSSA肺炎伴膿胸、MRSA肺炎伴膿胸21～28天，甚至更長C革蘭陰性桿菌肺炎14天左右EB非侵襲性SP肺炎7～10天DHi肺炎、MSSA肺炎14天左右FMP肺炎10～14天難治性支原體肺炎療程適當(dāng)延長394療程推薦門診5～7天A侵襲性SP肺炎、壞死性MSSA肺炎伴5預(yù)防一般預(yù)防：開窗通風(fēng)、避免接觸感染患者疫苗接種：推薦流感病毒疫苗、SP疫苗、b性流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（Hib）接種405預(yù)防一般預(yù)防：開窗通風(fēng)、避免接觸感染患者40小結(jié)社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，也是是兒童住院的最常見原因肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒；年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致CAP的診斷可以通過臨床征象粗略判斷病原菌感染種類，除此之外還有影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷兒童CAP的治療方式包括對癥支持治療、糖皮質(zhì)激素治療和抗病原微生物治療等，其中尤其重視抗病源微生物的初始經(jīng)驗(yàn)性治療為主；預(yù)防治療主要包括給予RSV單克隆抗體和接種疫苗41小結(jié)社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒感謝THANK

YOU42感謝THANKYOU42兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）河南省兒童醫(yī)院43兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）河南省兒童醫(yī)院1目錄病原體特征診治思路診斷與鑒別診斷病情判斷治療概述44目錄病原體特征診治思路診斷與鑒別診斷病情判斷治療概述2一概述45一概述3社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎定義146社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpne定義1世界衛(wèi)生組織（WHO）“全球兒童死亡原因”分析（2016年）：（1）肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98％來自發(fā)展中國家

（2）肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎我國兒童肺炎死亡率（2016年）：

167.2/10萬Global,regional,andnationalcausesofunder-5mortalityin2000–15:anupdatedsystematicanalysiswithimplicationsfortheSustainableDevelopmentGoals.TheLancetVolume388,Issue10063,17December2016–6January2017,Pages3027-3035兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)--中華人民共和國國家健康委員會國家中醫(yī)藥局47定義1世界衛(wèi)生組織（WHO）“全球兒童死亡原因”分析（2015歲以下兒童死亡的主要原因之一其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎CAP中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因定義1485歲以下兒童死亡的主要原因之一定義16二病原體特征49二病原體特征7呼吸道病毒：嬰幼兒、學(xué)齡前期常見病原呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒新發(fā)病毒：人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等其他：巨細(xì)胞病毒、腸道病毒偶可引起CAP主要病原譜--病毒150呼吸道病毒：嬰幼兒、學(xué)齡前期常見病原主要病原譜--病毒18革蘭陽性細(xì)菌：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）、A群鏈球菌（GAS）革蘭陰性細(xì)菌：流感嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌（MC）、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌等主要病原譜--細(xì)菌251革蘭陽性細(xì)菌：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）、A肺炎鏈球菌（SP）生后20天至兒童期各年齡段最常見的病原，也是重癥肺炎、和壞死性肺炎的最常見病原金黃色葡萄球菌（SA）多感染嬰幼兒，可引起重癥肺炎或壞死性肺炎甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）A群鏈球菌（GAS）多為重癥肺炎或壞死性肺炎主要病原譜--細(xì)菌252肺炎鏈球菌（SP）生后20天至兒童期各年齡段最常見的病原，也流感嗜血桿菌（Hi）多見于＜5歲兒童卡他莫拉菌（MC）多見于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、不是常見病原，但可引起重癥肺炎，多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者主要病原譜--細(xì)菌253流感嗜血桿菌（Hi）多見于＜5歲兒童主要病原譜--細(xì)菌211肺炎支原體（MP）學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見病原，1-3歲亦不少見肺炎衣原體（CP）學(xué)齡期、青少年沙眼衣原體6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒嗜肺軍團(tuán)菌（LP）不常見，可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一主要病原譜--非典型病原體354肺炎支原體（MP）學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見病原，1-3歲亦不CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1~5歲兒童中亦不少見嬰幼兒常見病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致4主要病原譜55CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等根據(jù)年三診治思路56三診治思路14確定是否為感染性肺炎判定病情輕重和重癥高危因素經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療57確定是否為感染性肺炎判定病情輕重和重癥高危因素經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)四診斷和鑒別診斷58四診斷和鑒別診斷16A發(fā)熱、咳嗽、喘息年長兒可有胸痛＜2月可無發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、呼吸暫?；蛘邌芸菳呼吸增快肺部濕性啰音支原體肺炎多無啰音病情加重：呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、發(fā)紺

C胸片胸部CT：不推薦常規(guī)檢查臨床表現(xiàn)與胸片不一致懷疑氣道和肺部畸形有嚴(yán)重并發(fā)癥療效不佳，需除外間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等

1診斷59A發(fā)熱、咳嗽、喘息B呼吸增快C胸片1診斷17肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎急性呼吸衰竭2并發(fā)癥肺外并發(fā)癥腦膜炎腦膿腫心包炎心內(nèi)膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎膿毒癥溶血尿毒癥綜合征60肺部并發(fā)癥2并發(fā)癥肺外并發(fā)癥18鑒別診斷3A氣道疾病哮喘氣道軟化和狹窄合并感染遷延性細(xì)菌性支氣管炎肺炎支原體肺炎等感染性細(xì)支氣管炎B非感染性肺部疾病吸入性肺炎彌漫性間質(zhì)性肺疾病彌漫性肺泡蛋白出血綜合征C肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎61鑒別診斷3A氣道疾病哮喘B非感染性肺部疾病吸入性肺炎C肺結(jié)核病原學(xué)檢查3血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)痰涂片和培養(yǎng)（最常用）支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查鼻咽分泌物病毒抗原檢測鼻咽分泌物病毒核酸檢測血清特異性抗體病毒學(xué)檢查血清學(xué)檢查肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測肺炎支原體檢查62病原學(xué)檢查3血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查鼻咽分泌物病毒抗原檢測血常規(guī)C反應(yīng)蛋白降鈣素原其他：血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查463血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查421五病情判斷64五病情判斷22重癥肺炎：出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)著肺內(nèi)并發(fā)癥快速評估1極重度肺炎：出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者65重癥肺炎：出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)著肺內(nèi)CAP病情嚴(yán)重度評估2評估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識障礙無有低氧血癥無紫紺呼吸增快、RR＞70次/min（嬰兒）、RR＞50次/min（＞1歲）、輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停、SPO2＜92%發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱，持續(xù)高熱＞5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況注：炎性指標(biāo)可以作為評估嚴(yán)重度的參考66CAP病情嚴(yán)重度評估2評估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識障礙無有基礎(chǔ)疾病史：先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、＞Ⅱ度營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等＜3個(gè)月嬰兒經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程＞1周重癥肺炎的高危因素367有基礎(chǔ)疾病史：先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺入院標(biāo)準(zhǔn)4符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者存在重癥肺炎高危因素68入院標(biāo)準(zhǔn)4符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者存在重癥肺六治療69六治療27輕癥肺炎：一般無需住院病毒性肺炎：輕癥病人或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指征者，應(yīng)避免使用抗菌藥物重癥肺炎：盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療抗菌藥物：安全有效為原則防止院內(nèi)感染治療原則170輕癥肺炎：一般無需住院治療原則128治療2抗病原微生物治療呼吸支持對癥治療輔助治療中醫(yī)藥治療71治療2抗病原微生物治療呼吸支持對癥治療輔助治療中醫(yī)藥治療29治療--抗病原微生物治療2首選備選肺炎鏈球菌青霉素敏感

青霉素或阿莫西林青霉素中介青霉素加大劑量或阿莫西林第1、2代頭孢菌素頭孢曲松、頭孢噻肟青霉素耐藥或有壞死性肺炎、肺膿腫頭孢曲松、頭孢噻肟萬古霉素或利奈唑胺金黃色葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯唑西林第1、2代頭孢菌素CA-MRSA萬古霉素或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸流感嗜血桿菌阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦氨芐西林耐藥時(shí)選用頭孢呋辛或頭孢曲松或大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素72治療--抗病原微生物治療2首選備選肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美羅培南亞胺培南厄他培南產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌重度感染2治療--抗病原微生物治療73頭孢哌酮舒巴坦美羅培南產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染第3代或第4保持氣道通暢普通氧療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣體外膜肺無創(chuàng)通氣輕至中度呼吸困難動脈血?dú)猱惓H＜7.35PCO245mmHg

或PaCO2/FiO2＜300

有創(chuàng)通氣嚴(yán)重低氧血癥二氧化碳潴留呼吸困難頻繁呼吸暫停ECMOP/F＜60～80OI＞40高平均氣道壓有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)持續(xù)性呼吸性酸中毒2治療--呼吸支持74保持氣道通暢無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣ECMO2治療--呼吸支持32治療--對癥治療2退熱祛痰平喘75治療--對癥治療2退熱祛痰平喘33糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎難治性膿毒性休克、病毒性腦炎、ARDS哮喘或有喘息治療--輔助治療276糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用治療--輔助治療234丙種球蛋白不推薦常規(guī)使用部分重癥細(xì)菌性肺炎如CA-MRSA肺炎支原體肺炎并發(fā)多行性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)免疫缺陷病重癥腺病毒肺炎治療--輔助治療277丙種球蛋白不推薦常規(guī)使用治療--輔助治療235支氣管鏡檢查和治療不推薦常規(guī)使用經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時(shí)需及