冠脈導(dǎo)絲課件

指引導(dǎo)絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預(yù)防四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科李剛1a指引導(dǎo)絲規(guī)范操作四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科1a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理2a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作2a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理3a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作3a介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能

頭端近段推送桿核芯錐體護(hù)套涂層核芯PCI指引導(dǎo)絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵之一。4a介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能頭端近段推送桿核芯錐體護(hù)套涂層5介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能

支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力扭控性:從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力(目標(biāo)是1:1傳導(dǎo))觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位5a5介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的6介入導(dǎo)絲設(shè)計決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護(hù)套涂層支撐力/柔順性操控性跟蹤性/柔順性支撐力/操控性跟蹤性/頭端硬度/觸覺反饋/操控性跟蹤性/光滑性跟蹤性/可視性/光滑性操控性/可視性/柔順性6a6介入導(dǎo)絲設(shè)計決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢

7a左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢

8a左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時操縱導(dǎo)絲前進(jìn)與后退？

進(jìn)出距離控制在1-2cm可以控制導(dǎo)絲進(jìn)出的距離雙手操作：控制導(dǎo)絲進(jìn)出距離

9a指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉(zhuǎn)？可以掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)的度數(shù)?30?力臂增大使用旋鈕：掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)度數(shù)

10a指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使導(dǎo)絲操作的基本技巧（一）熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能根據(jù)病變類型/解剖特點/介入方案選擇導(dǎo)絲熟悉你習(xí)慣使用的導(dǎo)絲根據(jù)病變特點/解剖特征塑形11a導(dǎo)絲操作的基本技巧（一）熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能11a仔細(xì)讀片

血管走行路徑

標(biāo)志物“激流險灘”選擇合適的投照體位

功夫在詩外！導(dǎo)絲操作的基本技巧（二）12a仔細(xì)讀片導(dǎo)絲操作的基本技巧（二）12a導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！頭端來回轉(zhuǎn)動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導(dǎo)絲走行保持觸覺反饋，無阻力感13a導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！13a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理14a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作14a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

15a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

16a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%~60%1美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標(biāo)準(zhǔn)約45％的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1.王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧;2.楊毅寧等,臨床心血管病雜志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率17a術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%~60%1美國國立心肺血液病NHLBI將血管內(nèi)膜撕裂分為6型

NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections分型特點血管造影示意圖急性閉塞發(fā)生率(%)A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D螺旋形造影劑充盈缺損30E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F引起遠(yuǎn)端血流障礙或血管完全閉塞6918aNHLBI將血管內(nèi)膜撕裂分為6型

NHLBIClassifI.邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II.中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV.假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴(kuò)張致真腔受壓，斑塊下外膜擴(kuò)張III.無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%IVUS下冠脈夾層分為4型

19aI.邊緣型II.中心型IV.假腔型III.無通道型5輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴(yán)重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術(shù)和死亡風(fēng)險增加5-10倍，被認(rèn)為是有意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層（長度>10mm）和導(dǎo)致殘余狹窄>50%的夾層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導(dǎo)致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查冠脈夾層分型與預(yù)后的關(guān)系

20a輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病變是1個月前心肌梗死罪犯病變;左旋支(LCX)局限病變，處于轉(zhuǎn)折處;右冠狀動脈(RCA)兩處局限嚴(yán)重狹窄病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

21a患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

22a采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES病例一：

指引導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達(dá)病變處通過困難，造影顯示LCX閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60°，半徑約5mm)，導(dǎo)絲到達(dá)病變遠(yuǎn)端，頭端打彎病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

23aStablizersupersoft導(dǎo)絲到達(dá)病變處通過困采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)FinalResult病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

24a采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血男性，61歲，LCX多處嚴(yán)重狹窄病變，中間支近端嚴(yán)重狹窄病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

25a男性，61歲，LCX多處嚴(yán)重狹窄病變，中間支近端嚴(yán)重狹窄病Whisper，2.0mmBalloonLCX遠(yuǎn)端不顯影病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

26aWhisper，2.0mmBalloonLCX遠(yuǎn)端不顯影導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一較大彎曲(約45°，半徑約6-7mm)通過夾層進(jìn)入LCX遠(yuǎn)端真腔病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

27a導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+疏水涂層疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護(hù)套外層+親水涂層Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition誤區(qū)：親水導(dǎo)絲vs.疏水導(dǎo)絲

28a親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲Fiel聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護(hù)套導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲）易到達(dá)血管遠(yuǎn)端，但也容易進(jìn)入內(nèi)膜下，造成夾層誤區(qū)：親水導(dǎo)絲vs.疏水導(dǎo)絲

29a聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導(dǎo)絲易進(jìn)入內(nèi)膜下造成夾層指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因

30a軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因

夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點

夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑導(dǎo)絲，例如Whisper，PT，Pilot等系列考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導(dǎo)絲避開夾層近端入口塑形角度建議在60°以上，甚至接近90°如果不能確認(rèn)夾層形成特點：快速旋轉(zhuǎn)、緩慢推進(jìn)，適時后退調(diào)整31a夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點

夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好夾層處理的常用方法

低壓力球囊再擴(kuò)張抵壓力、較長時間球囊再擴(kuò)張（<4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用冠脈支架最好的措施緊急CABG無法置入支架，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂32a夾層處理的常用方法

低壓力球囊再擴(kuò)張抵壓力、較長時間球夾層處理的常用方法

33a夾層處理的常用方法

33a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

34a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶病例三35a病例三35a病例三36a病例三36a穿孔及血管破裂處理的常用方法

球囊封堵心包穿刺術(shù)覆膜支架封堵分支血管37a穿孔及血管破裂處理的常用方法

球囊封堵37a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

38a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

39a回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血病例四：右冠右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

40a右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

46FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

41a6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋轉(zhuǎn)緩慢退出后發(fā)現(xiàn)頭端導(dǎo)絲斷裂病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

42a不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋Miracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過閉塞段，不能確認(rèn)是否進(jìn)入真腔；斷裂導(dǎo)絲頭端進(jìn)入右冠分支血管病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

43aMiracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過不同體位造影，確認(rèn)M6進(jìn)入夾層病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

44a不同體位造影，確認(rèn)M6進(jìn)入夾層病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

45aM6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四：右冠CTO導(dǎo)重新進(jìn)入M6，+M3x1，仍不能找到真腔病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

46a重新進(jìn)入M6，+M3x1，仍不能找到真腔病例四：右冠CTO更換AL1.0，M6仍不能通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

47a更換AL1.0，M6仍不能通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔病例四保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導(dǎo)管，回抽第二次時將斷裂的導(dǎo)絲殘端吸入到指引導(dǎo)管內(nèi)病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

48a保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導(dǎo)管，回抽第二保持注射器負(fù)壓，一同撤出GC及M6病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

49a保持注射器負(fù)壓，一同撤出GC及M6病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷導(dǎo)絲斷裂處理的常用方法

如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深插指引導(dǎo)管并負(fù)壓回吸的方法將其吸出如果斷裂的導(dǎo)絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，可不做特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將導(dǎo)絲擠壓到血管壁上50a導(dǎo)絲斷裂處理的常用方法

如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動時，導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

51a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶男性，41歲，1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前仍有活動中胸部不適感覺左冠狀動脈大致正常，RCAII段有一嚴(yán)重狹窄，遠(yuǎn)端未顯影病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出

52a男性，41歲，1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予6FJR4.0，Runthrough，2.5mm×15mmBalloonStent病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出

53a6FJR4.0，Runthrough，2.5mm×1將導(dǎo)絲調(diào)整至PDA并進(jìn)行球囊擴(kuò)張病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出

54a將導(dǎo)絲調(diào)整至PDA并進(jìn)行球囊擴(kuò)張病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲深插指引導(dǎo)管，GC和GW一起甩出冠狀動脈外PDA閉塞，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側(cè)病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出

55a深插指引導(dǎo)管，GC和GW一起甩出冠狀動脈外PDA閉塞，使回撤球囊，推注對比劑顯示指引導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)Finalresult病例五

深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出

56a回撤球囊，推注對比劑顯示指引導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)Finalre規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）超滑導(dǎo)絲不易操控，慎用！指引導(dǎo)絲通過病變后應(yīng)確認(rèn)在真腔對冠狀動脈病變的充分認(rèn)識與評估,對各種導(dǎo)引導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)特性的精確掌握、靈活運用是保障冠狀動脈介入治療成功的關(guān)鍵。小結(jié)57a規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）小結(jié)57a58a58a指引導(dǎo)絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預(yù)防四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科李剛59a指引導(dǎo)絲規(guī)范操作四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科1a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理60a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作2a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理61a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作3a介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能

頭端近段推送桿核芯錐體護(hù)套涂層核芯PCI指引導(dǎo)絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵之一。62a介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能頭端近段推送桿核芯錐體護(hù)套涂層63介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能

支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力扭控性:從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力(目標(biāo)是1:1傳導(dǎo))觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位63a5介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的64介入導(dǎo)絲設(shè)計決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護(hù)套涂層支撐力/柔順性操控性跟蹤性/柔順性支撐力/操控性跟蹤性/頭端硬度/觸覺反饋/操控性跟蹤性/光滑性跟蹤性/可視性/光滑性操控性/可視性/柔順性64a6介入導(dǎo)絲設(shè)計決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢

65a左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢

66a左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時操縱導(dǎo)絲前進(jìn)與后退？

進(jìn)出距離控制在1-2cm可以控制導(dǎo)絲進(jìn)出的距離雙手操作：控制導(dǎo)絲進(jìn)出距離

67a指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉(zhuǎn)？可以掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)的度數(shù)?30?力臂增大使用旋鈕：掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)度數(shù)

68a指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使導(dǎo)絲操作的基本技巧（一）熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能根據(jù)病變類型/解剖特點/介入方案選擇導(dǎo)絲熟悉你習(xí)慣使用的導(dǎo)絲根據(jù)病變特點/解剖特征塑形69a導(dǎo)絲操作的基本技巧（一）熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能11a仔細(xì)讀片

血管走行路徑

標(biāo)志物“激流險灘”選擇合適的投照體位

功夫在詩外！導(dǎo)絲操作的基本技巧（二）70a仔細(xì)讀片導(dǎo)絲操作的基本技巧（二）12a導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！頭端來回轉(zhuǎn)動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導(dǎo)絲走行保持觸覺反饋，無阻力感71a導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！13a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理72a主要內(nèi)容指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作14a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

73a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

74a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%~60%1美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標(biāo)準(zhǔn)約45％的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1.王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧;2.楊毅寧等,臨床心血管病雜志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率75a術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%~60%1美國國立心肺血液病NHLBI將血管內(nèi)膜撕裂分為6型

NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections分型特點血管造影示意圖急性閉塞發(fā)生率(%)A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D螺旋形造影劑充盈缺損30E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F引起遠(yuǎn)端血流障礙或血管完全閉塞6976aNHLBI將血管內(nèi)膜撕裂分為6型

NHLBIClassifI.邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II.中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV.假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴(kuò)張致真腔受壓，斑塊下外膜擴(kuò)張III.無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%IVUS下冠脈夾層分為4型

77aI.邊緣型II.中心型IV.假腔型III.無通道型5輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴(yán)重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術(shù)和死亡風(fēng)險增加5-10倍，被認(rèn)為是有意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層（長度>10mm）和導(dǎo)致殘余狹窄>50%的夾層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導(dǎo)致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查冠脈夾層分型與預(yù)后的關(guān)系

78a輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病變是1個月前心肌梗死罪犯病變;左旋支(LCX)局限病變，處于轉(zhuǎn)折處;右冠狀動脈(RCA)兩處局限嚴(yán)重狹窄病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

79a患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

80a采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES病例一：

指引導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達(dá)病變處通過困難，造影顯示LCX閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60°，半徑約5mm)，導(dǎo)絲到達(dá)病變遠(yuǎn)端，頭端打彎病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

81aStablizersupersoft導(dǎo)絲到達(dá)病變處通過困采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)FinalResult病例一：

指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞

82a采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血男性，61歲，LCX多處嚴(yán)重狹窄病變，中間支近端嚴(yán)重狹窄病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

83a男性，61歲，LCX多處嚴(yán)重狹窄病變，中間支近端嚴(yán)重狹窄病Whisper，2.0mmBalloonLCX遠(yuǎn)端不顯影病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

84aWhisper，2.0mmBalloonLCX遠(yuǎn)端不顯影導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一較大彎曲(約45°，半徑約6-7mm)通過夾層進(jìn)入LCX遠(yuǎn)端真腔病例二

指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔

85a導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+疏水涂層疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護(hù)套外層+親水涂層Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition誤區(qū)：親水導(dǎo)絲vs.疏水導(dǎo)絲

86a親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲Fiel聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護(hù)套導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲）易到達(dá)血管遠(yuǎn)端，但也容易進(jìn)入內(nèi)膜下，造成夾層誤區(qū)：親水導(dǎo)絲vs.疏水導(dǎo)絲

87a聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導(dǎo)絲易進(jìn)入內(nèi)膜下造成夾層指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因

88a軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因

夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點

夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑導(dǎo)絲，例如Whisper，PT，Pilot等系列考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導(dǎo)絲避開夾層近端入口塑形角度建議在60°以上，甚至接近90°如果不能確認(rèn)夾層形成特點：快速旋轉(zhuǎn)、緩慢推進(jìn)，適時后退調(diào)整89a夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點

夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好夾層處理的常用方法

低壓力球囊再擴(kuò)張抵壓力、較長時間球囊再擴(kuò)張（<4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用冠脈支架最好的措施緊急CABG無法置入支架，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂90a夾層處理的常用方法

低壓力球囊再擴(kuò)張抵壓力、較長時間球夾層處理的常用方法

91a夾層處理的常用方法

33a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

92a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶病例三93a病例三35a病例三94a病例三36a穿孔及血管破裂處理的常用方法

球囊封堵心包穿刺術(shù)覆膜支架封堵分支血管95a穿孔及血管破裂處理的常用方法

球囊封堵37a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥

96a導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

97a回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血病例四：右冠右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

98a右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

46FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

99a6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋轉(zhuǎn)緩慢退出后發(fā)現(xiàn)頭端導(dǎo)絲斷裂病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

100a不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋Miracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過閉塞段，不能確認(rèn)是否進(jìn)入真腔；斷裂導(dǎo)絲頭端進(jìn)入右冠分支血管病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

101aMiracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過不同體位造影，確認(rèn)M6進(jìn)入夾層病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂

102a不同體位造影，確認(rèn)M6進(jìn)入夾層病例四：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂