淺談中西醫(yī)治療肺脹進(jìn)展

淺談中西醫(yī)治療肺脹進(jìn)展郭安琪，余貽漢（通信作者*）

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430015）

0引言

肺脹病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞?脹論》曰：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”，《靈樞?經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)，膨膨而喘咳。”都提示了肺脹的病性是虛實(shí)夾雜，喘咳是典型臨床表現(xiàn)。肺脹是一種由多種慢性肺病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，最終導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的病證，其臨床表現(xiàn)早期為咳嗽、痰多、氣短、胸悶，發(fā)展后以呼吸困難為主，到中、晚期可有嚴(yán)重呼吸困難伴有胸廓脹滿(mǎn)，甚至食欲減退、精神抑郁等[1-3]。其相當(dāng)于西醫(yī)中的慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，是老年病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球COPD發(fā)病率約為11.7%[4]，每年約有350萬(wàn)死亡病例，其發(fā)病率及病死率僅次于心腦血管疾病[5-6]，在全球死亡因素中居第4位[7]。

1病因病機(jī)

肺脹的病位在肺，涉及脾、腎、心等多個(gè)臟腑，雖然有青年發(fā)病的情況，但占少數(shù)，大多數(shù)為老年人，因?yàn)樵摬《嘁蚓貌◇w虛或年老體虛，肺腎虧虛，加之痰瘀潴留，伏于肺內(nèi)，六淫外邪侵襲機(jī)體，體虛不能衛(wèi)外，誘使舊病反復(fù)發(fā)作加重，身體更虛，最終導(dǎo)致肺脹的形成。宋康等認(rèn)為該病的病機(jī)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛，病性為本虛標(biāo)實(shí)[8]。

1.1痰瘀飲互結(jié)，以實(shí)為標(biāo)

東漢?張仲景《金匱要略》所論：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”指出肺脹的癥狀為咳嗽、上氣，主要病機(jī)為肺脹，認(rèn)為本病多為宿痰伏肺，容易感受外邪而誘發(fā)。同樣朱丹溪認(rèn)為：“百病多有兼痰者?！?，他認(rèn)為痰瘀阻礙肺氣是肺脹的主要病因。生成痰飲，開(kāi)始因肺氣郁閉，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成。后來(lái)隨著病情發(fā)展，肺虛不能輸布津液，脾虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)傳輸，腎虛不能蒸騰氣化，日久陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰最終化為水飲。痰阻于肺，痰阻則氣滯，氣滯日久則血瘀。同時(shí)痰又作為病理因素，導(dǎo)致更多痰液的生成，惡性循環(huán)。痰、飲、瘀三者均為實(shí)，相互結(jié)合和轉(zhuǎn)化，引起氣道不暢。

1.2多臟同病，以虛為本

肺脹病程長(zhǎng)，遷延日久，易反復(fù)發(fā)作，累及脾、腎、心等多個(gè)臟腑，久病體虛。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者的免疫功能較健康人差[9]。

1.2.1肺氣虧虛

肺主氣，司呼吸，外邪犯肺，肺失宣肅，或引起咳嗽、或引起喘、或引起哮、或津液不能輸布運(yùn)化成痰，久則肺虛，導(dǎo)致肺的生理功能失常，外淫邪氣侵襲肺衛(wèi)，病情發(fā)展入里，而成肺脹。

1.2.2脾氣虧虛

脾為肺之母臟，肺病及脾，子耗母氣，脾的生理功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致肺脾兩虛?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為“脾為生痰之源”，且“脾主身之肌肉”。脾氣虧虛，肌肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力[10]，喘息、氣促、痰液難以排出。

1.2.3腎氣虧虛

肺為氣之主，腎為氣之根。腎主納氣，可助肺納氣，若肺病日久累及于腎，肺腎同病俱虛，氣喘日益加重，動(dòng)則更甚。并且腎陽(yáng)虧虛則不能溫化水濕，則生成痰飲，腎陰虛則生虛熱，最終煉液成痰，導(dǎo)致痰液形成。

1.2.4心氣虧虛

肺脹后期病及于心，肺與心同處于上焦，兩脈相連，肺朝百脈，肺氣輔助心氣推動(dòng)血脈運(yùn)行。肺病日久則虛，其幫助心氣推動(dòng)血液功能失調(diào)，血流不暢，到達(dá)心臟的血液不夠，而致喘氣心悸。心氣虛逐漸發(fā)展為心陽(yáng)虛，心火與命門(mén)之火相通，心陽(yáng)虛可牽連腎陽(yáng)虛，心腎陽(yáng)衰，可致喘脫。

總的來(lái)說(shuō)，痰、瘀、飲、虛四大病理因素在肺脹的發(fā)病發(fā)展過(guò)程中有著重要的作用，并且相互之間密切聯(lián)系，互相影響，共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2中醫(yī)治療

2.1治療原則

李用粹在《證治匯補(bǔ)》論：“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”。肺脹病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，是虛實(shí)錯(cuò)雜的病證，要分清標(biāo)本主次，虛實(shí)輕重，分虛實(shí)辨證論治，以扶正兼祛邪為治療原則。急性加重期一般都是機(jī)體感邪誘發(fā)，屬于邪實(shí)，宜治標(biāo)，以祛邪為主，根據(jù)體內(nèi)痰濁、水飲、血瘀、氣滯的偏盛，分別選用宣肺化痰，逐飲利水，調(diào)氣行血、活血化瘀等治法。平時(shí)未發(fā)作時(shí)偏于正氣虧虛，宜治本，以扶正補(bǔ)虛為主，此時(shí)應(yīng)注重辯別氣虛、陰陽(yáng)兩虛以及肺脾腎心虧損的程度，選擇益氣養(yǎng)陰，或調(diào)養(yǎng)心肺、補(bǔ)益脾腎，或調(diào)和陰陽(yáng)，兼以祛邪。但要注意祛邪與扶正并行，兩者只有主次之分，不能只祛邪或只扶正，要相輔為用，標(biāo)本兼顧，急則治標(biāo)，緩則治本。

2.2辯證論治

2.2.1歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

張仲景在《金匱要略》中有說(shuō)：對(duì)于肺脹的治療，有表里兼治，有寒溫并施。痰飲伏肺為肺脹的根本原因。因肺主皮毛，主司衛(wèi)表，若邪傷肺氣，衛(wèi)外不固，易感受外邪。內(nèi)外合邪，肺氣宣降失常，肺氣脹滿(mǎn)，此為表里同病的肺脹病證。風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停，若單純解表，則水飲內(nèi)停，肺脹滿(mǎn)的癥狀無(wú)法消除，同樣的，只是溫化水飲，則表邪留戀不解。故張仲景用外散風(fēng)寒，內(nèi)蠲水飲之法，表里同治，但側(cè)重于溫化水飲。如用射干麻黃湯，麻黃散寒解表、射干化痰，細(xì)辛、生姜、半夏溫化寒飲，款冬、紫菀降氣化痰；厚樸麻黃湯亦“表里寒水兩解之劑”，主治內(nèi)外合邪，寒邪郁而化熱，且病勢(shì)偏上焦，以干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、厚樸、杏仁之品化飲利氣降逆以治里，麻黃達(dá)表，配伍石膏發(fā)越水氣，故其亦重在化飲平喘治里；其他方如越婢湯和小青龍湯，用于治肺脹時(shí)，前方宜加半夏；后方則須加石膏，配伍麻黃。并且痰飲為陰邪，多寒證，寒邪入里，久則郁而化熱，寒熱錯(cuò)雜。故小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯治療肺脹恰到好處，三者均可“寒溫并進(jìn)，水熱俱捐”。王燾《外臺(tái)秘要?肺脹上氣方》記載：“廣濟(jì)療患肺脹氣急，咳嗽喘粗，眠臥不得，極重恐氣欲絕，紫菀湯方”“千金療肺脹，咳嗽上氣，咽燥脈浮，也下有水，麻黃湯方”，其中不僅給出了治療方藥，還論述了肺脹患者該如何進(jìn)行飲食。《丹溪心法?咳嗽》說(shuō)：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火疏肝以清痰”，朱丹溪提出了用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁等來(lái)治療肺脹痰挾瘀血者，開(kāi)創(chuàng)了用活血化痰法治療肺脹的先例。各位醫(yī)家的觀點(diǎn)都為后世肺脹的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。

2.2.2藥物內(nèi)服

2.2.2.1急性加重期

肺脹急性加重期等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。該階段患者癥狀加重，肺功能明顯減低，生活質(zhì)量降低，甚至不能自理，其死亡率顯著増高。AECOPD的發(fā)病與氣道黏液分泌過(guò)度、肺部炎癥、蛋白酶與抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡、細(xì)胞調(diào)亡與組織重構(gòu)等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為肺脹急性加重期的病機(jī)以標(biāo)實(shí)為急，標(biāo)實(shí)主要為痰濁、血瘀、水飲，辨證分型可分為痰熱郁肺、痰濁壅肺、痰蒙神竅、肺腎兩虛證。經(jīng)研究表明，臨床上痰熱郁肺證患者占比最高，其次是痰熱郁肺兼肺腎兩虛證、痰濁壅肺證、最后為痰濁壅肺兼肺腎兩虛證[11]。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，邪入里化熱，或肺病日久，郁而化熱，出現(xiàn)痰熱郁肺之證，患者一般多表現(xiàn)出咳逆，喘息氣粗，胸滿(mǎn)，痰黃粘稠，口渴欲飲等癥狀，治療應(yīng)以清熱化痰為主，選方用越婢加半夏湯或桑白皮湯加減，常用石膏、黃芩、桑白皮、大貝母、瓜蔞皮、魚(yú)腥草等藥；同時(shí)，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之氣，肺病及脾，脾失運(yùn)化，釀液成痰，痰阻氣道，出現(xiàn)痰濁壅肺之證，患者多有胸膺滿(mǎn)悶，短氣喘息，咳嗽痰多，色白黏膩或多泡沫等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)治以降氣化痰，健脾益肺，選方用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減，有研究表明此方較單純使用西藥治療效果好，可提高患者肺功能，改善患者不適癥狀[12]；由于本病遷延日久，反復(fù)發(fā)作，日久肺脾腎已虛，加之感受外邪或引動(dòng)伏痰發(fā)作，故急性加重期兼見(jiàn)肺脾腎虛證也較常見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)扶正與祛邪并用，可選用黃芪、黨參、白術(shù)、天冬、熟地黃、菟絲子等藥物益氣健脾補(bǔ)腎。另外，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，肺與大腸相表里，肺臟有病，可從腸腑治，臨床上若病程中出現(xiàn)大腸實(shí)熱，腑氣不通，用通腑瀉肺法，運(yùn)用大承氣湯加減治療，效果良好[13]。

2.2.2.2緩解期

肺脹緩解期分型可分為肺脾兩虛型與肺腎兩虛型，治療分別予以培土生金法與金水相生法。肺屬金，脾屬土，脾為肺之母臟，補(bǔ)脾氣可充實(shí)肺氣，中藥常予以玉屏風(fēng)散結(jié)合六君子湯加減或參苓白術(shù)散、參芪補(bǔ)肺湯、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)肺健脾，臨床治療效果可行，能減少患者急性發(fā)作的次數(shù)，延長(zhǎng)緩解期的時(shí)間，從而提高其生活質(zhì)量[14-17]；肺屬金，腎屬水，母病及子，肺虛及腎，對(duì)于肺腎兩虛型患者，中藥常予以益腎固本湯、養(yǎng)陰清肺湯等補(bǔ)肺益腎，研究表明其臨床療效顯著，可改善患者平時(shí)肺功能水平，提高機(jī)體的免疫力，降低患者CAT評(píng)分，提升6min步行實(shí)驗(yàn)步行距離[18-20]。

2.2.3外治法

2.2.3.1針灸療法

針灸包括針?lè)ㄅc灸法。葛炎[21]等通過(guò)給患者針刺膻中、關(guān)元、天樞、中脘等穴位，再聯(lián)合西醫(yī)用藥，發(fā)現(xiàn)針刺可通過(guò)調(diào)理氣機(jī)來(lái)控制患者體重指數(shù)的下降，改善肺通氣功能，增強(qiáng)骨骼肌的運(yùn)動(dòng)功能。楊俊姝[22]等對(duì)肺脹緩解期患者進(jìn)行研究，將其隨機(jī)分為針刺組與對(duì)照組兩組，針刺組予以毫針針刺定喘、肺俞、足三里，對(duì)照組予以舒利迭治療，結(jié)果表明針刺組患者肺功能以及臨床癥狀緩解情況與對(duì)照組相差無(wú)幾，但針刺組的整體調(diào)理作用更加明顯。劉韶瑞[23]等研究證明艾灸能延緩肺脹的發(fā)展。張善芳等對(duì)穴位埋線治療肺脹緩解期的療效進(jìn)行了研究，表明穴位埋線能夠?qū)μ囟ㄑㄎ划a(chǎn)生并保持良性的刺激，有調(diào)和臟腑陰陽(yáng)的作用，從而達(dá)到增強(qiáng)免疫力、提高生活質(zhì)量的目的。

2.2.3.2穴位敷貼

穴位敷貼是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“治未病”與“冬病夏治”思想，該療法一般選在三伏天進(jìn)行，俗稱(chēng)三伏貼，三伏天氣候炎熱，機(jī)體腠理開(kāi)泄，藥物成分更容易被機(jī)體吸收，作用于臟腑。穴位敷貼常選用背部的肺俞、膈俞、脾俞、腎俞穴，關(guān)元、足三里、氣海、大椎等，臨床研究表明穴位敷貼能顯著改善咳嗽氣短、痰多等癥狀，提升機(jī)體免疫力[25-26]。

3西醫(yī)治療

對(duì)于肺脹的西醫(yī)治療也從急性加重期和穩(wěn)定期兩個(gè)方面論治。兩個(gè)階段都會(huì)常規(guī)采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥物治療。支氣管擴(kuò)張劑可以松解支氣管平滑肌，減輕支氣管緊張狀態(tài)，同時(shí)可以增加纖毛運(yùn)動(dòng)，增加排痰，從而改善通氣，減輕患者呼吸困難癥狀[27-28]。短期使用可以緩解急性發(fā)作時(shí)的癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律使用可以減少不良反應(yīng)，提高患者的依從性[29-30]。臨床上規(guī)范使用祛痰藥可以輔助痰液的排出，緩解氣道阻塞，從而達(dá)到相同的目的[31]。有研究表明，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的聯(lián)合制劑可以提高運(yùn)動(dòng)耐力、降低急性加重的次數(shù)，提高生命質(zhì)量[32]。藥物治療的基礎(chǔ)上還可以加用吸氧治療，急性加重期合并低氧血癥的患者予以低流量鼻導(dǎo)管吸氧，對(duì)于穩(wěn)定期慢性呼吸衰竭患者則會(huì)選擇予以長(zhǎng)期家庭氧療，提高患者血氧飽和度，從而達(dá)到提升生活質(zhì)量和生存率的目的。除了藥物治療，肺康復(fù)治療能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善其心肺功能，增大耗氧量閾值。有學(xué)者認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸；氣道清潔排痰技術(shù)，如振動(dòng)PEP排痰等；這些都能有