2-胸痹-教學講解課件

胸痹胸痹1目錄6.結(jié)

語7.臨證備要

5.預防調(diào)護

1.概

述2.病因病機3.診查要點4.辨證論治目錄6.結(jié)語7.臨證備要5.預防調(diào)護1.概2概述1.定義----掌握2.歷史沿革----了解3.西醫(yī)相關病證----了解概述1.定義----掌握3定

義定義：（部位+病機）是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。定義定義：（部位+病機）是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息4歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床表現(xiàn)、病位、治療：表現(xiàn)：“卒心痛”、“厥心痛”之稱“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛…真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！辈∥唬骸靶霸谛模瑒t病心痛”治療：提出針刺之法，“心病宜食薤”《金匱要略》設專篇、創(chuàng)病名、提出病因病機、治療方劑：專篇論述、創(chuàng)立病名：《胸痹心痛短氣病脈證治》病因病機：“陽微而陰弦”——治以溫通陽氣、散結(jié)宣痹為主治療：創(chuàng)立栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸等9張方劑宋金元時期論述、治療方法加豐富：《世醫(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸以治“暴卒心痛”《太平圣惠方》收集治療本病的方劑甚豐，以芳香溫通為主，兼顧氣血陰陽的虧虛，標本兼顧，豐富了胸痹的治療內(nèi)容明

清

時

期胸痹認識進一步提高：《玉機微義.心痛》：論胸痹實證、虛證，補前人之未備。并對心痛與胃脘痛進行了明確的鑒別。提出了活血化瘀的治療方法：《證治準繩.諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛《時方歌括》以丹參飲治心腹諸痛《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治胸痹心痛歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床表現(xiàn)、病位、5西醫(yī)相關病證本病主要與西醫(yī)學的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關系密切其它如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治西醫(yī)相關病證本病主要與西醫(yī)學的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心6注意實際臨床及“國標、行標”中“胸痹”：特指“冠心病、心絞痛”

并非所有胸前區(qū)疼痛都屬于胸痹范疇

心血管－AMI、主動脈夾層、UA、心包炎、心肌炎…

呼吸－肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎…

食道－返流性食道炎、食道痙攣…

腹部疾患－胃腸/膽囊炎、破裂異位…

肌肉骨骼系統(tǒng)－肋軟骨炎、帶狀皰疹、創(chuàng)傷…注意實際臨床及“國標、行標”中“胸痹”：特指“冠心病、心7病因病機病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素病機有虛、實兩端實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽、阻滯心脈——不通則痛虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)——不榮則痛病因病機病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體8病因病機1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛暴寒折陽寒凝氣滯寒主收引凝滯氣血血行瘀滯胸陽痹阻胸痹本病常因陽虛感寒而發(fā)作，如天氣變化、驟遇寒冷而卒發(fā)

《類證治裁胸痹》：胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也病因病機1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛寒凝氣滯寒主收引血行瘀滯胸陽痹阻9病因病機2、飲食失調(diào)肥甘厚味過嗜煙酒傷脾生痰上犯心胸阻遏胸陽心脈閉阻胸痹久則痰瘀互阻濕熱內(nèi)蘊化生痰火常見于體型肥胖患者，或者暴飲暴食、過度飲酒、抽煙等誘發(fā)病因病機2、飲食失調(diào)肥甘厚味傷脾生痰上犯心胸阻遏胸陽胸痹久則10病因病機3、情志失調(diào)憂思傷脾脾失健運痰濁內(nèi)生痹阻胸陽心脈閉阻不通則痛胸痹郁怒傷肝肝郁氣滯化火灼津氣滯痰阻氣滯血瘀痰瘀交阻氣血虧虛陰津耗傷病因病機3、情志失調(diào)憂思傷脾脾失健運痹阻胸陽心脈閉阻胸痹郁怒11病因病機4、勞倦內(nèi)傷勞倦久病脾胃虛弱運化失職氣血虧虛胸痹心脈失養(yǎng)積勞傷陽心腎陽虛鼓動無力陽虛寒侵血脈不暢體力勞動、運動、腦力勞動均可誘發(fā)病因病機4、勞倦內(nèi)傷勞倦久病脾胃虛弱運化失職氣血虧虛胸痹心脈12病因病機5、年邁體虛年老腎氣自半精血漸衰腎陽虛衰腎陰虧虛心陰不足心腎陽虛因虛致實不能鼓動五臟之陽—心氣陽虛—脈失溫運—痹阻不暢陰寒痰飲乘于陽位—阻滯心脈不能鼓動五臟之陰—水不涵木—心肝火旺—心陰耗傷—脈失濡養(yǎng)心火熾盛—下灼腎水—耗傷腎陰諸虛致實—寒凝氣滯血瘀痰濁—胸陽失運、心脈阻滯—胸痹病因病機5、年邁體虛年老腎陽虛衰腎陰虧虛心陰不足心腎陽虛因虛13病因病機寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛病因心，肝脾腎相關虛實兩端，常相兼為病病位病性寒凝、氣滯、血瘀、痰濁→痹阻胸陽，阻滯心脈氣虛、陰虧、陽衰（肺脾肝腎虧虛）→心脈失養(yǎng)病邪病因病機寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛病14病因病機

不通則痛-實，不榮則痛-虛；病機轉(zhuǎn)化病機發(fā)展趨勢：由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇轉(zhuǎn)歸預后發(fā)病緩急：有緩作與急發(fā)之分預后：治療及時得當病情緩解；反復發(fā)作→病情較為頑固；失治或失于調(diào)理→真心痛/心悸/心衰/脫證病因病機不通則痛-實，不榮則痛-虛；病機轉(zhuǎn)化病機發(fā)展趨15診查要點1.診斷依據(jù)----掌握

2.病證鑒別----熟悉

3.相關檢查----了解

診查要點1.診斷依據(jù)----掌握16診斷依據(jù)胸痛：診斷誘發(fā)因素：操勞過度、抑郁惱怒多飲暴食、感受寒冷發(fā)病年齡：中年以上四要素：胸痛部位

胸痛性質(zhì)

胸痛時間

緩解方式診斷依據(jù)胸痛：診斷誘發(fā)因素：操勞過度、抑郁惱怒發(fā)病17診斷依據(jù)四要素—部位膻中或心前區(qū)左肩背、上肢頸、咽、下頜上腹胃脘疼痛部位診斷依據(jù)四要素—部位膻中或心前區(qū)疼痛部位18診斷依據(jù)四要素—性質(zhì)壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感瀕死感、窒息感僅有胸悶不適疼痛性質(zhì)診斷依據(jù)四要素—性質(zhì)壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感疼痛性質(zhì)19診斷依據(jù)四要素—時間陣發(fā)性：幾秒到幾十分鐘。（很少超過30分鐘)反復發(fā)作:一日數(shù)次或數(shù)日一次胸痛時間診斷依據(jù)四要素—時間陣發(fā)性：幾秒到幾十分鐘。胸痛時間20診斷依據(jù)四要素—緩解方式去除誘因服用藥物緩解方式診斷依據(jù)四要素—緩解方式緩解方式21鑒別診斷--與懸飲

痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。——飲流脅下鑒別診斷--與懸飲痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛22鑒別診斷--與胃脘痛

鑒別診斷--與胃脘痛23鑒別診斷--與真心痛

鑒別診斷--與真心痛24相關檢查相關檢查25心電圖ECG運動心電圖動態(tài)心電圖ST-T缺血改變心電圖ECGST-T26超聲心動圖室壁運動異常對胸痹（冠心病）診斷有意義；運動減退、消失、矛盾運動(不協(xié)調(diào))超聲心動圖室壁運動異常對胸痹（冠心?。┰\斷有意義；27多層螺旋冠脈CT檢測冠狀動脈斑塊、狹窄發(fā)現(xiàn)冠狀動脈畸型及變異顯示冠狀動脈橋血管左主干前降支左旋支多層螺旋冠脈CT檢測冠狀動脈斑塊、狹窄左主干前降支左旋支282-胸痹-教學講解課件29冠狀動脈造影（CAG）冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標準”！冠狀動脈造影（CAG）冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標30其他檢查胃鏡、鋇餐檢查腹部彩超胸片、胸CT

其他檢查胃鏡、鋇餐檢查31辨證論治1.辨證要點----掌握2.治療原則----熟悉3.證治分類----掌握辨證論治1.辨證要點----掌握32辨證要點1、辨標本虛實2、辨病情輕重，心痛重證當辨順逆、防厥脫辨證要點1、辨標本虛實33辨證要點–辨標本虛實

虛：氣血陰陽緩解期：虛證突出標本實虛實：氣滯/血瘀/寒凝/痰濁急性期：實證為主辨證要點–辨標本虛實虛：氣血陰陽標本實虛實：氣滯/血瘀34辨證要點心氣虛——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結(jié)代緩解期：辨本虛或本虛標實心陽虛——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細氣陰兩虛——隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數(shù)辨證要點心氣虛——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏35辨證要點氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦發(fā)作期：辨標實血瘀——刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，脈結(jié)代或澀寒凝——胸痛如絞，遇寒而發(fā)，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細痰濁——胸部悶窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白膩，脈弦細辨證要點氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄36辨證要點悶痛——悶重痛輕，善太息，與情緒有關，多屬氣滯胸悶天陰加重，身胖痰多，苔膩，多為痰濁刺痛——固定，舌紫黯，瘀點、瘀斑，脈澀，多屬血瘀血瘀證為最常見證型，多兼夾他證灼痛——多由火熱，分清虛實；實火、痰火、陰虛有火絞痛——遇寒則發(fā)，得冷加劇。寒凝心脈；陽虛內(nèi)寒；陽虛暴脫危重隱痛——多見于緩解期，疼痛隱隱。勞后易發(fā)多氣虛；畏寒肢冷屬陽虛；心悸少寐舌淡多心血虧虛；隱痛而煩頭暈耳鳴多陰虛辨疼痛性質(zhì)辨證要點悶痛——悶重痛輕，善太息，與情緒有關，多屬氣滯辨疼痛37辨證要點疼痛持續(xù)時間短暫：多輕辨病情輕重持續(xù)時間長，反復發(fā)作者：多重疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后緩解者：順癥服藥后難以緩解者：常為危候一般而言：疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比；但也有發(fā)作次不多而病情較重者，尤其在安靜或睡眠時發(fā)作疼痛者，病情較重辨證要點疼痛持續(xù)時間短暫：多輕辨病情輕重持續(xù)時間長，反復發(fā)作38治療原則發(fā)作期：祛邪治標緩解期：扶正治本先治其標后治其本或虛實同治標本兼顧祛邪治標：氣滯，疏理氣機寒凝，辛溫通陽血瘀，活血化瘀痰濁，泄?jié)峄硖捣稣伪荆簹馓?，補氣血虛，養(yǎng)血陰虛，滋陰陽虛，溫陽治療原則發(fā)作期：祛邪治標祛邪治標：扶正治本：39證治分類心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證

證治分類心血瘀阻證氣滯心胸證40證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背兼癥：伴胸悶，日久不愈，因暴怒、勞累而加重舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛證治分類辨證依據(jù)1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛41證治分類1.心血瘀阻證證治分類1.心血瘀阻證42證治分類方藥：血府逐瘀湯加減常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝，調(diào)暢氣機，行氣活血；當歸、生地，補養(yǎng)陰血；降香、郁金，理氣止痛1.心血瘀阻證證治分類方藥：血府逐瘀湯加減1.心血瘀阻證43證治分類1.心血瘀阻證用藥加減：①瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參，加強活血理氣之功②血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥③寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲，加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品；或人參、附子等益氣溫陽之品證治分類1.心血瘀阻證用藥加減：44證治分類1.心血瘀阻證變證：①若氣虛血瘀者，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結(jié)代，當益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；②若卒然心痛發(fā)作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品證治分類1.心血瘀阻證變證：45證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重兼癥：或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒舌脈：苔薄或薄膩，脈弦細臨床特征：痛、悶、脹、走2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡證治分類辨證依據(jù)2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡46證治分類方藥：柴胡疏肝散加減常用藥：柴胡、枳殼，疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍，活血通脈；2.氣滯心胸證證治分類方藥：柴胡疏肝散加減2.氣滯心胸證47證治分類變證：①胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用②氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱③便秘嚴重者，加當歸蘆薈丸以泄郁火2.氣滯心胸證證治分類變證：2.氣滯心胸證48證治分類辨證依據(jù)主癥：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重兼癥：痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)幔硖敌宰C治分類辨證依據(jù)3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣?9證治分類3.痰濁閉阻證證治分類3.痰濁閉阻證50證治分類方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減常用藥：瓜蔞、薤白，化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹，清化痰熱；人參、茯苓、甘草，健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸3.痰濁閉阻證證治分類方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減3.痰濁閉阻證51證治分類用藥加減：①痰熱兼有郁火，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)②大便干結(jié)，加桃仁、大黃3.痰濁閉阻證證治分類用藥加減：3.痰濁閉阻證52證治分類變證：痰濁郁而化熱，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血痰濁與瘀血往往同時并見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重3.痰濁閉阻證證治分類變證：3.痰濁閉阻證53證治分類辨證依據(jù)主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重兼癥：喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽證治分類辨證依據(jù)4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽54證治分類4.寒凝心脈證證治分類4.寒凝心脈證55證治分類方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減常用藥：桂枝、細辛，溫散寒邪，通陽止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽，行氣止痛；當歸、芍藥、甘草，養(yǎng)血活血；枳實、厚樸，理氣通脈；大棗，養(yǎng)脾和營4.寒凝心脈證證治分類方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減4.寒凝心脈證56證治分類變證：①陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細辛等；②若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅4.寒凝心脈證證治分類變證：4.寒凝心脈證57證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸隱痛，時作時休兼癥：心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈證治分類辨證依據(jù)5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈58證治分類5.氣陰兩虛證證治分類5.氣陰兩虛證59證治分類方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減常用藥：人參、黃芪、炙甘草，大補元氣，通經(jīng)利脈；肉桂，溫通心陽；麥冬、玉竹，滋養(yǎng)心陰；五味子，收斂心氣；丹參、當歸，養(yǎng)血活血5.氣陰兩虛證證治分類方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減5.氣陰兩虛證60證治分類用藥加減：①兼氣滯血瘀，加川芎、郁金，以行氣活血②兼痰濁，可合用茯苓、白術(shù)、豆蔻仁，以健脾化痰③兼納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸棗仁，收斂心氣，養(yǎng)心安神5.氣陰兩虛證證治分類用藥加減：5.氣陰兩虛證61證治分類變證：陰虛火旺見虛熱象者，加用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）養(yǎng)血安神，清熱除煩，或用黃連阿膠湯（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）以清熱養(yǎng)血安神5.氣陰兩虛證證治分類變證：5.氣陰兩虛證62證治分類辨證依據(jù)主癥：心痛憋悶，心悸盜汗兼癥：虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡證治分類辨證依據(jù)6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡63證治分類方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬，滋水養(yǎng)陰，以降虛火；人參、炙甘草、茯苓，益助心氣；柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志，交通心腎，養(yǎng)心安神；丹參、當歸身、芍藥、阿膠，滋養(yǎng)心血而通心脈6.心腎陰虛證證治分類方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減6.心腎陰虛證64證治分類變證：①陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯，清熱除煩以養(yǎng)血安神②若兼見風陽上擾，加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等重鎮(zhèn)潛陽之品，若不效，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神③若心腎陰虛，兼見頭暈目眩，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲以滋陰補腎，填精益髓，補而無瀉之劑6.心腎陰虛證證治分類變證：6.心腎陰虛證65證治分類辨證依據(jù)主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚兼癥：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲7.心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽證治分類辨證依據(jù)7.心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽66證治分類方藥：參附湯合右歸飲加減

常用藥：人參，大補元氣；附子，溫補真陽；肉桂，振奮心陽；炙甘草，益氣復脈；熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂，溫養(yǎng)腎氣7.心腎陽虛證證治分類方藥：參附湯合右歸飲加減7.心腎陽虛證67證治分類變證：①若腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲②若陽虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆；或參附注射液40-60毫升加入5％葡萄糖注射液250-500毫升中靜脈點滴，可增強療效7.心腎陽虛證證治分類變證：7.心腎陽虛證68預防調(diào)護一、注意調(diào)攝精神，避免情緒波動二、注意生活起居，寒溫適宜三、注意飲食調(diào)節(jié)四、注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動五、加強護理及監(jiān)護預防調(diào)護一、注意調(diào)攝精神，避免情緒波動69調(diào)護

★發(fā)作期：立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備；

★緩解期：要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。

調(diào)護

★發(fā)作期：70結(jié)語

臨床特征：胸部悶痛，甚胸痛徹背，喘息不得臥。病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛。病位在心，與肝脾腎有關。病機：本虛標實。病機關鍵：心脈痹阻 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛；標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯、火邪相兼治則：補其不足，瀉其有余。治法：實證---活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?/p>

虛證---益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽。

結(jié)語臨床特征：胸部悶痛，甚胸痛徹背，喘息不得臥。71臨證備要及前沿動態(tài)

★胸痹治療應以通為補，通補結(jié)合

★活血化瘀法的應用

★芳香溫通藥的應用

★注意益氣化痰

★治本以補腎為主

臨證備要及前沿動態(tài)

★胸痹治療應以通為補，通72以通為補，通補結(jié)合

特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。病機：本虛標實。治法：通法---芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等補法---補氣血法、溫腎陽、補腎陰

以通為補，通補結(jié)合特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。73活血化瘀法的應用

病機：本虛標實特點：反復發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。臨床應用：1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品；2、選用養(yǎng)血活血之品；3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應慎用?；钛龇ǖ膽貌C：本虛標實74芳香溫通藥的應用

病機：寒邪內(nèi)閉臨床應用：1、芳香走竄、溫通行氣類中藥；2、芳香溫通藥物宜配合溫補陽氣之劑；（寒邪易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪）3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。芳香溫通藥的應用病機：寒邪內(nèi)閉75注意益氣化痰

病機：痰濁與胸痹直接相關，且與易患因素相關。治療：著重健運脾胃；祛痰加用健脾益氣。臨床應用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與氣虛輕重加減。注意：補氣之品用量不宜太大。胸痹臨證備要注意益氣化痰病機：痰濁與胸痹直接相關，且與易患因胸痹臨76治本以補腎為主

病機：本虛標實。本虛指心、肺、肝、脾、腎 等臟腑氣血陰陽虧虛，其本在腎。臨床應用：重視補腎固本，尤其在緩解期。滋腎陰、補腎氣、溫腎陽等。治本以補腎為主病機：本虛標實。本虛指心、肺77附真心痛

附真心痛78概述

定義：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，特點為劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等，甚至危及生命。特點：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈，難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時間長，伴恐懼、瀕死感。概述定義：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，特點為79病因

★病因：年老體衰、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、寒邪侵襲等因素有關?！锊C：發(fā)病基礎--本虛，發(fā)病條件--標實。★小結(jié)：病位在心，其本在腎；病機為本虛標實，急性期以標實為主。病因★病因：年老體衰、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、80胸痹

心脈閉塞，氣血中斷真心痛(心肌梗死)寒凝氣滯，血瘀痰濁

閉阻心脈（心絞痛）胸痹心脈閉塞，氣血中斷真心痛寒凝氣滯，血瘀痰濁閉阻心脈81氣血運行不利心氣不足

心血虧虛運血無力心脈瘀阻心動悸，脈結(jié)代(心律失常)氣血運行不利心氣不足心血虧虛運血無力心脈瘀阻心動悸82心腎陽虛

水邪泛濫

心悸、水腫、喘促(心力衰竭)凌心射肺

心腎陽虛水邪泛濫心悸、水腫、喘促(心力衰竭)凌心射肺83陰陽俱脫

陰陽離決（心源性休克）亡陰厥脫

亡陽厥脫陰陽俱脫陰陽離決（心源性休克）亡陰厥脫亡陽厥脫84治療原則

發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速緩解心痛癥狀。緩解期：以補氣活血、溫陽通脈為法。治療原則發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速85證治分類

氣虛血瘀證寒凝心脈證正虛陽脫證證治分類氣虛血瘀證86氣虛血瘀證

證候：胸悶刺痛，動則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，舌脈：舌胖有齒痕，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，苔薄白、脈弦細無力治法：益氣活血，通脈止痛。代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減 保元湯——益氣溫陽。常用藥：人參、黃芪；失笑散、桃仁、紅花、川芎；赤芍、 當歸、丹參；柴胡、枳殼、桔梗；甘草。加減：莪術(shù)、延胡索，三七粉；麥冬、生地；肉桂、仙靈脾；黃連、瓜蔞、法半夏。氣虛血瘀證證候：胸悶刺痛，動則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，87寒凝心脈證

證候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌脈：舌淡黯苔白膩，脈沉無力，遲緩或結(jié)代。

治法：溫補心陽，散寒通脈。代表方：當歸四逆湯加味

常用藥：當歸；芍藥；桂枝、附子；細辛；人參、甘草； 通草、三七、丹參。

加減：干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；白檀香；蘇合香丸。

寒凝心脈證證候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，88正虛陽脫證

證候：心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧， 心慌，面色蒼白，大汗淋漓，表情淡漠，重則神 識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒遺尿舌脈：脈疾數(shù)無力或脈微欲絕緩或結(jié)代。治法：回陽救逆，益氣固脫。代表方：四逆加人參湯加減；陰竭陽亡合生脈散。常用藥：紅參；附子、肉桂；山萸肉、龍牡、玉竹、炙甘草加減：五味子；獨參湯。

正虛陽脫證證候：心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧， 心89其他療法

蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴張冠狀動脈。其他療法蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓90調(diào)

護

1．臥床休息1周；2．間斷或持續(xù)低流量給氧；3．進食不宜過飽，可少量多餐；4．防止不良刺激，保持情緒穩(wěn)定；5．保持大便通暢，避免便時過力。調(diào)護1．臥床休息1周；91病案分析

趙某，男，41歲。2009年4月27日初診?；颊咂剿爻Ｒ蛏鷼饣騽诶酆蟪霈F(xiàn)胸悶疼痛，5分鐘前和妻子生氣后出現(xiàn)心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，而且痛引肩背，伴有胸悶，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。1.根據(jù)上述病例摘要，

請給出中醫(yī)病名診斷、證型、病機歸納、治法、方藥。2.中醫(yī)病證鑒別：請與懸飲相鑒別。病案分析趙某，男，41歲。2009年4月27日初診。92謝謝！?。≈x謝?。?！93胸痹胸痹94目錄6.結(jié)

語7.臨證備要

5.預防調(diào)護

1.概

述2.病因病機3.診查要點4.辨證論治目錄6.結(jié)語7.臨證備要5.預防調(diào)護1.概95概述1.定義----掌握2.歷史沿革----了解3.西醫(yī)相關病證----了解概述1.定義----掌握96定

義定義：（部位+病機）是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。定義定義：（部位+病機）是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息97歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床表現(xiàn)、病位、治療：表現(xiàn)：“卒心痛”、“厥心痛”之稱“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛…真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！辈∥唬骸靶霸谛?，則病心痛”治療：提出針刺之法，“心病宜食薤”《金匱要略》設專篇、創(chuàng)病名、提出病因病機、治療方劑：專篇論述、創(chuàng)立病名：《胸痹心痛短氣病脈證治》病因病機：“陽微而陰弦”——治以溫通陽氣、散結(jié)宣痹為主治療：創(chuàng)立栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸等9張方劑宋金元時期論述、治療方法加豐富：《世醫(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸以治“暴卒心痛”《太平圣惠方》收集治療本病的方劑甚豐，以芳香溫通為主，兼顧氣血陰陽的虧虛，標本兼顧，豐富了胸痹的治療內(nèi)容明

清

時

期胸痹認識進一步提高：《玉機微義.心痛》：論胸痹實證、虛證，補前人之未備。并對心痛與胃脘痛進行了明確的鑒別。提出了活血化瘀的治療方法：《證治準繩.諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛《時方歌括》以丹參飲治心腹諸痛《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治胸痹心痛歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床表現(xiàn)、病位、98西醫(yī)相關病證本病主要與西醫(yī)學的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關系密切其它如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治西醫(yī)相關病證本病主要與西醫(yī)學的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心99注意實際臨床及“國標、行標”中“胸痹”：特指“冠心病、心絞痛”

并非所有胸前區(qū)疼痛都屬于胸痹范疇

心血管－AMI、主動脈夾層、UA、心包炎、心肌炎…

呼吸－肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎…

食道－返流性食道炎、食道痙攣…

腹部疾患－胃腸/膽囊炎、破裂異位…

肌肉骨骼系統(tǒng)－肋軟骨炎、帶狀皰疹、創(chuàng)傷…注意實際臨床及“國標、行標”中“胸痹”：特指“冠心病、心100病因病機病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素病機有虛、實兩端實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽、阻滯心脈——不通則痛虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)——不榮則痛病因病機病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體101病因病機1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛暴寒折陽寒凝氣滯寒主收引凝滯氣血血行瘀滯胸陽痹阻胸痹本病常因陽虛感寒而發(fā)作，如天氣變化、驟遇寒冷而卒發(fā)

《類證治裁胸痹》：胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也病因病機1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛寒凝氣滯寒主收引血行瘀滯胸陽痹阻102病因病機2、飲食失調(diào)肥甘厚味過嗜煙酒傷脾生痰上犯心胸阻遏胸陽心脈閉阻胸痹久則痰瘀互阻濕熱內(nèi)蘊化生痰火常見于體型肥胖患者，或者暴飲暴食、過度飲酒、抽煙等誘發(fā)病因病機2、飲食失調(diào)肥甘厚味傷脾生痰上犯心胸阻遏胸陽胸痹久則103病因病機3、情志失調(diào)憂思傷脾脾失健運痰濁內(nèi)生痹阻胸陽心脈閉阻不通則痛胸痹郁怒傷肝肝郁氣滯化火灼津氣滯痰阻氣滯血瘀痰瘀交阻氣血虧虛陰津耗傷病因病機3、情志失調(diào)憂思傷脾脾失健運痹阻胸陽心脈閉阻胸痹郁怒104病因病機4、勞倦內(nèi)傷勞倦久病脾胃虛弱運化失職氣血虧虛胸痹心脈失養(yǎng)積勞傷陽心腎陽虛鼓動無力陽虛寒侵血脈不暢體力勞動、運動、腦力勞動均可誘發(fā)病因病機4、勞倦內(nèi)傷勞倦久病脾胃虛弱運化失職氣血虧虛胸痹心脈105病因病機5、年邁體虛年老腎氣自半精血漸衰腎陽虛衰腎陰虧虛心陰不足心腎陽虛因虛致實不能鼓動五臟之陽—心氣陽虛—脈失溫運—痹阻不暢陰寒痰飲乘于陽位—阻滯心脈不能鼓動五臟之陰—水不涵木—心肝火旺—心陰耗傷—脈失濡養(yǎng)心火熾盛—下灼腎水—耗傷腎陰諸虛致實—寒凝氣滯血瘀痰濁—胸陽失運、心脈阻滯—胸痹病因病機5、年邁體虛年老腎陽虛衰腎陰虧虛心陰不足心腎陽虛因虛106病因病機寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛病因心，肝脾腎相關虛實兩端，常相兼為病病位病性寒凝、氣滯、血瘀、痰濁→痹阻胸陽，阻滯心脈氣虛、陰虧、陽衰（肺脾肝腎虧虛）→心脈失養(yǎng)病邪病因病機寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛病107病因病機

不通則痛-實，不榮則痛-虛；病機轉(zhuǎn)化病機發(fā)展趨勢：由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇轉(zhuǎn)歸預后發(fā)病緩急：有緩作與急發(fā)之分預后：治療及時得當病情緩解；反復發(fā)作→病情較為頑固；失治或失于調(diào)理→真心痛/心悸/心衰/脫證病因病機不通則痛-實，不榮則痛-虛；病機轉(zhuǎn)化病機發(fā)展趨108診查要點1.診斷依據(jù)----掌握

2.病證鑒別----熟悉

3.相關檢查----了解

診查要點1.診斷依據(jù)----掌握109診斷依據(jù)胸痛：診斷誘發(fā)因素：操勞過度、抑郁惱怒多飲暴食、感受寒冷發(fā)病年齡：中年以上四要素：胸痛部位

胸痛性質(zhì)

胸痛時間

緩解方式診斷依據(jù)胸痛：診斷誘發(fā)因素：操勞過度、抑郁惱怒發(fā)病110診斷依據(jù)四要素—部位膻中或心前區(qū)左肩背、上肢頸、咽、下頜上腹胃脘疼痛部位診斷依據(jù)四要素—部位膻中或心前區(qū)疼痛部位111診斷依據(jù)四要素—性質(zhì)壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感瀕死感、窒息感僅有胸悶不適疼痛性質(zhì)診斷依據(jù)四要素—性質(zhì)壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感疼痛性質(zhì)112診斷依據(jù)四要素—時間陣發(fā)性：幾秒到幾十分鐘。（很少超過30分鐘)反復發(fā)作:一日數(shù)次或數(shù)日一次胸痛時間診斷依據(jù)四要素—時間陣發(fā)性：幾秒到幾十分鐘。胸痛時間113診斷依據(jù)四要素—緩解方式去除誘因服用藥物緩解方式診斷依據(jù)四要素—緩解方式緩解方式114鑒別診斷--與懸飲

痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥?！嬃髅{下鑒別診斷--與懸飲痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛115鑒別診斷--與胃脘痛

鑒別診斷--與胃脘痛116鑒別診斷--與真心痛

鑒別診斷--與真心痛117相關檢查相關檢查118心電圖ECG運動心電圖動態(tài)心電圖ST-T缺血改變心電圖ECGST-T119超聲心動圖室壁運動異常對胸痹（冠心?。┰\斷有意義；運動減退、消失、矛盾運動(不協(xié)調(diào))超聲心動圖室壁運動異常對胸痹（冠心?。┰\斷有意義；120多層螺旋冠脈CT檢測冠狀動脈斑塊、狹窄發(fā)現(xiàn)冠狀動脈畸型及變異顯示冠狀動脈橋血管左主干前降支左旋支多層螺旋冠脈CT檢測冠狀動脈斑塊、狹窄左主干前降支左旋支1212-胸痹-教學講解課件122冠狀動脈造影（CAG）冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標準”！冠狀動脈造影（CAG）冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標123其他檢查胃鏡、鋇餐檢查腹部彩超胸片、胸CT

其他檢查胃鏡、鋇餐檢查124辨證論治1.辨證要點----掌握2.治療原則----熟悉3.證治分類----掌握辨證論治1.辨證要點----掌握125辨證要點1、辨標本虛實2、辨病情輕重，心痛重證當辨順逆、防厥脫辨證要點1、辨標本虛實126辨證要點–辨標本虛實

虛：氣血陰陽緩解期：虛證突出標本實虛實：氣滯/血瘀/寒凝/痰濁急性期：實證為主辨證要點–辨標本虛實虛：氣血陰陽標本實虛實：氣滯/血瘀127辨證要點心氣虛——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結(jié)代緩解期：辨本虛或本虛標實心陽虛——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細氣陰兩虛——隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數(shù)辨證要點心氣虛——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏128辨證要點氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦發(fā)作期：辨標實血瘀——刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，脈結(jié)代或澀寒凝——胸痛如絞，遇寒而發(fā)，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細痰濁——胸部悶窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白膩，脈弦細辨證要點氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄129辨證要點悶痛——悶重痛輕，善太息，與情緒有關，多屬氣滯胸悶天陰加重，身胖痰多，苔膩，多為痰濁刺痛——固定，舌紫黯，瘀點、瘀斑，脈澀，多屬血瘀血瘀證為最常見證型，多兼夾他證灼痛——多由火熱，分清虛實；實火、痰火、陰虛有火絞痛——遇寒則發(fā)，得冷加劇。寒凝心脈；陽虛內(nèi)寒；陽虛暴脫危重隱痛——多見于緩解期，疼痛隱隱。勞后易發(fā)多氣虛；畏寒肢冷屬陽虛；心悸少寐舌淡多心血虧虛；隱痛而煩頭暈耳鳴多陰虛辨疼痛性質(zhì)辨證要點悶痛——悶重痛輕，善太息，與情緒有關，多屬氣滯辨疼痛130辨證要點疼痛持續(xù)時間短暫：多輕辨病情輕重持續(xù)時間長，反復發(fā)作者：多重疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后緩解者：順癥服藥后難以緩解者：常為危候一般而言：疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比；但也有發(fā)作次不多而病情較重者，尤其在安靜或睡眠時發(fā)作疼痛者，病情較重辨證要點疼痛持續(xù)時間短暫：多輕辨病情輕重持續(xù)時間長，反復發(fā)作131治療原則發(fā)作期：祛邪治標緩解期：扶正治本先治其標后治其本或虛實同治標本兼顧祛邪治標：氣滯，疏理氣機寒凝，辛溫通陽血瘀，活血化瘀痰濁，泄?jié)峄硖捣稣伪荆簹馓?，補氣血虛，養(yǎng)血陰虛，滋陰陽虛，溫陽治療原則發(fā)作期：祛邪治標祛邪治標：扶正治本：132證治分類心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證

證治分類心血瘀阻證氣滯心胸證133證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背兼癥：伴胸悶，日久不愈，因暴怒、勞累而加重舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛證治分類辨證依據(jù)1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛134證治分類1.心血瘀阻證證治分類1.心血瘀阻證135證治分類方藥：血府逐瘀湯加減常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝，調(diào)暢氣機，行氣活血；當歸、生地，補養(yǎng)陰血；降香、郁金，理氣止痛1.心血瘀阻證證治分類方藥：血府逐瘀湯加減1.心血瘀阻證136證治分類1.心血瘀阻證用藥加減：①瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參，加強活血理氣之功②血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥③寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲，加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品；或人參、附子等益氣溫陽之品證治分類1.心血瘀阻證用藥加減：137證治分類1.心血瘀阻證變證：①若氣虛血瘀者，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結(jié)代，當益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；②若卒然心痛發(fā)作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品證治分類1.心血瘀阻證變證：138證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重兼癥：或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒舌脈：苔薄或薄膩，脈弦細臨床特征：痛、悶、脹、走2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡證治分類辨證依據(jù)2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡139證治分類方藥：柴胡疏肝散加減常用藥：柴胡、枳殼，疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍，活血通脈；2.氣滯心胸證證治分類方藥：柴胡疏肝散加減2.氣滯心胸證140證治分類變證：①胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用②氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱③便秘嚴重者，加當歸蘆薈丸以泄郁火2.氣滯心胸證證治分類變證：2.氣滯心胸證141證治分類辨證依據(jù)主癥：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重兼癥：痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹證治分類辨證依據(jù)3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣?42證治分類3.痰濁閉阻證證治分類3.痰濁閉阻證143證治分類方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減常用藥：瓜蔞、薤白，化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹，清化痰熱；人參、茯苓、甘草，健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸3.痰濁閉阻證證治分類方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減3.痰濁閉阻證144證治分類用藥加減：①痰熱兼有郁火，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)②大便干結(jié)，加桃仁、大黃3.痰濁閉阻證證治分類用藥加減：3.痰濁閉阻證145證治分類變證：痰濁郁而化熱，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血痰濁與瘀血往往同時并見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重3.痰濁閉阻證證治分類變證：3.痰濁閉阻證146證治分類辨證依據(jù)主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重兼癥：喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽證治分類辨證依據(jù)4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽147證治分類4.寒凝心脈證證治分類4.寒凝心脈證148證治分類方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減常用藥：桂枝、細辛，溫散寒邪，通陽止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽，行氣止痛；當歸、芍藥、甘草，養(yǎng)血活血；枳實、厚樸，理氣通脈；大棗，養(yǎng)脾和營4.寒凝心脈證證治分類方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減4.寒凝心脈證149證治分類變證：①陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細辛等；②若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅4.寒凝心脈證證治分類變證：4.寒凝心脈證150證治分類辨證依據(jù)主癥：心胸隱痛，時作時休兼癥：心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈證治分類辨證依據(jù)5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈151證治分類5.氣陰兩虛證證治分類5.氣陰兩虛證152證治分類方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減常用藥：人參、黃芪、炙甘草，大補元氣，通經(jīng)利脈；肉桂，溫通心陽；麥冬、玉竹，滋養(yǎng)心陰；五味子，收斂心氣；丹參、當歸，養(yǎng)血活血5.氣陰兩虛證證治分類方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減5.氣陰兩虛證153證治分類用藥加減：①兼氣滯血瘀，加川芎、郁金，以行氣活血②兼痰濁，可合用茯苓、白術(shù)、豆蔻仁，以健脾化痰③兼納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸棗仁，收斂心氣，養(yǎng)心安神5.氣陰兩虛證證治分類用藥加減：5.氣陰兩虛證154證治分類變證：陰虛火旺見虛熱象者，加用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）養(yǎng)血安神，清熱除煩，或用黃連阿膠湯（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）以清熱養(yǎng)血安神5.氣陰兩虛證證治分類變證：5.氣陰兩虛證155證治分類辨證依據(jù)主癥：心痛憋悶，心悸盜汗兼癥：虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡證治分類辨證依據(jù)6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡156證治分類方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬，滋水養(yǎng)陰，以降虛火；人參、炙甘草、茯苓，益助心氣；柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志，交通心腎，養(yǎng)心安神；丹參、當歸身、芍藥、阿膠，滋養(yǎng)心血而通心脈6.心腎陰虛證證治分類方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減6.心腎陰虛證157證治分類變證：①陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯，清熱除煩以養(yǎng)血安神②若兼見風陽上擾，加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等重鎮(zhèn)潛陽之品，若不效，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神③若心腎陰虛，兼見頭暈目眩，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲以滋陰補腎，填精益髓，補而無瀉之劑6.心腎陰虛證證治分類變證：6.心腎陰虛證158證治分類辨證依據(jù)主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚兼癥：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲7.心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽證治分類辨證依據(jù)7.心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽159證治分類方藥：參附湯合右歸飲加減

常用藥：人參，大補元氣；附子，溫補真陽；肉桂，振奮心陽；炙甘草，益氣復脈；熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂，溫養(yǎng)腎氣7.心腎陽虛證證治分類方藥：參附湯合右歸飲加減7.心腎陽虛證160證治分類變證：①若腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲②若陽虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆；或參附注射液40-60毫升加入5％葡萄糖注射液250-500毫升中靜脈點滴，可增強療效7.心腎陽虛證證治分類變證：7.心腎陽虛證161預防調(diào)護一、注意調(diào)攝精神，避免情緒波動二、注意生活起居，寒溫適宜三、注意飲食調(diào)節(jié)四、注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動五、加強護理及監(jiān)護預防調(diào)護一、注意調(diào)攝精神，避免情緒波動162調(diào)護

★發(fā)作期：立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備；

★緩解期：要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。

調(diào)護

★發(fā)作期：163結(jié)語

臨床特征：胸部悶痛，甚胸痛徹背，喘息不得臥。病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛。病位在心，與肝脾腎有關。病機：本虛標實。病機關鍵：心脈痹阻 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛；標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯、火邪相兼治則：補其不足，瀉其有余。治法：實證---活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?/p>

虛證---益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽。

結(jié)語臨床特征：胸部悶痛，甚胸痛徹背，喘息不得臥。164臨證備要及前沿動態(tài)

★胸痹治療應以通為補，通補結(jié)合

★活血化瘀法的應用

★芳香溫通藥的應用

★注意益氣化痰

★治本以補腎為主

臨證備要及前沿動態(tài)

★胸痹治療應以通為補，通165以通為補，通補結(jié)合

特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。病機：本虛標實。治法：通法---芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等補法---補氣血法、溫腎陽、補腎陰

以通為補，通補結(jié)合特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。166活血化瘀法的應用

病機：本虛標實特點：反復發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。臨床應用：1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品；2、選用養(yǎng)血活血之品；3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應慎用?；钛龇ǖ膽貌C：本虛標實167芳香溫通藥的應用

病機：寒邪內(nèi)閉臨床應用：1、芳香走竄、溫通行氣類中藥；2、芳香溫通藥物宜配合溫補陽氣之劑；（寒邪易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪）3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。芳香溫通藥的應用病機：寒邪內(nèi)閉168注意益氣化痰

病機：痰濁與胸痹直接相關，且與易患因素相關。治