大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)授課《自然流產(chǎn)》完美版課件

病例：

女性，26歲，停經(jīng)50天，尿HCG（+）。上班時趕公交車摔倒在地，后感陰道出血，量多如月經(jīng)，伴有下腹痛不適，急診來院就診。第六章異常妊娠

自然流產(chǎn)

Spontaneonsabortion【定義】definition:

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足

1000g而終止者，稱為流產(chǎn)

（abortion）

。Spontaneonsabortion：anon-deliberateinterruptionofanintrauterinepregnancybeforethe28thweekofgestationinwhichthefetusisdeadwhenexpelled.

流產(chǎn)<妊娠12周稱早期流產(chǎn)earlyabortion>妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)lateabortion

流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)Spontaneonsabortion和人工流產(chǎn)artificalabortion，自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15％左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)?！静∫颉縞ause胚胎embryo遺傳基因缺陷胎盤內(nèi)分泌功能不足母體因素全身性疾病

maternalfactor生殖器官疾病內(nèi)分泌功能失調(diào)創(chuàng)傷外界不良因素Badnessfactorsofenvironment母兒雙方免疫因素

bothmotherandfetus【病理】pathology

早期流產(chǎn)時胚胎多數(shù)先死亡，繼之發(fā)生底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層剝離，已剝離的胚胎組織如同異物，子宮收縮而被排出。

妊娠8周前的流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全從子宮壁剝離而出血不多。

8-12周，常有部分組織殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，出血較多。妊娠12周后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。稽留宮腔血樣胎塊-肉樣胎塊，或纖維化與子宮壁粘連。紙樣胎兒，或鈣化后形成石胎?！九R床表現(xiàn)】

clinicalmanifestation

流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛vaginableedingandbellyache

早期流產(chǎn)的全過程均伴有陰道流血，陰道流血往往出現(xiàn)在腹痛之前，晚期流產(chǎn)時，先有腹痛，然后陰道流血，陰道流血往往出現(xiàn)在腹痛之后【流產(chǎn)的臨床類型】

clinicaltypes·1、先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或（和）下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出妊娠尚有希望繼續(xù)者,經(jīng)休息及治療后，流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行：若流血增多或腹痛加劇，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。2、難免流產(chǎn)

（inevitableabortion）

指流產(chǎn)已不可避免。一般均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。不全流產(chǎn)

（incompleteabortion）

妊娠產(chǎn)物已部分排出，尚有部分殘留，均由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致流血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克。婦科檢查宮頸口已擴張，不斷有血自宮頸口內(nèi)流出，有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)月份。完全流產(chǎn)（completeabortion）

指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，亦隨之消失。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小，

繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)流產(chǎn)尚有三種特殊情況。、稽留流產(chǎn)（missedabortion）指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion）指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)合并感染（septicabortion）流產(chǎn)過程中，若流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎有可能引起宮腔內(nèi)感染,嚴(yán)重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，【診斷】diagnoses診斷并不困難。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診，僅少數(shù)需進行輔助檢查。確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型1、病史history應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位。性質(zhì)及程度。

2、查體physicalexamination觀察患者全身狀況，有無貧血，并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，有無妊娠產(chǎn)物堵塞；子宮大小與停經(jīng)月份是否符，有無壓痛等。并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。3、輔助檢查

assistantexamination

對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。B型超聲顯像：目前應(yīng)用較廣。根據(jù)妊娠囊的有無及形態(tài)、有無胎心反射及胎動對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值。妊娠試驗免疫學(xué)方法，對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，可以進行HCG的定量測定，正常妊娠6-8周時，其值每日應(yīng)以66%的速度增長，若48小時增長速度小于66%，提示妊娠預(yù)后不良。其他激素測定：主要有血孕酮等?！捐b別診斷】

differentiatediagnoses

早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血子宮肌瘤等鑒別【處理】treatment流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時進行恰當(dāng)?shù)奶幚?。先兆流產(chǎn)

臥床休息，、禁忌性生活，、陰道檢查操作應(yīng)輕柔，必要時給以對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能低下的患者，具有保胎效果。維生素E有類似黃體酮的作用，小劑量甲狀腺素片（適用于甲狀腺功能低下患者）也可應(yīng)用。

心理治療,情緒安定，增強信心。經(jīng)治療兩周，癥狀不緩解而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)?；蜻M行B型超聲檢查及HCG測定，決定胚胎的狀態(tài)，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出早期流產(chǎn)應(yīng)及時刮宮，對刮出物進行認(rèn)真檢查晚期流產(chǎn)，因子宮較大，吸宮及刮宮有困難者，可用催產(chǎn)素10單位加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，促使子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，、應(yīng)及時行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，、以清除官腔內(nèi)殘留組織。流血多有休克者應(yīng)同時輸血輸液，出血時間較長者，應(yīng)給以抗生素預(yù)防感染。

完全流產(chǎn)一般不需特殊處理。

稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)處理較困難因為胚胎組織機化，造成刮宮困難；稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，導(dǎo)致DIC

造成嚴(yán)重出血。檢查:

血常規(guī)、出凝血時間、血小板汁數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白、副凝試驗（3P試驗）等，作好輸血準(zhǔn)備。

若凝血功能正常，口服炔雌醇1mg，每日2次，共5日，或苯甲酸雌二醇2mg

im，每日2次，共3日，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，

子宮小于12孕周，刮宮術(shù)，術(shù)時注射宮縮劑以減少出血，因胎盤機化與宮壁粘連較緊，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止穿孔，1次不能刮凈，可于5～7日后再作刮宮。

子宮大于12孕周，或可靜脈滴注催產(chǎn)素（5～10單位加于5％葡萄糖溶液內(nèi)），可用米非司酮（RU486）加米索前列醇等，促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮官。復(fù)發(fā)性流產(chǎn):有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進行必要檢查，包括卵巢功能檢查 夫婦雙方染色體檢查血型鑒定丈夫的精液檢查，女方生殖器檢查，包括有無子宮肌瘤，宮腔粘連，并作子宮輸卵管造影，以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸內(nèi)口松弛等。查出原因，若能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療。原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女

當(dāng)有懷孕征兆時，可按黃體功能不足給以黃體酮治療。每日20～40mg肌注，確診妊娠后則繼續(xù)給藥直至妊娠12周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的月份.

臥床休息，禁忌性生活，補充維生素及給予心理治療。宮頸內(nèi)口松弛者，

妊娠前作宮頸內(nèi)口修補術(shù)。若已妊娠，最好于妊娠娠14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。若環(huán)扎術(shù)后有流產(chǎn)征象，治療失