檢驗(yàn)科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)范文及分析-已修改

檢驗(yàn)科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)范文及分析-已

修改目錄一、第3季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析(2)二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢分析(3)四、不良事件上報(bào)情況(7)五、核心制度落實(shí)情況(8)六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況(8)七、院感分析(9)九、總結(jié)及工作安排(10)附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表(11)一、第3季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(2022年)二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢分析標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率(逐步下降)通過醫(yī)護(hù)之間溝通和護(hù)理部督導(dǎo)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率明顯下降。室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率(逐步降低)科室重新制定質(zhì)控目標(biāo)，對各項(xiàng)目統(tǒng)一梳理，質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化。實(shí)驗(yàn)室間比對率（室間質(zhì)評未開展項(xiàng)目）（逐步增加）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)（逐步降低）通過LIS系統(tǒng)設(shè)定TAT時(shí)限，報(bào)警監(jiān)控，對檢驗(yàn)試驗(yàn)室內(nèi)TAT優(yōu)化，縮短出報(bào)告時(shí)間。危急值通報(bào)及時(shí)率（逐步升高）系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定，人員工作責(zé)任心強(qiáng)，危急值通報(bào)率逐步10%小時(shí)80%升高。9月通報(bào)及時(shí)率達(dá)到100%。三、呈不良趨勢的指標(biāo)分析（一）抗凝標(biāo)本凝集率抗凝標(biāo)本凝集率升高原因分析統(tǒng)計(jì)本季度抗凝標(biāo)本2凝集發(fā)生率，根據(jù)發(fā)生的次數(shù)計(jì)算累計(jì)百分比分析發(fā)生凝集最多的采血管，進(jìn)行柏拉圖分析，如上圖，發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長）產(chǎn)生凝集情況最多。針對這種情況，我們對黑色血沉管發(fā)生的凝集進(jìn)行原因分析:魚骨圖分析，采用頭腦風(fēng)暴法，科內(nèi)討論，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋簷z驗(yàn)科采用儀器法做血沉，更改血沉試管；抽血護(hù)士未按照標(biāo)準(zhǔn)操作混勻；缺新試管操作培訓(xùn)。3.整改措施（1）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作。（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（3）增加醫(yī)護(hù)之間溝通；檢驗(yàn)人員下臨床與護(hù)士培訓(xùn)溝通。（二）臨檢常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（門診血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī)+BV）口門診本季度出報(bào)告平均時(shí)間為分鐘，超過第一季度平均值分鐘，單仍低于設(shè)定的目標(biāo)值。對于臨檢超時(shí)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)超時(shí)占比為88%，因此認(rèn)為門診臨檢血常規(guī)超時(shí)是影響臨檢報(bào)告發(fā)出平均時(shí)間的主要原因。魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋毫鞒讨贫任词崂碇贫ㄇ宄蝗藛TTAT意識不強(qiáng)；儀器設(shè)備數(shù)量不夠。監(jiān)管不夠?！跽拇胧?）門診血常規(guī)優(yōu)化流程：①優(yōu)先接收門診血常規(guī)標(biāo)口本，門診血常規(guī)用專用框及時(shí)運(yùn)送。②門診血常規(guī)預(yù)留好儀器及時(shí)上機(jī)，采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血常規(guī)結(jié)果。③血口常規(guī)崗在li系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門診血常規(guī)結(jié)果及時(shí)發(fā)口出。（2）添置新血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。（三）出具檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)率90%本季度我科出具檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率為%。高于第二季度%，但低于我科設(shè)定的目標(biāo)值90%。該指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，針對這種情況科室進(jìn)行了原因分析：魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋海杭夹g(shù)人員TAT意識不強(qiáng)；技術(shù)人員對技術(shù)操作流程熟練程度不夠，儀器設(shè)備數(shù)量不夠，設(shè)備臨時(shí)出現(xiàn)故障不能使用。從而影響整體出報(bào)告及時(shí)率。根據(jù)主要原因，采取以下整改措施（1） 門診血常規(guī)優(yōu)化流程；簡化提高工作效率，提高服務(wù)意識；（2） Li系統(tǒng)預(yù)警；（3） 儀器更換；申購相關(guān)的檢驗(yàn)儀器，認(rèn)真做好科室設(shè)備儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，四、不良事件上報(bào)情況季度不良事件有4例：（一）原因分析其中檢驗(yàn)前占75%，檢驗(yàn)中占25%，檢驗(yàn)后占0%，在總因素中標(biāo)本采集因素占25%，標(biāo)本運(yùn)送和接收因素占25%，標(biāo)本采集因素占25%，技術(shù)規(guī)范和管理制度各占25%，信息系統(tǒng)占0%，危急值和醫(yī)生開單因素各占0%，其中檢驗(yàn)前標(biāo)本采集護(hù)士采血出現(xiàn)各方面因素，臨床后勤支持人員標(biāo)本運(yùn)送接收存在相當(dāng)一定缺陷，送檢人員沒能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。（二）整改措施與護(hù)理部溝通對標(biāo)本采集不正確進(jìn)行追蹤，進(jìn)行督促落實(shí)標(biāo)本類型的正確采集。對臨床后勤支持人員愛瑪客員工進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送接收培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收相關(guān)管理制度對檢驗(yàn)人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，考核，加強(qiáng)責(zé)任心。信息系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)項(xiàng)目梳理，減少檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)。與臨床進(jìn)行溝通要求特殊項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)約。五、核心制度落實(shí)情況通過自查值班和交接班制度、查對制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度危急值報(bào)告制度、信息系統(tǒng)安全制度落實(shí)情況。采取現(xiàn)場查看，訪談工作人員和部分患者。以上五個(gè)制度都有落實(shí)。但實(shí)習(xí)生和文員也要認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行相關(guān)制度。六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況通過自查儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄，儀器校準(zhǔn)，考核工作人員標(biāo)準(zhǔn)操作、大型儀器上崗證，特種設(shè)備上崗證和標(biāo)準(zhǔn)操作，各項(xiàng)執(zhí)行情況均已落實(shí)。七、院感分析1.存在問題或改進(jìn)項(xiàng)目：（1）部分工作人員不熟悉消毒物品的使用期限（2）門急診采末梢血處的棉簽未標(biāo)注開啟時(shí)間與失效時(shí)間。（3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達(dá)標(biāo)科室討論內(nèi)容及原因分析：（1）檢驗(yàn)科無護(hù)理人員，沒有接受專門的消毒規(guī)范培訓(xùn)，所以部分人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定。（2）工作人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定，科室要加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督。（3）負(fù)責(zé)更換消毒液的清潔工未及時(shí)更換，免疫室的工作人員下午才進(jìn)行濃度測試，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）工作人員不熟悉紫外光光管的使用規(guī)定，只是記錄每天消毒，未標(biāo)注紫外光光管的使用時(shí)間。整改措施：（1）科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)新的院感管理規(guī)范，要求人人掌握消毒物品的使用相關(guān)規(guī)定。2）科室加強(qiáng)監(jiān)督，定期巡查，嚴(yán)格要求消毒物品要標(biāo)準(zhǔn)開啟時(shí)間與失效時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用。（3）要求清潔工每天定時(shí)更換有效氯消毒液；免疫室工作人員上午對有效氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測并記錄；清潔工的有效氯濃度監(jiān)測試紙沒有了，已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給相關(guān)人員，方便監(jiān)測?？剖壹訌?qiáng)監(jiān)督，不定期對有效氯消毒液濃度進(jìn)行抽查.八、投訴糾紛情況本季度本科室未發(fā)生投訴糾紛九、總結(jié)及工作安排1、本季度28項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)中2個(gè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)其余指標(biāo)都達(dá)標(biāo)。但其中檢驗(yàn)科報(bào)告及時(shí)率9月達(dá)91%，已達(dá)標(biāo)，但仍有上升空間。下季度要嚴(yán)格按照質(zhì)控小組提出的整改措施繼續(xù)整改，爭取各項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)向好的方向發(fā)展。2、核心制度落實(shí)情況落實(shí)較好，通過自查，逐步標(biāo)準(zhǔn)化。主要表現(xiàn)責(zé)任心上面，質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)管。3、不良事件發(fā)生4例，科室主動(dòng)上報(bào)3例，其他科室報(bào)本科室1例主要為標(biāo)本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。通過不良事件分析提出整改方向，落實(shí)整改措施。4、本季度新進(jìn)設(shè)備儀器已完成安裝校準(zhǔn)調(diào)試，已由廠家工程師對工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)考核，效果評價(jià)良好。儀器維護(hù)保養(yǎng)均按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、本季度培訓(xùn)參與率100%