項目所屬領(lǐng)域

項目所屬領(lǐng)域煙臺市科技成果轉(zhuǎn)化項目庫項目信息表成果名稱:單位名稱： （公章）單位聯(lián)系人：手機：郵箱：推薦單位： （公章）填報日期：煙臺市科學(xué)技術(shù)局二零一六年制申報單位聲明1、本單位自愿填報，并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)，且同意相關(guān)信息錄入煙臺市科技成果轉(zhuǎn)化項目庫并進行推廣宣傳；2、本申報材料不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的情況；3、本申報材料不存在侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)或剽竊的情形。如有不符，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任并接受相應(yīng)的處理。編制說明一、本推薦表適用范圍符合《煙臺市科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理實施細則》和《國家科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理暫行辦法》規(guī)定支持的科技成果轉(zhuǎn)化項目（含非財政資金支持項目）。二填寫要求1、科技成果第一完成單位向各縣市區(qū)科技局、市直相關(guān)部門科技處、行業(yè)協(xié)會等推薦單位申報，有關(guān)推薦單位審核后向科技局成果管理部門推薦。2、《煙臺市科技成果轉(zhuǎn)化項目庫項目信息表》分為項目《基本信息表》（必填）、《科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表》和《項目商業(yè)計劃書》三部分，其中項目《基本信息表》的融資需求信息有效期為一年，如需更新相關(guān)內(nèi)容請及時修訂《科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表》。《項目商業(yè)計劃書》為選填暫不做具體要求。3、成果名稱：可按照科技成果鑒定（評價）報告上的名稱填寫，或擬（已）接受投資的轉(zhuǎn)化項目的名稱填寫。4、第一完成單位：排序位列第一位的成果完成單位。5、推薦單位指負(fù)責(zé)科技成果推薦的有關(guān)科技管理部門。6、組織機構(gòu)代碼：項目承擔(dān)單位組織機構(gòu)代碼證上的標(biāo)識代碼。它是由全國組織機構(gòu)代碼管理中心所賦予的唯一法人標(biāo)識代碼。7、所屬高新技術(shù)領(lǐng)域：單選。參見《高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法》（國科發(fā)火〔2008〕172號）中的《國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》，不屬于高新技術(shù)領(lǐng)域的成果不填此項。8、成果應(yīng)用行業(yè):多選。參見《國民經(jīng)濟行業(yè)分類與代碼》（GB/T4754—2011版）。9、所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)：單選。參見《"十二五"國家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。

一、成果基本情況成果中文名稱成果第一完成單位主要參與完成單位主要完成人姓名所在公司占股比例（%）金額（萬兀）成果中文關(guān)鍵詞超低能耗綠色建筑;節(jié)材、節(jié)地、節(jié)水、節(jié)電工業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化成果體現(xiàn)形式「學(xué)術(shù)論文/專著「標(biāo)準(zhǔn)「專利「軟件著作權(quán)廠工藝廠產(chǎn)品廠材料廠裝備廠農(nóng)業(yè)、生物品種廠礦產(chǎn)品種廠新藥廠其他主要應(yīng)用行業(yè)名稱廠農(nóng)、林、牧、漁業(yè)廠采礦業(yè)廠制造業(yè)廠電力、燃氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)廠建筑業(yè)廠交通運輸、倉儲和郵政業(yè)廠信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)廠批發(fā)和零售業(yè)廠住宿和餐飲業(yè)廠金融業(yè)廠房地產(chǎn)業(yè)「租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)廠科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)廠水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)廠居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)「教育口衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)廠文化、體育和娛樂業(yè)廠公共管理和社會組織「水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)「國際組織所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)廠節(jié)能環(huán)保廠新一代信息技術(shù)廠生物廠高端裝備制造廠新能源

廠新材料廠新能源汽車成果屬性廠原始創(chuàng)新廠集成創(chuàng)新廠引進消化吸收再創(chuàng)新成果所處階段廠實驗室階段「小試階段廠中試產(chǎn)品階段「市場化產(chǎn)品階段成果獲獎情況獲獎名稱獲獎等級獲獎時間獲獎類別獲獎單位1111成果簡介（1000字以內(nèi)）成果擬轉(zhuǎn)化情況（1000字以內(nèi)）二、單位信息一、單位概況單位全稱注冊地址成立日期注冊資本（萬元）發(fā)展階段統(tǒng)一社會信用代碼主管部門所屬細分行業(yè)單位屬性推薦單位是否高新企業(yè)員工數(shù)量（人）聯(lián)系人及職務(wù)手機傳真電子郵箱企業(yè)類型法人代表股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱股東性質(zhì)出資金額（萬出資方式出資比例

元）(%)二業(yè)務(wù)情況主營業(yè)務(wù)核心技術(shù)（或商業(yè)模式）所屬細分行業(yè)簡介核心管理團隊競爭優(yōu)勢發(fā)債方案（適用債券項目）三、融資信息擬股權(quán)融資金額（萬元）擬出讓股份比例（％）資金用途及投資價值擬融資項目情況四、財務(wù)狀況審計情況財務(wù)報表是否審計審計機構(gòu)名稱主要財務(wù)數(shù)據(jù)（萬元）年份資產(chǎn)總額（萬元）負(fù)債總額（萬元）凈產(chǎn)值（萬元）2015年2014年2013年上一年度營業(yè)收入（萬元）上一年度凈利潤（萬

元）五、財務(wù)預(yù)測營業(yè)收入（萬元）凈利潤（萬元）凈資產(chǎn)利潤率（%）3年后財務(wù)數(shù)據(jù)預(yù)測依據(jù)希望獲得的其他支持（如引入的基金要求，行業(yè)資源、基礎(chǔ)支持，上市輔導(dǎo)等）六、重點關(guān)注事項事項是/否情況說明企業(yè)是否確定新三板掛牌（IPO、發(fā)債）6是「否是 否股東人數(shù)是否超過200人"是「否是 否歷史沿革是否涉及國企或集體企業(yè)改制"是「否是 否是否存在涉嫌出資不實的情形（重點關(guān)注無形資產(chǎn)出資、實物出資、自有資產(chǎn)評估增資等）(?=rL是 否是否存在關(guān)聯(lián)方大額資金占用或?qū)﹃P(guān)聯(lián)方提供擔(dān)保BrL是 否是否與控股股東、實際控制人存在同業(yè)競爭(?=rL是 否是否存在影響?yīng)毩⑿缘某掷m(xù)性關(guān)聯(lián)交易6是「否是 否是否存在帳外收入及是否需要大額補稅6是「否是 否最近兩年是否存在重大違法違規(guī)行為6是「否是 否

是否存在對外貸（借）款才是「不是 否是否存在涉訴情況"是「不是 否是否存在對外擔(dān)保情況"是「不是 否是否享受財政政策支持(?=rL是 否三、所屬項目情況（如是多個項目共同支持產(chǎn)生的成果，請每個項目填寫一張所屬項目情況表）口國家科技重大專項廠863計劃「國家科技支撐計劃9973計劃「國家重大科學(xué)研究計劃「星火計劃廠火炬計劃「國家重點新產(chǎn)品計劃「區(qū)域可持續(xù)發(fā)展行國家動計劃「國家軟科學(xué)研究計劃「國際科技合作計劃「科技國家重點實驗室「國家工程技術(shù)研究中心「科技型中計劃小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金項目/課題來源其其他，請注明—國國家部委科技計劃，請注明—口國家部委基金，請注明—省科廠省級科技計劃，請注明技計「省直部門科技計劃，請注明—劃廠部門基金，請注明—

「地方科技計劃，請注明—「地方基金，請注明—「其他，請注明—項目/課題立項名稱項目/課題立項編號研究起止日期研究形式廠獨立研究廠與企業(yè)合作「與院?；蛟核献鲝S與國外合作「其他項目簡介經(jīng)費實際投入額（萬兀）總計國家投入國家投入地方投入基金投入自有基金銀行貸款國外基金其他合計省級投入地級投入縣級投入項目所在行業(yè)情況四、成果知識產(chǎn)權(quán)情況

序號專利申請?zhí)枌＠暾埫Q專利狀態(tài)知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬已已受理已已公示已已授權(quán)廠獨有「共有廠其他，請注明1 12、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)獲批情況序號標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)類別實施時間口國際標(biāo)準(zhǔn)廠國家標(biāo)準(zhǔn)廠行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)「地方標(biāo)準(zhǔn)廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3、軟件著作權(quán)序號登記號名稱權(quán)屬情況4、新品種序號品種審定號名稱權(quán)屬情況序號藥品批準(zhǔn)文號名稱權(quán)屬情況

序號知識產(chǎn)權(quán)形式編號名稱權(quán)屬情況五、成果產(chǎn)業(yè)化后潛在效益六、成果轉(zhuǎn)化與融資需求情況申請資金用途廠擴大生產(chǎn)需要「新項目廠技術(shù)改造，科研聯(lián)合「其他1 1成果轉(zhuǎn)化方式廠股權(quán)融資「債權(quán)融資廠技術(shù)轉(zhuǎn)讓廠技術(shù)授權(quán)廠技術(shù)服務(wù)廠已轉(zhuǎn)化（受合作條件約束不能再次轉(zhuǎn)化）「其他成果轉(zhuǎn)化限制條件成果轉(zhuǎn)化潛在對象成果的融資對象廠天使投資「風(fēng)險投資廠產(chǎn)業(yè)投資廠政府補貼「其他1 1成果的融資需求金額是否已成

立企業(yè)七、成果完成團隊情況負(fù)責(zé)姓名性別出生年月專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話移動電話電子郵箱團隊人員（此項可自行添加）姓名性別出生年月工作單位任務(wù)分工電子郵箱手機八、推薦單位情況

傳真電子郵箱附件2：科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表成果名稱一、新增科技成果獲獎情況獲獎名稱獲獎等級獲獎時間獲獎類別頒獎單位二、新增知識產(chǎn)權(quán)授權(quán)情況序號專利申請?zhí)枌＠暾埫Q專利狀態(tài)知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬「已受理「已公示「已授權(quán)廠獨有廠共有「其他，請注明2、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)獲批情況序號標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)類別實施時間3、軟件著作權(quán)序號登記號名稱權(quán)屬情況

序號登記號名稱權(quán)屬情況1廠獨有廠共有「其他，請注明4、新品種序號登記號名稱