牛士貞外科感染1學(xué)時(shí)

外科感染

(SurgicalInfection）外科總論教研室牛士貞教學(xué)目的，重點(diǎn)，難點(diǎn)掌握常見手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法熟悉掌握全身性感染的臨床概念熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則Case1患者女性，51歲，農(nóng)民。右手腫脹疼痛2天入院。2天前在玉米地里拔草時(shí)被刺傷，無流血，無異物存留。晚上回家后發(fā)現(xiàn)右手食指腹側(cè)腫脹明顯，劇烈疼痛，晚上無法入眠?？诜⑺酒チ趾蟀Y狀好轉(zhuǎn)。第二天發(fā)現(xiàn)除右手食指腫脹外，右手掌手背腫脹明顯加重，伴發(fā)熱，體溫38.5°C，手指不敢活動(dòng)，被動(dòng)屈曲位。入院查體：右手掌橈側(cè)腫脹明顯，未捫及波動(dòng)感，右手食指近側(cè)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手指均勻性腫脹，半屈曲畸形，右拇指不能對(duì)掌。右側(cè)前臂屈側(cè)輕度腫脹。請(qǐng)問：1初步診斷是什么？2下一步如何治療？

第一節(jié)概論

外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治療的感染。包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。

外科感染分類

Classifications

按病菌種類和病變性質(zhì)

非特異性感染nonspecificinfection特異性感染specificinfection按病程分為Acuteinfection

：病程在3周以內(nèi)者。Chronicinfection

：病程超過2個(gè)月者。Sub-acuteinfection：介于兩者之間者。

其他分類

opportunisticinfectionsuperinfectionnosocomialinfection病因及病程演變病菌的致病因素常見致病菌

感染特點(diǎn)膿液性質(zhì)常見感染金葡菌局限性組織壞死,易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫黃稠,無味癤,癰,膿腫,骨髓炎溶血性鏈球菌感染容易擴(kuò)散,不易局限,多無轉(zhuǎn)移性膿腫稀薄，淡紅，量多蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌單獨(dú)致病力不大,常為混合感染稠厚,糞臭味尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌多為繼發(fā)感染,傷口難以愈合淡綠，甜腥臭味燒傷創(chuàng)面,尿路感染

人體受感染的原因局部情況(Localfactors)

：皮膚、粘模的病變或缺損；留置于血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)；管道梗阻；局部組織血液循環(huán)障礙。全身抵感染能力下降(Systemicfactors):嚴(yán)重?fù)p傷、慢性疾病、使用免疫抑制劑、激素、高齡病人、嬰幼兒、免疫缺陷。條件性(opportunisticinfection)

：正常菌群、病菌的抗藥性。Removingforeignbody感染的結(jié)局

Resultsof

Infections（一）nonspecificinfection

病變的轉(zhuǎn)歸：

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴(kuò)展

4、轉(zhuǎn)為慢性（一）nonspecificinfection（二）specificinfection結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫。破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥輕；后者組織水腫產(chǎn)氣，全身反應(yīng)重。真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、重者M(jìn)ODS、休克；

2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙

3、器官系統(tǒng)功能障礙：

4、特異表現(xiàn)：破傷風(fēng)—肌痙攣；氣性壞疽—捻發(fā)音。

臨床表現(xiàn)及診斷輔助檢查①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③膿液涂片：細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏；④血細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏；⑤超聲波,X線檢查,核素檢查,CT,MRI。

治療

Management局部療法

保護(hù)感染部位：避免受壓、固定；外用藥、理療；手術(shù)治療:膿腫需切開引流。

抗菌藥物的應(yīng)用金黃色葡萄球菌青霉素、苯唑西林；紅霉素、頭孢類、環(huán)丙沙星

溶血性鏈球菌青霉素、氨芐西林＋氨基糖甙類；紅霉素、頭孢類

大腸桿菌哌拉西林＋慶大、阿米卡星；氨芐西林、頭孢類、PPA

綠膿桿菌羧芐西林＋慶大、環(huán)丙沙星；羧芐西林、新頭孢菌素

改善全身狀態(tài)

充分休息與睡眠；糾正水、電、酸堿失調(diào)，“三高飲食”；成分輸血；體溫；治療原發(fā)疾??；糾正感染性休克、MODS；使用激素、丙球、干擾素。

第二節(jié)

手部急性化膿性感染

acutepyogenicinfectionofhand

手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。甲溝炎(paronychia)臨床表現(xiàn)先發(fā)生于一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另一側(cè)，疼痛加劇指頭炎paronychia

paronychia治療局部應(yīng)用魚石脂軟膏、金黃散等。局部理療。口服抗菌藥物。切開引流。

paronychia膿性指頭炎(felon)臨床表現(xiàn)手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎felonfelon治療：初期懸吊前臂平置患手，避免下垂減輕疼痛。應(yīng)用青霉素等抗菌藥物切開引流felon

felon化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線第四節(jié)

全身性外科感染

generalsurgicalinfection

一、概念膿毒癥因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變。菌血癥是膿毒癥的一種，指血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙。二、病因

病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。潛在的感染途徑：

1.靜脈導(dǎo)管感染。

2.腸源性感染。

常見致病菌

革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系感染（三低）冷休克。革蘭氏陽(yáng)性球菌金葡菌、表葡菌、腸球菌，暖休克。常見致病菌無芽胞厭氧菌多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛周膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染，擬桿菌厭氧葡鏈球菌。真菌白念珠菌、曲霉菌，條件感染二重感染。三、臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)、高熱或低溫頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、神志淡漠或譫妄、昏迷心率快，呼吸急促或困難肝脾腫大、黃疸、皮下出血

四、診斷

原發(fā)?。摱景Y的典型癥狀膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)

疾患

診斷依據(jù)

菌血癥

血培養(yǎng)陽(yáng)性

膿毒癥臨床有感染的證據(jù)SIRS的表現(xiàn)

原發(fā)感染病灶的處理聯(lián)合應(yīng)用抗生素支持療法對(duì)癥治療五、治療第四節(jié)

外科應(yīng)用抗菌藥物的原則

外科應(yīng)用抗菌藥物的原則較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌素嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間〉4h可術(shù)中加用一次，術(shù)后24h停)外科應(yīng)用抗菌藥物的原則分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏早用藥、經(jīng)驗(yàn)性用藥感染部位膿液性質(zhì)病情輕重緩急血腦屏障嬰幼兒、老年人酌情加減劑量Case2患者男性，65歲，因右側(cè)背部疼痛2月，發(fā)熱3天入院?；颊?月前洗澡后出現(xiàn)背部疼痛不適，疼痛為輕度刺痛，間歇性發(fā)作，不影響睡眠，未在意。其女兒后來發(fā)現(xiàn)其背部紅腫，高起，面積較前增大，如硬幣大小，在藥店買來紗布和酒精，外敷后，紅腫明顯減退，疼痛未加重。因子女工作繁忙，未再就醫(yī)。曾經(jīng)自行間歇性服用頭孢類藥物，每次2粒，一日3次，大約1周，疼痛感未再加重。3天前患者出現(xiàn)下午輕度發(fā)熱，如感冒樣癥狀，飲水后癥狀很快消退，但是第二天下午仍有低熱，37.3°C，伴有渾身關(guān)節(jié)酸痛，乏力，納差。為進(jìn)一步診斷和治療入院。

既往史：患者高血壓5年，最高達(dá)到180mmhg，規(guī)律性服用苯磺酸氨氯地平片。單位查體發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，未服用藥物，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和鍛煉。查體：老年男性，肥胖體型，神智清晰，精神正常。體重8