自體血回收技術(shù)血液保護(hù)

關(guān)于自體血回收技術(shù)血液保護(hù)第一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片控制性降壓外科手段止血?jiǎng)┳泽w儲(chǔ)血血液稀釋自體回收

通過(guò)各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，

并有計(jì)劃地管理好、利用好這一天然資源。1成分輸血嚴(yán)格指征規(guī)范操作循證輸血減少出血自體輸血23血液保護(hù)血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收第二頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體儲(chǔ)血的基本方法術(shù)前三周每周采自體全血1-2U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前總采集量為4U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。術(shù)前第三周采自體血1U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術(shù)前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200mg；EPO

400u/kg皮下注射，每周2次。術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。第三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收

成人

ASA〈Ⅱ

體重≥50kg血紅蛋白不低于

100g/L，Hct不低于

30%血漿蛋白不低于

30g/L無(wú)重要器官或系統(tǒng)疾病(心、腎)無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病無(wú)凝血功能障礙估計(jì)術(shù)中失血多自體儲(chǔ)血的基本條件第四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收★

無(wú)異體輸血風(fēng)險(xiǎn)★

開(kāi)源節(jié)流★

醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)★

從國(guó)內(nèi)目前的情況來(lái)看，術(shù)前21天開(kāi)始采血不可能普遍施行?！?/p>

國(guó)人對(duì)這種方式不一定接受?！?/p>

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。血液采集、儲(chǔ)血至回輸過(guò)程中的某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)可導(dǎo)致嚴(yán)重事故。第五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體輸血-急性等容性血液稀釋AcuteNormovolemicHemodilution，ANH★在全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開(kāi)始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg

×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg

×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同時(shí)補(bǔ)液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可安全保存6h，如超過(guò)6h應(yīng)冷藏并在24h內(nèi)回輸?！锿ǔ⒋搜河米髯詈蟮幕剌?含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后凝血功能。最大允許失血量=

病人血容量

×

(稀釋前Hct值

-

稀釋后預(yù)期Hct值）

/

稀釋前后Hct的平均值第六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收急性大容量血液稀釋AcuteHypervolemicHemodilution，AHH★

麻醉后給病人輸晶體液、膠體液，以增加循環(huán)血容量，降低Hct；★或在體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)將右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血儲(chǔ)存于血袋中，同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈輸入等量的林格氏液。第七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片多科室協(xié)調(diào)，程序多，風(fēng)險(xiǎn)大延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

僅適合稀有血型、拒絕異體血的病人ANH禁忌癥同自體儲(chǔ)血多

中度ANH（目標(biāo)Hct28%)，失血

2600ml，可減少RBC丟失215ml臨床輸血技術(shù)規(guī)范：術(shù)中自體血回收由麻醉醫(yī)生施行自體輸血自體儲(chǔ)血血液稀釋自體回收血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收第八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收IntraoperativeBloodSalvage，IBS分類按時(shí)間分：術(shù)中回收式自體輸血、術(shù)后回收式自體輸血按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血非洗滌法消毒吸引瓶吸引，五層紗布過(guò)濾回輸心血管外科手術(shù)：出血兇猛，直接吸引過(guò)濾，不離心清洗，直接回輸?shù)诰彭?yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收質(zhì)量比較洗滌法非洗滌法攜氧能力相同或好于庫(kù)血相同紅細(xì)胞存活率相同于庫(kù)血相同紅細(xì)胞形態(tài)有改變（后果不明）無(wú)改變紅細(xì)胞壓積50-60％（標(biāo)準(zhǔn)）20-34％游離血紅蛋白殘量0.2-0.2g/L明顯高于洗滌法，范圍在0.097-3.84g/L粒細(xì)胞計(jì)數(shù)量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板計(jì)數(shù)<100,000/μL4000-123,000/μL纖維蛋白測(cè)定低正常補(bǔ)體測(cè)定少量正?？鼓齽埩繙y(cè)定微量肝素（無(wú)影響）少量枸櫞酸（無(wú)影響）細(xì)菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少無(wú)權(quán)威報(bào)告第十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥術(shù)前需備血2U以上的非感染、非污染性手術(shù)術(shù)中意外大出血；急癥手術(shù)：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等；體外循環(huán)剩余機(jī)血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血第十一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時(shí)可否使用自體血液回收?

當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，膽管以上水平的膽汁是無(wú)菌的，可以進(jìn)行血液回收。

膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。

需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜過(guò)少?？赡懿l(fā)輕度黃疸第十二頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥宮外孕自體血回收注意事項(xiàng)不可以實(shí)施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤(rùn)性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者?？梢詫?shí)施：①停經(jīng)不超過(guò)3個(gè)月，羊膜未破，無(wú)羊水混入者；②出血在24h以內(nèi)，血液新鮮，無(wú)嚴(yán)重溶血者；③體溫≤38℃的患者；④未經(jīng)反復(fù)后穹隆穿刺（未被污染）者。第十三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收禁忌癥惡性腫瘤：手術(shù)部位原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等鐮狀細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞變形能力差大量溶血：無(wú)回收價(jià)值較難用于HIV等的患者（操作者有感染的機(jī)會(huì)）鈦合金假體取出、脂肪抽吸術(shù)：微聚體栓塞被污染的血液第十四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收被污染的血液空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。

開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4小時(shí)的積血，非開(kāi)放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)超過(guò)6小時(shí)？的積血。止血?jiǎng)盒g(shù)野使用止血藥、微纖維膠原沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素（產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性）、酒精(引起紅細(xì)胞溶解）、碘伏（引起紅細(xì)胞溶解）、漂白劑（引起紅細(xì)胞溶解）、過(guò)氧化氫（引起紅細(xì)胞溶解）。第十五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min第十六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體血回收需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題清洗過(guò)程的機(jī)械損傷(負(fù)壓吸引、泵管擠壓、高速離心)，血液與空氣的接觸(血?dú)饨缑鎿p傷)、血液與合成材料的接觸，可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞丟失、凝血-纖溶激活、補(bǔ)體激活以及炎癥反應(yīng)等。第十七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的質(zhì)量骨科手術(shù)，血液空氣混合吸入：紅細(xì)胞回收率

50%~60%；心血管、宮外孕破裂大出血：紅細(xì)胞回收率70%~80%洶涌出血≥95%；

回收血壓積：45%~65%紅細(xì)胞回收過(guò)程所受的各種剪切應(yīng)力和細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境是形態(tài)學(xué)改變的主要原因。吸引負(fù)壓100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度第十八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收掃描電子顯微鏡正常紅細(xì)胞1、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)第十九頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶細(xì)胞碎片清洗前第二十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%清洗后第二十一頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收棘形紅細(xì)胞細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶庫(kù)存血細(xì)胞總數(shù)：82正常紅細(xì)胞：53形態(tài)正常率：64.5%第二十二頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的生理特性和功能正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性；回收血紅細(xì)胞2，3-DPG高于一周庫(kù)存血，攜氧能力更好；ATP輕度降低，高于庫(kù)存血，紅細(xì)胞生存能力強(qiáng)于庫(kù)血；回收血Na+，K+，Ca2+比庫(kù)血更符合生理正常值。

利用放射性同位素標(biāo)記法，對(duì)回收紅細(xì)胞標(biāo)記。在骨科手術(shù)中回收紅細(xì)胞30d生存率與庫(kù)存紅懸相當(dāng)；心血管手術(shù)中回收紅細(xì)胞與自體靜脈血紅細(xì)胞生存率相當(dāng)。第二十三頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收2、游離血紅蛋白清洗率FDA推薦：長(zhǎng)期保存紅懸(甘油紅懸)儲(chǔ)存末期最大可接受溶血率1%；血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質(zhì)量濃度2.91g/L(0.291%)心血管手術(shù)回收血溶血少，清洗前檢測(cè)：FHb>4g/L(0.4%)京精2000洗凈率

≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過(guò)性血紅蛋白尿(一周內(nèi))，嚴(yán)重導(dǎo)致腎功能損害；制定標(biāo)準(zhǔn)，定期檢測(cè)，增加清洗量。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收3、抗凝劑NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)

200ml預(yù)充抗凝液：回收血=1:5視出血量調(diào)增滴速

京精2000肝素洗凈率≥98%寧快勿慢，寧多勿少??！大量回收也不會(huì)出現(xiàn)肝素干擾凝血過(guò)程大量回輸時(shí)(>3000ml)，激活凝血試驗(yàn)（ACT）監(jiān)測(cè)凝血功能，小劑量魚(yú)精蛋白拮抗肝素。第二十五頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收4、白細(xì)胞及血小板清洗后回收血中白細(xì)胞及血小板的功能尚不明確，有爭(zhēng)議白細(xì)胞清除率>50%，清洗血白細(xì)胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率

>90%，清洗血血小板計(jì)數(shù)(10-50)×109/L；回收血白細(xì)胞嚴(yán)重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過(guò)程清除大部分炎性因子，輸入人體后進(jìn)一步釋放活性物質(zhì)，→肺功能損害；解決方案：白細(xì)胞過(guò)濾器；血小板受機(jī)械應(yīng)力、與異物接觸，破碎紅細(xì)胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴(yán)重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；40μm第二十六頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收5、血漿成分離子成分、血漿蛋白體液、細(xì)胞激活產(chǎn)物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+

清洗率>

50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血漿蛋白、凝血因子被大量清除，蛋白剩余不足20%，纖維蛋白原不足30%，低蛋白性組織水腫，稀釋性凝血功能障礙；清洗前的血液含有大量體液、細(xì)胞激活產(chǎn)物；

FDP、彈力蛋白酶、補(bǔ)體片段、白細(xì)胞介素、5羥色胺、白三烯等清除大部分炎性因子和免疫產(chǎn)物：白細(xì)胞因子清除率>80%，TNF清除率>95%。第二十七頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收用ACD抗凝者，只能用生理鹽水清洗：RS里的Ca2+可以激活凝血清洗液可以用乳酸林格氏液?jiǎn)?？RS500ml5元/瓶NS3000ml25元/袋第二十八頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收大量回收后的成分輸血波兄出血3000ml，回收回輸后是否需要成分血，怎樣搭配？失血后容量替代治療步驟Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+血小板30晶+膠第二十九頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收FFP的指征：（1）PT大于正常值1.5倍，或INR大于2.0，或APTT>2倍；（2）大量輸血輸液超過(guò)一個(gè)血容量（70ml/kg）時(shí)，為糾正稀釋性/消耗性的凝血因子缺乏(<30%)；

FFP10～15ml／kg

能使大多數(shù)患者的凝血因子增加25～30％。當(dāng)凝血因子濃度＜正常值的30％時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)出血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。冷沉淀：（1）纖維蛋白原低于0.8~1.0mg/L(2-4)者；（2）大量輸血發(fā)生DIC；血小板：（1）大量失血(>2倍血容量)時(shí)，出血不止、<50×109

/L應(yīng)輸血小板。（2）成人輸用一個(gè)治療量血小板，大約可提高7.5～10×109/L血小板。ASA2006版輸血指南第三十頁(yè)，共33頁(yè)幻燈片血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收其他值得關(guān)注問(wèn)題雜質(zhì)的過(guò)濾率雜質(zhì)：骨質(zhì)、脂