婦產(chǎn)科學(xué)：子宮頸癌

宮頸腫瘤

Cervicaltumor2宮頸上皮內(nèi)瘤變

Cervicalintraepithelialneoplasia簡(jiǎn)介宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸病變低級(jí)別CIN：自然消退高級(jí)別CIN：癌變潛能---視為癌前病變及時(shí)治療高級(jí)別病變，預(yù)防宮頸癌41.發(fā)病相關(guān)因素

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：人乳頭瘤病毒（HPV）感染多個(gè)性伴侶、吸煙性生活過(guò)早（＜16歲）經(jīng)濟(jì)狀況低下

性傳播疾病免疫抑制5HPV感染人乳頭瘤病毒（Humanpapillomavirus,HPV)

Low-riskHPVtypes6、11、42、43and44areassociatedwithcondylomataandCINIHigh-riskHPVtypes16、18、31、35、52and58areassociatedwithCINIIandCINIII

→癌變HPV高拷貝(>105)持續(xù)感染HPV的染色體基因組整合高危型產(chǎn)生兩種癌蛋白E6和E7，可誘發(fā)癌變：E6蛋白與p53結(jié)合E7蛋白與Rb結(jié)合細(xì)胞周期控制失常激活端粒酶活性抑制凋亡抑制免疫72.宮頸組織學(xué)特性(1)宮頸陰道部鱗狀上皮(2)宮頸管柱狀上皮(3)移行帶(transformationzone)：原始與生理性鱗柱交界(交接部)(squamocolumnarjunction)間的區(qū)帶8移行區(qū)9陰道PH值下降受致癌物質(zhì)影響（如HPV)移行帶柱狀上皮鱗狀上皮化生癌前病變癌變10鱗狀上皮化生鱗狀化生123.病理學(xué)診斷和分級(jí)

CINⅠ

milddysplasia

CINⅡ

moderatedysplasia

CINⅢ

severedysplasia

carcinomainsitu(CIS)13CINⅠ

14CINⅡ15

CINⅢ164.臨床表現(xiàn)

癥狀(symptom)：一般無(wú)特殊癥狀偶有陰道排液(vaginaldischarge)和接觸性出血(postcoitalbleeding)體征(sign)：一般無(wú)明顯病灶宮頸光滑或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮宮頸糜爛175.診斷輔助檢查(Adjuvantexamination)

1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(Cervicalcytologysmears)*---最常用，普查主要方法目前：采用描述性診斷報(bào)告方式，TBS系統(tǒng)注意：(1)移行帶取樣，老年人頸管內(nèi)取材；(2)取材全面；(3)讀片認(rèn)真18TBS診斷系統(tǒng)

鱗狀細(xì)胞異常分三類(lèi)：

不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesions,LSIL）：相當(dāng)于CINⅠ，極少發(fā)展為浸潤(rùn)癌高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesions,HSIL）：相當(dāng)于CINⅡ和CINⅢ，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌19輔助檢查宮頸刮片異常的處理：巴氏Ⅱ級(jí)——抗炎后重復(fù)涂片

TBS中ASCUS及其以上或巴氏Ⅲ或>Ⅲ級(jí)者→重復(fù)涂片→活檢 病檢(+)——根據(jù)病理結(jié)果處理病檢(-)——頸管搔刮(+)→同上處理頸管搔刮(-)→追蹤 212.陰道鏡檢(Colposcopicexamination)*---早期診斷手段之一指征：(1)宮頸刮片發(fā)現(xiàn)異常（TBS中LSIL及其以上或巴氏≥Ⅲ級(jí)；(2)臨床可疑;目的：(1)早期診斷正確選擇活檢部位；(2)了解病變范圍(協(xié)助分期)；(3)減少錐切(陰道鏡檢+頸管刮術(shù))輔助檢查243.宮頸和宮頸管活組織檢查*（CervicalpunchbiopsyandendocervicalcurettageECC)

---確診方法指征：(1)陰道鏡、碘試驗(yàn)（Iodinetest）---異常者；(2)臨床癥狀體征較明顯，或條件較差單位→直接活檢：3°、6°、9°、12°，鱗柱交界處。(3)宮頸涂片≥Ⅲ級(jí)：活檢陰性→頸管搔刮。輔助檢查254.宮頸組織HPV檢測(cè)：(有條件者)HPV6.11等 ——低危型，CINⅠ級(jí)多見(jiàn)，易逆轉(zhuǎn)。HPV16.18等——高危型，CINⅡ-Ⅲ及宮頸癌多見(jiàn)，易向惡性轉(zhuǎn)化。檢測(cè)手段：PCR，免疫組化，原位雜交、HC2等。輔助檢查266.治療CINⅠ:60%可自然消退。1.若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，可僅觀察隨訪(fǎng)；2.若在隨訪(fǎng)過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進(jìn)行治療；3.若細(xì)胞學(xué)為HSIL應(yīng)予治療。

治療方法：陰道鏡滿(mǎn)意者為冷凍和激光治療；陰道鏡不滿(mǎn)意者或ECC陽(yáng)性者，推薦子宮頸錐切術(shù)。27CINⅡ-Ⅲ20%CINⅡ發(fā)展成原位癌，5%發(fā)展成浸潤(rùn)癌，故CINⅡ-

Ⅲ均需治療。

1.陰道鏡滿(mǎn)意者物理治療或子宮頸錐切術(shù)；

2.陰道鏡不滿(mǎn)意者CINII和所有CINIII子宮頸錐切術(shù)，包括LEEP和冷刀錐切術(shù)。

3.經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求者合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINIII也可行全子宮切術(shù)。6.治療28宮頸環(huán)形電切除術(shù)：(LEEP-Loopelectrosurgicalexcisionprocedure)優(yōu)點(diǎn)：切除標(biāo)本保持完好，損傷小，并發(fā)癥少。適應(yīng)征：1.診斷：同錐形切除適應(yīng)癥2.治療：CINⅡ-Ⅲ治療

LEEP術(shù)2930CervicalCancer

宮頸癌31宮頸癌仍然在最常見(jiàn)的婦科腫瘤中排第二位，僅次于乳腺癌全球每年有43萬(wàn)的新發(fā)病例其中每年超過(guò)20萬(wàn)的婦女死于宮頸癌80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中亞洲就占了50%概述32地理差異 國(guó)外 國(guó)內(nèi)發(fā)病率高 亞、非洲(哥倫比亞等)山區(qū)、農(nóng)村成片(山西)發(fā)病率低 以色列、荷蘭等平原、城市西藏最低年齡35～39歲 60～64歲

平均52.5歲

流行病學(xué)33

(1)三早：早婚<20歲，早性生活<1６歲早年分娩。(2)多產(chǎn)、密產(chǎn)、多次結(jié)婚、性紊亂。(3)高危男子。(4)病毒感染。發(fā)病相關(guān)因素34

人乳頭狀瘤病毒(HPV)HumanPapillomavirus單純瘡疹病毒Ⅱ型(HSV)HerpesSimplexVirusⅡ人類(lèi)巨細(xì)胞病毒(HCMV)HumanCytomegalovirus發(fā)病相關(guān)因素35子宮頸癌變形成過(guò)程:

未成熟的化生鱗狀上皮 移行帶鱗狀上皮不典型增生多種致癌因素

原位癌

浸潤(rùn)癌組織發(fā)生和發(fā)展371.鱗狀細(xì)胞癌（SquamousCellCarcinomas）：

占75~80%

（1）巨檢外生性、內(nèi)生型、潰瘍性、頸管型（2）顯微鏡檢

a.微小浸潤(rùn)癌(macroinvasivecarcinoma)

b.浸潤(rùn)癌(Invasivecarcinomaofcervixuteri)

病理

402.腺癌（Adenocarcinoma）：占15%-20%粘液腺癌（MucinousCarcinoma）

宮頸惡性腺瘤（AdenomaMalignum）又稱(chēng)微偏腺癌（Minimaldeviationadenocarcinoma，MDC）3.腺鱗癌（AdenosquamousCarcinoma）:占3-5%病理41宮頸分化很好的浸潤(rùn)性粘液腺癌

伴核輕度異型42微偏腺癌

43含鱗癌（星）及腺癌（箭頭）

兩種成分的宮頸癌44

直接蔓延（Directextention）——最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphaticmetastases)——常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移(Bloodmetastases)——很少見(jiàn)

轉(zhuǎn)移途徑45直接蔓延

向下——陰道 向上——頸管、宮腔 向兩側(cè)——主韌帶、陰道旁——盆壁 向前——膀胱 向后——直腸

47淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)二級(jí)組：髂總，腹股溝深、淺，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

49注意：臨床分期是選擇治療方案的重要依據(jù)。分期在治療前進(jìn)行，治療后不再更改臨床分期50宮頸癌的FIGO臨床分期（2009）I期腫瘤局限在子宮頸（擴(kuò)散至宮體將被忽略）

IA鏡下浸潤(rùn)癌（所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IB期）間質(zhì)浸潤(rùn)深度<5mm，寬度≤7mmIA1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm且<5mm，寬度≤7mm

IB肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>

IA2IB1臨床癌灶≤4cm

IB2臨床癌灶>4cmⅡ期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3ⅡA腫瘤侵犯陰道2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)ⅡA1

臨床可見(jiàn)癌灶≤4cmⅡA2臨床可見(jiàn)癌灶>4cmⅡB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)到盆壁Ⅲ期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或者腎無(wú)功能ⅢA

腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁

ⅢB

腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無(wú)功能Ⅳ期腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸粘膜

IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移52注意：早期宮頸癌常無(wú)明顯癥狀和體征

——易漏診，主要靠普查發(fā)現(xiàn)。臨床分期53癥狀1.陰道流血(Vaginalbleeding)接觸性出血(Postcoitalbleeding)——較早期癥狀出血表現(xiàn)： 早期 ——少 晚期 ——多，嚴(yán)重時(shí)致命 外生型 ——早，出血多 內(nèi)生型 ——晚542.陰道排液（Vaginaldischarge):血性白帶(Bloodstainedleukorrhealdischarge)——米泔水樣——膿血性（purulent）、惡臭(odorous)3.晚期癌癥狀：相應(yīng)的壓迫癥狀(pain、edema、dyscrasia.）癥狀55體征

宮頸外觀：如大體觀 婦查：晚期：冰凍骨盆注意：體征為臨床分期的重要依據(jù)，必須三合診 全身體查：淋巴結(jié)、消瘦等。561. 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查*（Cervicalcytologysmears）——最常用，普查主要方法2. 陰道鏡檢*(Colposcopicexamination)——早期診斷手段之一3. 宮頸和宮頸管活組織檢查*（CervicalpunchbiopsyandendocervicalcurettageECC)——確診方法三階梯診斷注意：(1)活檢組織必須送病檢，取材既要有上皮又要有間質(zhì)組織； (2)早期宮頸癌診斷的主要手段*，宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查+陰道鏡檢+宮頸或頸管組織活檢。診斷6061其他檢查(1)碘試驗(yàn)（Iodinetest）(2)宮頸錐切術(shù)(Conization)：目前少用。宮頸電圈切除術(shù)（LoopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP）可替代之。指征：①宮頸刮片——多次(+)、活檢(－)； ②宮頸活檢為原位癌(CIS)，不能排除浸潤(rùn)癌(3)其他檢查：胸片、膀胱鏡、直腸鏡檢等。6263宮頸柱狀上皮異位宮頸息肉宮頸結(jié)核性潰瘍宮頸子宮內(nèi)膜異位癥宮頸乳頭瘤帶蒂的黏膜下肌瘤宮頸管肌瘤宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌注意：唯一可靠的鑒別方法，活檢+病理檢查。鑒別診斷64

個(gè)體化治療；以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。治療65手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：年輕患者可以保留卵巢及陰道功能。適應(yīng)癥:早期宮頸癌(ⅠA～ⅡA)患者。66手術(shù)方式1.ⅠA1期：無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者行筋膜外全子宮切除術(shù)；有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按ⅠA2期處理；2.ⅠA2期：改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)方式3.ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛性子宮切除術(shù)及及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。4.ⅠB2期和ⅡA2期:行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)。

新輔助化療后行廣泛子宮切除術(shù)。

手術(shù)方式對(duì)要求保留生育功能的年輕患者：

ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)；

ⅠA2期和腫瘤直徑<2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；未絕經(jīng)、<