ARB和ARBHC在降壓治療中的作用

ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-所有高血壓患者BP<140/90mmHg

糖尿病患者BP<130/80mmHg

-控制所有心血管危險因素治療目標(biāo)Wolf-Maieretal,Hypertension,2004高血壓控制率(%)不同國家高血壓控制

(BP<140/90mmHg)

的情況

403020100美國加拿大意大利西班牙英格蘭德國瑞典交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3通過四類主要抗高血壓藥物的交替輪流應(yīng)用建立抗高血壓治療的最佳方案56例高血壓患者

(SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg)患者11月A患者2BCDBCDAA: 賴諾普利20mgB: 比索洛爾5mgC: 硝苯地平(拜新同

LA)30mgD: 雙氫克尿噻25mg+三氨苯喋啶50mg交替

A+B+C+D:n=36

達(dá)到

BP:<140/90mmHg Dickersonetal,Lancet,1999藥物單獨(dú)應(yīng)用時(利尿劑,b阻滯劑,ACE抑制劑

或

鈣拮抗劑)%39%020406080在抗高血壓藥物單獨(dú)應(yīng)用時的血壓控制率劑量遞增Lawetal,BMJ2003不良反應(yīng)患者百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量的兩倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的一半-阻滯劑ACE抑制劑噻嗪類鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑20151050-5試驗(yàn)患者數(shù):5996629644厄貝沙坦:劑量反應(yīng)性和耐受性來自安慰劑對照試驗(yàn)的匯總結(jié)果.

*SeDBP<90mmHg或從基線水平下降

10mmHg.Manin’tVeldAJ.JHypertens.1997;15(suppl7):S27-S33.治療有反應(yīng)者*的總體百分?jǐn)?shù)（%）7060504030200(n=539)(n=277)(n=357)(n=216)厄貝沙坦(mg/d)安慰劑75150300除外應(yīng)用安慰劑患者，發(fā)生不良事件的患者百分?jǐn)?shù)(%)-30-25-20-15-10-50(n=641)(n=297)(n=516)(n=282)腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I

胃促胰酶血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化酶胃促胰酶血管緊張素I血管緊張素II[Pro11D-Ala12]AngI血管緊張素II胃促胰酶血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑、胃促胰胰酶特異性底底物[Pro11D-Ala12]血管緊張素I在人體手背靜靜脈縮血管反反應(yīng)McDonaldetal,Circulation20017例觀察對象測量血管緊張張素I和[Pro11D-Ala12]AngI在手背靜脈滴滴注時的縮血血管反應(yīng)- 6.25mg卡托普利應(yīng)用用前后-安慰劑應(yīng)用前前后- 150mg厄貝沙坦應(yīng)用用后80706050403020100縮血管反應(yīng)%血管緊張素I[pro-11D-Ala12]血管緊張素I厄貝沙坦P=0.0007P=0.002McDonaldetal,Circulation2001前 后安慰劑前 后卡托普利前 后安慰劑前 后卡托普利對AngI和[Pro11D-Ala12]AngI的反應(yīng)聯(lián)合治療血壓正?；颊哒叩陌俜?jǐn)?shù)藥物A0 2040 6080 100%藥物A+B藥物BRationaleofcombinationtherapy1.Combinationofdrugsloweringbloodpressurebydifferentmechanismsantihypertensiveefficacy2. Complementaryactionsofdrugsfromdifferentclassespreventionofcounter-balancingmechanismsantihypertensiveefficacy3. Lowerdosesgenerallyneededwhentwodrugsarecombinedincidenceofside-effectslow-dosecombination!交感神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)腎素-血管緊張素系系統(tǒng)人體所含鈉鹽鹽的總量利尿劑厄貝沙坦/雙克聯(lián)合應(yīng)用和單單獨(dú)應(yīng)用的劑劑量反應(yīng)-16-14-12-10-8-6-4-20SeDBP(mmHg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0每組患者n120.WeberMetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S129.每組患者n40.KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦150mg厄貝沙坦150mg/雙氫克尿噻12.5mg安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦300mg厄貝沙坦300mg/雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦聯(lián)合和單獨(dú)應(yīng)應(yīng)用的耐受性性頭痛頭暈疲倦咳嗽由于不良反應(yīng)而終止用藥安慰劑(n=44)厄貝沙坦單獨(dú)獨(dú)應(yīng)用(n=126)厄貝沙坦/雙氫克尿噻(n=390)患者(%)00510152025303540KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.BP正?；己玫哪褪苄孕詽M意用藥方法簡單單每天的依從性長期依從性有關(guān)抗高血壓壓藥物有效性性和耐受性的的重要性比較從醫(yī)生的角度度來看周月年從患者的角度度來看有效性耐受性00100%100%(有效性p+耐受性p)+(有效性d+耐受性d)

=持久性p:患者d:醫(yī)生ICE:方法學(xué)Hansfordetal,JHumanHypertens2002研究對象來自德國、法法國和英國GP辦公室有關(guān)新新近(Oct1,1997toSept30,1998)診斷為高血壓壓并初始給予予抗高血壓藥藥物單獨(dú)治療療患者(n=2，416)的醫(yī)療記錄100806040200方差分析#不包括安博維維P=0.001;?P=0.009vs安博維堅持初始抗高高血壓藥物單獨(dú)治療患者者的比例利尿劑ICE:堅持初始抗高高血壓藥物單單獨(dú)治療12月后CCBs氯沙坦-阻滯劑AIIRAs#安博維維34.442.043.644.749.751.360.8*****?ACE抑制劑劑心臟肥肥大血管肥肥大高血壓壓心肌梗梗死冠心病病動脈粥粥樣硬硬化充血性性心力力衰竭竭醛固酮酮腎臟疾疾病中風(fēng)?心臟肥肥大血管肥肥大高血壓壓心肌梗梗死冠心病病血管緊緊張素素II動脈粥粥樣硬硬化充血性性心力力衰竭竭醛固酮酮腎臟疾疾病中風(fēng)高血壓壓高脂血血癥糖尿病病吸煙氧化負(fù)負(fù)荷過亞硝硝酸鹽鹽一氧化化氮炎癥動脈粥粥樣硬硬化內(nèi)皮功功能不不全化學(xué)因因子(MCP-1)粘附分分子(VCAM-1,ICAM-1,P-selectin)細(xì)胞因因子(interleukin-6,TNF-)血管緊緊張素素II對炎癥癥反應(yīng)應(yīng)的影影響血管緊緊張素素IIOx-LDLNAD(P)H氧化酶酶超氧化化物TNF-=tumornecrosisfactoralphaMCP-1=monocytechemoattractantproteintype1VCAM-1=vascularcellularadhesionmolecule-1ICAM-1=intercellularadhesionmolecule厄貝沙沙坦75to150mg/d治療24周周33例血壓壓正常常的穩(wěn)穩(wěn)定性性冠心心病患患者對血清清VCAM-1,TNFa-RII和超氧氧化物物水平平的作作用厄貝沙沙坦，，是一一種血血管緊緊張素素II受體抑抑制劑劑，可調(diào)節(jié)節(jié)早期期動脈脈粥樣樣硬化化患者者的炎癥標(biāo)標(biāo)志物物水平平Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001*p<0.001vs對照組組#p<0.001vs治療前前2402202001801601401201000510152025冠心病病患者者(n=33)對照組組(n=24)*##周數(shù)超氧化化物(ng/mgprotein)

利尿劑劑BP心血管管預(yù)后后血管緊緊張素素II氧化負(fù)負(fù)荷-AT1-受體-Negativeimpact利尿劑劑+AT1-受體阻阻斷劑劑BP心血管管預(yù)后后血管緊緊張素素II氧化負(fù)負(fù)荷++Positiveimpact?AT1-受體高血壓壓治療療流程程改善生生活方方式未達(dá)目目標(biāo)血血壓(<140/90mmHg，糖尿病病或慢慢性腎腎病患患者<130/80mmHg)初始治治療選選擇無強(qiáng)烈烈指征征的高高血壓壓有強(qiáng)烈烈指征征的高高血壓壓1級高血血壓(收縮壓壓140-159mmHg或舒張張壓90-99mmHg)多數(shù)應(yīng)應(yīng)用ACE抑制劑劑、ARB、受體阻阻滯劑劑、CCB或聯(lián)合合應(yīng)用用2級高血血壓(收縮壓壓160mmHg或舒張張壓100mmHg)多數(shù)應(yīng)應(yīng)用ACE抑制劑劑、ARB、受體阻阻滯劑劑、CCB或聯(lián)合合應(yīng)用用未達(dá)目目標(biāo)血血壓調(diào)整劑劑量或或加用用其它它藥物物，直直至達(dá)達(dá)到高高血壓壓考慮請請高血血壓專專家會會診需要使使用其其它降降壓藥藥(利尿劑劑、ACE抑制劑劑、ARB、受體阻阻滯劑劑、CCB)高血壓壓藥物物治療療思考:治療前前的血血壓水水平是否存存在TOD或危險險因素素2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension,JHypertens,2003兩種藥藥物低低劑量量聯(lián)合合應(yīng)用用在以下下方案案中進(jìn)進(jìn)行選選擇:單個藥藥物低低劑量量應(yīng)用用如果未未達(dá)到到目標(biāo)標(biāo)血壓壓值:先前應(yīng)應(yīng)用的的藥物物足量量使用用改用另另一種種藥物物低劑劑量使使用先前聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用的的藥物物足量量應(yīng)用用加用第第三種種藥物物低劑劑量應(yīng)應(yīng)用如果果未未達(dá)達(dá)到到目目標(biāo)標(biāo)血血壓壓值值:兩-三三種種藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用兩-三三種種藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用固定定低低劑劑量量聯(lián)聯(lián)合合治治療療盡早早