神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病和肌肉疾病

神經(jīng)病學(xué)教研室鄭維紅本節(jié)大綱要求熟悉各種神經(jīng)-肌肉接頭疾病的發(fā)病機制掌握重癥肌無力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則及危象的處理。掌握周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則熟悉進行性肌營養(yǎng)不良的臨床分型及各自特點、診斷與鑒別診斷及防治原則概述

NMJ疾病（DiseasesofNeuromuscularJunction）：是指一組NMJ處傳遞功能障礙的疾病，主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾?。∕usculardiseases）是指骨骼肌的疾病,主要包括周期性癱瘓，進行性肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎等

肌纖維的組成肌膜:包繞整個肌細胞的外膜,它可產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮,與外界進行物質(zhì)交換,并保持正常形態(tài)，每隔一定距離向內(nèi)凹陷，形成橫管（T管）。肌漿:內(nèi)有肌原纖維和縱向排列的縱管，以及線粒體、溶酶體等細胞器。胞核:位于肌膜下肌漿：

1.線粒體：縱行排列，集中在Z處,為氧化供能系統(tǒng)。

2.溶酶體

3.肌漿管：

4.糖元

5.脂滴

6.肌原纖維:肌原纖維:粗肌絲:含肌球蛋白,固定于肌節(jié)的暗帶(A帶)。細肌絲:含肌動蛋白,一端固定于Z線,另一端伸向暗帶,Z線兩側(cè)僅含細肌絲稱為明帶(I帶)。肌漿管

即肌管系統(tǒng)由橫管、縱管、終池組成,主要功能是將肌膜的興奮迅速內(nèi)傳到每根肌原纖維,合成肌蛋白,參與肌收縮、松弛。傳導(dǎo)系統(tǒng)---肌管系統(tǒng)、肌膜收縮系統(tǒng)---肌原纖維供能系統(tǒng)---線粒體、溶酶體、糖元、脂滴骨骼肌的神經(jīng)支配：運動單位----運動神經(jīng)元及其支配的肌纖維。突觸----突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜（神經(jīng)末梢）（肌膜）神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞過程神經(jīng)-肌肉接頭疾病---發(fā)病機制肉毒中毒和高鎂血癥：阻礙鈣離子進入神經(jīng)末梢Lambert-Eaton綜合征和氨基甙類藥物:使Ach合成和釋放減少美洲箭毒素:占據(jù)AchR,阻礙Ach與AchR結(jié)合。重癥肌無力:產(chǎn)生抗AchR的抗體,破壞AchR有機磷中毒:抑制了膽堿酯酶活力,使Ach作用過度延長,產(chǎn)生去極化傳遞障礙。各種肌肉疾病的發(fā)病機制⑴周期性麻痹:由于肌細胞內(nèi)外鉀離子濃度變化引起肌膜電位超極化，終板電位下降產(chǎn)生去極化阻斷.⑵肌強直:由于膜電位不穩(wěn)定.

⑶線粒體肌病:因缺乏某些酶或載體，不能進行正常的氧化代謝，不能產(chǎn)生足夠的ATP，影響了肌肉的能量供應(yīng).

⑷肌營養(yǎng)不良及肌炎:直接損害肌纖維.

⑸廢用性肌萎縮:選擇性Ⅱ型肌纖維變性.

重癥肌無力（Myastheniagravis，MG）重癥肌無力--概念：

是AchR-Ab介導(dǎo)的、細胞免疫依賴的、補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的慢性自身免疫性疾病。臨床特征為局部或全身骨骼肌極易疲勞，短期收縮后肌力減退，休息后即可恢復(fù)。重癥肌無力--病因及發(fā)病機制

在特定的遺傳素質(zhì)個體中，由于病毒或其他非特異因子感染胸腺后，導(dǎo)致“肌樣細胞”（myoidcell）上的AchR構(gòu)型發(fā)生某些變化，刺激了機體的免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生了抗AchR抗體，此抗體在補體的參與下和AchR發(fā)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的AchR，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙，而產(chǎn)生肌無力。本病患者可伴有其他自身免疫性疾病及其他自身抗體。遺傳因素

（內(nèi)因）→

胸腺

←病毒感染（外因）↓↓

肌細胞上的AchR構(gòu)型變化胸腺素α1

（始動抗原）

致敏

↓↓促進

T細胞→輔助T細胞→B細胞

↓↓產(chǎn)生

殺傷T細胞和淋巴因子

抗AchR抗體

破壞↘

AchR

↙在C3參與下占領(lǐng)溶解

↓↓

數(shù)目減少功能降低

↓↓

肌無力

重癥肌無力--病理胸腺：淋巴細胞增殖（70%成人型MG）胸腺瘤（淋巴上皮細胞型、15%）肌肉：淋巴細胞聚集、肌纖維壞死伴炎細胞浸潤。神經(jīng)-肌肉接頭：突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙增寬。有Ab和Ag-Ab復(fù)合物。重癥肌無力--臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況：患病率50/10萬人口，40歲以前女性多，40歲以后男性多(常合并胸腺瘤)。誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠等。首發(fā)癥狀：眼外肌麻痹臨床特征：受累肌肉呈病態(tài)疲勞現(xiàn)象。癥狀有波動性，晨輕暮重。常局限于某一組肌肉如眼肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌和肢體肌群,嚴重時可累及呼吸肌和膈肌.MG眼肌型重癥肌無力---危象重癥肌無力危象：由于疾病發(fā)展、抗膽堿酯酶藥物用量不足、呼吸道感染、藥物（如激素、抗菌素）應(yīng)用不當、妊娠、分娩等因素誘發(fā)患者病情迅速惡化導(dǎo)致呼吸肌嚴重無力，不能維持換氣功能的狀態(tài)稱為危象。危象種類：肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象。

重癥肌無力--臨床分型1.Osserman分型：

Ⅰ型：眼肌型

Ⅱ型：全身型

Ⅱa：不伴延髓肌麻痹

Ⅱb：伴有延髓肌麻痹

Ⅲ型：重癥急進型，進展迅速，有呼吸危象

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型，由上述任一型經(jīng)2年以上逐漸進展至球麻痹及呼吸肌麻痹2.其他分型:新生兒MG，先天性MG

重癥肌無力--預(yù)后:

⒈少數(shù)病例可自然緩解,多在起病后的2~3年內(nèi)⒉個別病例呈暴發(fā)型⒊多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年靠藥物維持，病情常有波動重癥肌無力--輔助檢查：⒈新斯的明試驗陽性⒉疲勞試驗陽性受累肌肉重復(fù)收縮肌無力加重⒊EMG：重頻試驗陽性⒋胸部CT：可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤重癥肌無力--輔助檢查：⒌血清AchR-Ab檢測：陽性率85%~90%，抗體滴度與臨床癥狀不一致⒍肌肉活檢：用于排除眼肌型肌營養(yǎng)不良，線粒體肌病KSS型中的CPEO型⒎其他自身抗體：了解有無合并甲亢，SLE，類風(fēng)關(guān)等重癥肌無力—診斷⒈病態(tài)疲勞性：晨輕暮重，疲勞試驗陽性⒉病情波動性：日間波動，月間或年間波動⒊新斯的明試驗陽性：⒋重頻試驗陽性：⒌A(chǔ)chR-Ab陽性：重癥肌無力—鑒別診斷1、Lambert-Eaton綜合征（見后述）2、肉毒桿菌中毒3、伴有眼肌、口咽肌、肢體肌無力的疾病：⑴眼肌痙攣、動眼神經(jīng)麻痹、肌營養(yǎng)不良（眼肌型和眼咽肌型）、線粒體肌病（CPEO型）⑵多顱神經(jīng)炎、進行性延髓麻痹、椎基動脈缺血所致的延髓麻痹、神經(jīng)癥、肝豆⑶多發(fā)性肌炎、GBS、進行性脊肌萎縮癥重癥肌無力—治療一、對癥治療----治標：抗膽堿酯酶藥物二、病因治療----治本：⒈腎上腺皮質(zhì)激素⒉免疫抑制劑⒊血漿置換

重癥肌無力—治療⒋免疫球蛋白⒌胸腺切除：①最適應(yīng)于Ⅱ型無胸腺瘤者，80%可于術(shù)后數(shù)月~數(shù)年顯效②有復(fù)視的Ⅰ型③伴有胸腺瘤的MG

應(yīng)在手術(shù)前先用激素等控制癥狀，術(shù)后繼用才可降低死亡率，提高療效。重癥肌無力—治療三、危象的處理：⒈診斷：肌注新斯的明0.5~1mg呼吸困難改善為肌無力危象靜注阿托品1~2mg呼吸困難改善為膽堿能危象對上述藥均無反應(yīng)者為反拗危象重癥肌無力—治療⒉用上述藥無效則行①氣管切開上呼吸機②暫?？鼓憠A酯酶劑③抗感染④降溫⑤激素沖擊治療⑥血漿置換⑦換血療法⑧大劑量丙球⑨補鉀補鈣呼吸機的合理使用，氣管切開護理的無菌操作，勤吸痰，抗感染是搶救成活的關(guān)鍵重癥肌無力—治療⒈禁用和慎用藥：①氨基甙類抗生素、多粘菌素、妥布霉素、四環(huán)素、潔霉素、氨芐青②利多卡因、心得安、美多心安和心律平③氯丙嗪和安定類鎮(zhèn)靜劑④苯妥因鈉⑤各種肌松劑⒉抗菌素的選擇：首選青霉素、頭孢類抗生素、萬古、紅、氯、螺旋霉素等肌無力綜合征概念：為一組自身免疫性疾病，其自身抗體的靶器官為突觸前膜的鈣離子通道和Ach囊泡釋放區(qū)，神經(jīng)癥狀可早于腫瘤癥狀，潛伏期可長達5年。病因：腫瘤細胞增生過程中IgG增高，此抗體作用于鈣通道，使Ach釋放減少。治療：病因治療（手術(shù)、放療、化療）丙球靜點血漿置換Lambert-Eaton

MG病變部位突觸后膜突觸前膜性別男性多女性多伴發(fā)疾病2/3伴癌癥以肺癌最多其他自身免疫病患肌分布下肢重，顱神經(jīng)支配多有眼外肌，顱肌受累輕或無神經(jīng)支配肌受累疲勞試驗短暫用力后肌力增強呈病態(tài)疲勞現(xiàn)象持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞休息后癥狀減輕藥物試驗可陽性但不如MG敏感陽性重頻試驗低頻遞減，高頻遞增低頻高頻均遞減Lambert-Eaton和MG的鑒別要點周期性癱瘓Periodicparalysis周期性癱瘓--定義

以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的改變。按血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型、正常血鉀型。臨床上以低鉀型最常見。部分病例合并甲亢,稱為甲亢性周期性癱瘓。周期性癱瘓--病因和發(fā)病機制

低鉀型周期性癱瘓（hypokalemicperiodicparalysis，Hopp）為常染色體顯性遺傳性鈣通道病,散發(fā)多見。其發(fā)病目前認為與鉀離子濃度在細胞內(nèi)外的波動引起肌細胞膜電位改變有關(guān)。離子通道病是因通道基因的突變致離子通道功能異常而引起的一組疾病，周期性癱瘓作為第一個被Ptacek（1991）提出。

周期性癱瘓--臨床表現(xiàn)1、青壯年男性發(fā)病居多，2、常在夜晚和晨醒時發(fā)病3、四肢軟癱，肌無力常由雙下肢開始，后波及上肢，雙側(cè)對稱，近端重4、偶見重者可累及呼吸肌致死，累及心臟造成心率減慢，室早。5、口咽肌、頭面肌、眼肌多不受影響。周期性癱瘓--臨床表現(xiàn)6、誘因：飽餐，過勞，感染，注射葡萄糖、胰島素和激素。7、甲亢性周期性癱瘓與甲亢程度無關(guān)，伴心律失常較多8、血鉀〈3.5mmol/L、EKG出現(xiàn)U波、P-R間期、Q-T間期延長，S-T段下降。

周期性癱瘓--診斷

1.有典型的發(fā)作史和癥狀2.血清鉀降低3.心電圖提示低鉀性改變4.給予鉀鹽治療效果良好5.排除其他原因所致的低鉀性麻痹1.格林--巴利綜合征2.繼發(fā)性低血鉀：如甲亢，原發(fā)性醛固酮增多癥、失鉀性腎炎、腎小管性酸中毒、應(yīng)用利尿劑、激素等藥物后。3.工業(yè)中毒—鋇中毒

4.癔病性癱瘓

周期性癱瘓--鑒別診斷

周期性癱瘓--

治療1.補鉀強調(diào)口服補鉀,發(fā)作時

5-15g/日，分次給予,先4-5g頓服。2.病情重影響吞咽或反復(fù)嘔吐者,可用靜脈補,10%氯化鉀30ml加5%葡萄糖1000ml靜脈滴注，應(yīng)盡量避免使用葡萄糖液。周期性癱瘓--

治療3.避免激發(fā)因素如過勞、過飽、受寒、飲酒等。4.甲亢性周期性癱瘓應(yīng)積極治療甲亢。⒌預(yù)防發(fā)作：口服乙酰唑胺、氨體舒通，口服補鉀；周期性癱瘓的其他類型高鉀型周期性癱瘓正常鉀型周期性癱瘓兩者均屬于骨骼肌鈉通道病進行性肌營養(yǎng)不良Progressivemusculardystrophy進行性肌營養(yǎng)不良---概念

是一組遺傳性肌肉變性病,臨床以隱襲起病、緩慢進展、雙側(cè)對稱性肌萎縮為特征。根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、萎縮肌肉的分布、有無肌肉假性肥大、病程及預(yù)后，可分為不同的臨床類型。進行性肌營養(yǎng)不良--病因和發(fā)病機制

Duchenne型，其致病基因定位于X染色體短臂2區(qū)1帶2-3亞帶（Xpp21），基因產(chǎn)物稱抗肌萎縮蛋白（dystrophin，Dys）。分布于骨骼肌和心肌的細胞膜上，起支架作用，維持肌纖維的完整性及抗牽拉功能，可保護肌膜抵抗收縮時所產(chǎn)生的力量而不致受損?；颊咭蚧蛉毕荻〖毎麅?nèi)缺乏抗肌萎縮蛋白，造成功能缺失而發(fā)病。

進行性肌營養(yǎng)不良—病理基本病理改變：肌纖維壞死和再生，肌膜核內(nèi)移。肥大肌細胞橫紋消失，肌細胞間質(zhì)內(nèi)大量脂肪和結(jié)締組織增生。免疫組化染色可見抗肌萎縮蛋白大量缺失，對診斷有決定意義。進行性肌營養(yǎng)不良—病理切片進行性肌營養(yǎng)不良—病理切片

進行性肌營養(yǎng)不良—臨床表現(xiàn)假肥大型（包括DMD和BMD）⒈Duchenne型（DMD）（嚴重型）：遺傳方式：X性連隱性遺傳，男孩發(fā)病，女性為基因攜帶者。表現(xiàn)：軀干和四肢肌無力，Gowers征，翼狀肩胛，鴨步，腓腸肌假性肥大，多伴心肌損害。病程及預(yù)后：4歲以前發(fā)病，15歲以前被迫臥床，多在25-30