第三節(jié) 慢性腎功能衰竭-圖文

第三節(jié)慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)

各種慢性腎病→腎單位進行性、不可逆性破壞→殘存腎單位不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。

概念：

特點：緩慢發(fā)展病程常遷延數(shù)月、數(shù)年以尿毒癥死亡病因發(fā)展過程發(fā)病機制機體功能代謝變化慢性腎功能衰竭病因腎臟疾患：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤腎血管疾患：高血壓腎小動脈硬化尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、前列腺肥大全身代謝性疾?。禾悄虿∧I病其他：藥物性腎損傷

凡能引起腎實質(zhì)進行性破壞的疾患，均可引起CRF。其中以慢性腎小球腎炎為最常見，約占CRF的50～60%。發(fā)病過程

因為腎組織的破壞是逐漸發(fā)生的，而且腎臟又有較強的代償能力，故CRF常常緩慢發(fā)展。臨床上常根據(jù)腎功能損傷的程度，將這一過程分為四個階段。腎儲備功能降低期（代償期）腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期（失代償期）分期代償期失代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率*＞3025~3020~25＜20氮質(zhì)血癥無輕、中度較重嚴重無任何癥狀。但不能承受額外負荷主要臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，輕度貧血、乏力、食欲減退明顯多尿、夜尿和水電解質(zhì)、酸中毒、低鈣高磷、嚴重貧血、并可出現(xiàn)尿毒癥部分癥狀明顯的全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙CRF的發(fā)展過程和分期[注]:*占正常值的百分比（%）255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低期

發(fā)病機制的主要學說健存腎單位進行性減少腎小球過度濾過矯枉失衡腎小管細胞和間質(zhì)細胞損傷假說⒈健存腎單位進行性減少健存腎單位日益減少，其多少決定CRF發(fā)展的重要因素。

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位進行性減少早期健存腎單位代償性肥大晚期健存腎單位血流動力學改變腎功能代償期腎小球硬化腎功能失代償⒉腎小球過度濾過是指健存腎單位負荷過重、代償性的過度濾過（腎小球高灌注、高壓力和高濾過）引起腎小球硬化，促進腎功能衰竭。3.矯枉失衡機制是指矯正過度導致新的失平衡，即當機體對GRF降低引起的內(nèi)環(huán)境紊亂進行矯正時，又會因矯正引起新的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)分泌功能紊亂）的產(chǎn)生，出現(xiàn)新的病理過程?！九e例】鈣磷代謝紊亂和腎性骨病鈣磷代謝的矯枉失衡:

“矯正”“失衡”慢性腎臟疾患腎單位↓GFR↓腎排磷↓血磷↑、血鈣↓PTH↑

溶骨腎排磷↑腎重吸收磷↓（健存腎單位）血鈣↑血磷↓GFR↓↓腎排磷↓↓血磷↑↑血鈣↓↓腎性骨營養(yǎng)不良VitD3酸中毒4.腎小管細胞和間質(zhì)細胞損傷假說慢性腎病時，間質(zhì)區(qū)的損傷顯著超過腎小球的損傷。

腎單位功能喪失的機制腎原發(fā)疾病作用：慢性腎炎腎血管疾病(缺血)免疫反應尿路梗阻大分子沉積(淀粉樣變性)機制腎實質(zhì)漸進性的破壞。CRF發(fā)病機制

腎單位功能喪失的機制繼發(fā)性進行性腎小球硬化高血壓脂質(zhì)代謝異常細胞因子上調(diào)共同特征系膜細胞過度生長細胞外基質(zhì)蛋白過分積累CRF發(fā)病機制

腎單位功能喪失的機制慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷作用機制缺氧導致腎臟纖維化HIF-1CRF發(fā)病機制

進行性腎病的獨立風險因子（了解）CRF發(fā)病機制

慢性腎衰的獨立風險因子RAAS激活氧化應激蛋白尿（albuminuria）RAS阻斷對腎功能的影響纖維化減輕平滑肌動蛋白減少擴張減輕血管纖維化減輕硬化減輕系膜病變減輕體積變小數(shù)目增加細胞結(jié)構(gòu)恢復平滑肌動蛋白減少蛋白尿減少GFR增加泌尿功能障礙氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂功能代謝變化腎性高血壓（renalhypertension）腎性貧血（renalanemia）出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良1．泌尿功能障礙（1）尿量的變化【夜尿（Nocturia）】指夜間解尿次數(shù)增多、尿量增多，尿量＞750ml【多尿（Polyuria）】指成人尿量＞2000ml/d。①原尿生成↑（健存腎單位代償性↑）②滲透性利尿③尿濃縮功能降低【少尿】指尿量＜400ml/d，殘存腎單位太少。早期晚期（2）尿滲透壓的變化【早期】：腎小管濃縮功能降低【晚期】：腎小管濃縮和稀釋功能均降低正常尿比重：1.015～1.025

尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓（266～300mOsm/L）低滲尿、低比重尿(只能達到1.020)等滲尿固定在1.008～1.012（3）尿成分的改變【蛋白尿】小球濾過膜蛋白質(zhì)濾過↑蛋白重吸收↓小管損傷蛋白尿【血尿和膿尿】腎小球濾過膜受到嚴重損害RBC、WBC從腎小球濾過血尿和膿尿鏡下血尿：光鏡下3個RBC/HP

肉眼血尿：呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊

【管型尿】2．氮質(zhì)血癥(Azotemia)指血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L(40U/dl)常用的實驗室指標：血清BUN濃度血清肌酐濃度

雖然BUN、Cr濃度與GFR的變化相關，但其水平高低并不能及時的反映出腎功能的受損情況，不能作為腎功能的敏感指標使用！

只有當GRF降到正常的20%以下時，兩者才會明顯增加3．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂【水代謝】：攝水稍多，易發(fā)生水潴留、水腫嚴格限制水攝入，而不能控制尿量(減少水的排泄)，易發(fā)生脫水【鈉代謝】：過度限制鈉的攝入，易引起低鈉血癥鈉鹽攝入過多，易導致鈉水潴留和高血壓，甚至發(fā)生心衰隨GFR下降鈉排出增加：滲透性利尿，甲基胍抑制?！锯洿x】：早期：血鉀可正常（只要尿量不減少），少數(shù)出現(xiàn)低鉀血癥晚期：高鉀血癥鉀的攝入過少嘔吐、腹瀉應用排鉀利尿劑低鉀血癥少尿應用保鉀利尿劑嚴重酸中毒并發(fā)感染溶血鉀的攝入過多高鉀血癥【鎂代謝】：晚期：排出障礙，高鎂血癥。抑制神經(jīng)肌肉【鈣和磷代謝】：高血磷、低血鈣，腎性骨病

⑴血磷↑：早期GFR↓→排磷↓→血磷↑→血鈣↓→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷維持正常晚期注：正常時Ca×P≈40為常數(shù)

GFR↓↓↓→排磷↓↓→PTH↑亦不能維持磷的充分排出→血磷↑↑大量骨磷釋放入血←溶骨←PTH↑

⑵血鈣↓：高血磷血磷從腸道排出增加，磷酸根↑，易與食物中鈣結(jié)合，妨礙腸道吸收鈣活性VitD↓腎毒物亦可損傷腸粘膜，影響腸道鈣磷吸收

【代謝性酸中毒】：固定酸排出減少PTH抑制近端小管CA活性，NaHCO3重吸收減少腎小管泌NH3、H+障礙5.腎性骨營養(yǎng)不良

是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移性鈣化等。4.腎性高血壓內(nèi)分泌功能障礙CRF引起高血壓的機制腎臟疾病腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)細胞PGA2、PGE2生成↓Ald↑腎血液灌流量↓腎素分泌↑AngII↑外周阻力↑高血壓GFR↓鈉水排出↓鈉水潴留血容量↑心輸出量↑腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制酸中毒GFR↓高磷血癥排磷↓CRF骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松低鈣血癥PTH分泌↑骨鹽溶解↑鈣磷乘積>70轉(zhuǎn)移性骨結(jié)節(jié)活性VitD3骨質(zhì)鈣化障礙腸鈣吸收↓膠原蛋白合成減少佝僂病骨質(zhì)軟化腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）

腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時指關節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成

EPO生成↓毒性物質(zhì)(甲基胍)體內(nèi)蓄積:7.腎性貧血6.出血傾向抑制骨髓造血加速RBC破壞（溶血）抑制血小板功能（出血）抑制腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收和利用體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致血小板3因子釋放抑制粘著聚集能力減弱循經(jīng)護腎療法青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院的循經(jīng)護腎治療儀配合藥物刺激打通經(jīng)絡，讓體內(nèi)的毒素通過經(jīng)絡運行從呼吸道，皮膚，腸道排出體外，最大限度減輕腎衰竭患者腎臟負擔，保護殘存