心臟檢查－聽診(帶音頻)

心臟檢查－聽診弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科張林葉聽診器選擇

聽診器的歷史：法國醫(yī)生蘭尼克1816年創(chuàng)造管道越短、粗、壁厚心音越清楚耳件剛好堵住外耳道口胸件的選擇與比照鼓〔膜〕形：有薄膜，適于高調(diào)音、較響亮聲音，稍用力加壓、定位準(zhǔn)確；薄膜具有濾過低調(diào)音和共鳴作用二、鐘形：無薄膜，適于低調(diào)音，較弱聲音，不加壓、定位準(zhǔn)確；聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位：

左側(cè)臥位聽診聽診體位：

坐位前傾聽診心臟瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診心臟聽診區(qū)第一心音1、組成：二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生2、部位：心尖部，局部在胸骨左緣四肋明顯3、音調(diào)：90－160Hz；4、性質(zhì)：較鈍，類似Le；5、時間：較長；6、強(qiáng)度：與心室收縮時二尖瓣的位置、心室內(nèi)壓力上升率、瓣膜結(jié)構(gòu)和完整性有關(guān)。第二心音1、由A2和P2組成，A2比P2提前；2、音調(diào)：高；3、性質(zhì)：較脆，類似De；4、時間：較短；5、部位：心底部6、強(qiáng)度：較S1要低；7、影響強(qiáng)度因素：循環(huán)阻力的大小，血壓的上下和半月瓣解剖病變；8、青少年與兒童P2＞A2，成年人P2＝A2，老年人A2>P2；心動周期心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音改變心音強(qiáng)度改變影響因素：1.心肌收縮力強(qiáng):響正比關(guān)系2.心室充盈多:弱反比關(guān)系3.瓣膜位置低:響反比關(guān)系4.瓣膜關(guān)閉速率快:響正比關(guān)系5.心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少心音強(qiáng)度改變－11、S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢2、S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭3、S1強(qiáng)弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯〔大炮音〕心音強(qiáng)度改變－21、S2=A2+P22、S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病3、S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全二、心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律三、心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂臨床較S1常見,肺動脈瓣區(qū)聽診明顯第二心音分裂大于秒以上可聽到心音分裂；下面是由秒的間隔改為秒下面是由秒縮短為秒下面是由秒縮短至秒S2分裂1、生理性分裂吸氣時出現(xiàn)，呼氣時消失，青少年和兒童在胸骨左緣第二、三肋最宜聽到，50歲以上老年人不應(yīng)聽到。S2分裂2、通常分裂〔P2落后于A2〕右室射血延長完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損S2分裂固定分裂房間隔缺損吸氣時腔靜脈回流多，伴左往右分流少，呼氣時那么相反，腔靜脈回流少伴分流多，造成第二心音分裂不受呼吸影響。S2分裂4、反常分裂〔逆分裂即A2落后于P2〕特征是呼氣時分裂音增寬完左主動脈瓣狹窄重度高血壓額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，高調(diào)、短促而清脆呈爆裂樣聲音S1后～0。07s,心底部聽診機(jī)制：心室收縮噴射時擴(kuò)大的肺動脈或主動脈突然擴(kuò)張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開啟，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限而產(chǎn)生的振動所致。〔一〕肺動脈收縮噴射音1、為高頻暴力樣收縮早期音，在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。2、見于：肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、瓣膜型肺動脈口狹窄、肺血流量增加而有肺動脈壓增高者如房間隔缺損、室間隔缺損等3、唯一發(fā)自右室卻在吸氣時減弱的的音〔二〕主動脈收縮噴射音主動脈收縮噴射音或稱喀啦音：也是收縮早期出現(xiàn)的短促、鋒利而清脆的聲音，在胸骨右緣第二、三肋間最響，可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。見于：瓣膜型主動脈口狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動脈瘤收縮期額外心音二、收縮中、晚期喀喇音是一種高頻、短促、清脆的爆裂樣音，由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，多位于心尖部、胸骨下端段，或心前區(qū)，一般是單音，但偶爾也有兩個或以上的聲音。常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音

=二尖瓣脫垂綜合征舒張期額外心音正常青少年在心尖部可以聽到第三心音，第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈之末，是由于心室快速充盈期末心室肌纖維伸展延長使房室瓣、腱索及乳頭肌突然緊張血流減速所致，聽診在舒張期的前1/3與中1/3之間正常第三心音隨呼吸變化坐位消失，在運動、發(fā)燒或心率加快等心室舒張期充盈加速時明顯，無病理意義。

舒張期額外心音1奔馬律在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律是指病理性的第三心音而言，是舒張早期血液極快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動或振動房室瓣所產(chǎn)生的聲音，常見于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。病人左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚，是一種低調(diào)的聲音。如果是右心病變那么應(yīng)在胸骨左下緣聽診最清楚，病理性第三音即使心率不快臨床上也趨向于稱為奔馬律。舒張早期奔馬律的特點

與第二心音分裂鑒別部位：心尖部或三尖瓣區(qū)；體位：左室奔馬律左側(cè)臥位明顯，右室平臥位明顯；與呼吸關(guān)系：左室呼氣時明顯，右室吸氣明顯；時間：比P2更晚出現(xiàn)，距A2約－秒；聽頭：鐘形；按壓用力程度：輕壓。

S3 病理性S3

年齡青少年兒童多見任何年齡 病史健康人 有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病史心率 正常 常>100次/分 與S2的關(guān)系 距S2較近 距S2較遠(yuǎn)，三個心音間隔大致相等 五.與體位的關(guān)系坐位或立位消失 不受影響 六.預(yù)后 良好 預(yù)后不良 S3和病理性S3的鑒別舒張晚期奔馬律也稱為收縮期前奔馬律、房性奔馬律或第四心音奔馬律，實際上也就是加強(qiáng)的第四心音。一般正常人聽不到，但有時在40-50歲以上的老年人能聽到，心房增大時亦聽到，但房顫時消失，留神室過度充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力增高時，心房壓增高，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。聽診要點在S1前約，左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動最強(qiáng)處聽診最清楚，有時心尖內(nèi)側(cè)更清楚，呼氣時明顯；右心病變那么應(yīng)在胸骨左下緣聽診，吸氣時明顯；聽診時應(yīng)用鐘型頭輕放，如果聽診器在胸壁加壓時那么可聽不清楚。急性心肌堵塞時的S4近年來，臨床高度重視收縮期前奔馬律，急性心肌堵塞絕大多數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)本音，隨著病情恢復(fù)，第四音與第一音之間的間距逐漸縮短，最后消失。重疊性奔馬律也稱為舒張中期奔馬律，是加強(qiáng)的第三心音和第四心音重疊所致，明顯的心動過速可使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收縮同時發(fā)生，兩音重疊，用藥物或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩音分開，此時，可能兩音都聽不到或只聽到其中之一，或兩者均可聽到，這時又叫四音律，也可以形象的稱為火車頭奔馬律，下面是一位冠心病患者的重疊性奔馬律，開始為正常心音，然后參加重疊音，形成重疊性奔馬律。再請聽四音律，開始為正常心音，然后依次參加第四音及第三音，形成火車頭奔馬律

舒張期額外心音2房室瓣狹窄患者，心室舒張時，緊張的房室瓣被強(qiáng)而有力的血流壓向心室，因交界粘連，突然受限，引起振動，產(chǎn)生拍擊性的聲音，即稱之為開瓣音。類似風(fēng)帆張開時的拍擊音；性質(zhì)：鋒利、高調(diào)、短促，S2后注意與S3和S2分裂鑒別。二、二尖瓣開放拍擊音〔開瓣音〕開瓣音開瓣音的存在證明瓣膜活動部良好，適合交界別離手術(shù)，二尖瓣狹窄的程度與開瓣音及第二音主動脈瓣成分的時距成比例，時距越短，說明左房壓越高，二尖瓣狹窄越重；下面是開瓣音強(qiáng)度的變化開瓣音開瓣音在胸骨左緣第四肋間聽診最清楚，在心尖部有舒張中期雜音的干擾，開瓣音不宜聽清；在肺動脈瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)都可以聽到開瓣音，主動脈瓣區(qū)聽到的額外音多數(shù)為開瓣音。舒張期額外心音2三、心包叩擊音－舒張早期附加音S2后心尖區(qū)和胸骨下段左緣聽診機(jī)制:舒張早期心室快速充盈時,由于心包增厚,阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止,導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音.見于縮窄性心包炎四、腫瘤撲落音

性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)聽診見于：心房粘液瘤鐘擺律或/和胎心律鐘擺律〔Pendularrhythm〕：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。假設(shè)同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律〔embryocardia〕臨床意義主要由于心肌有嚴(yán)重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于重癥心肌炎、大面積急性心肌堵塞。雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜音機(jī)理:血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理

雜音產(chǎn)生機(jī)理11、血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢2、瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機(jī)理23、瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變〔畸形、粘連、穿孔〕所致心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病4、心腔或大血管間有異常的通道VSD〔室間隔缺損〕PDA〔動脈導(dǎo)管未閉〕動靜脈瘺ASD〔房間隔缺損〕雜音產(chǎn)生機(jī)理35、心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端6、血管腔擴(kuò)大動脈瘤動脈夾層聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系

雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD雜音的特性與聽診要點2傳導(dǎo)方向MI-左腋下AS-頸部MS-無傳導(dǎo)雜音的特性與聽診要點3雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MI：全收縮期雜音的特性與聽診要點4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)〔聲波的頻率〕音調(diào)〔柔和粗糙〕功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點5－1五、強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強(qiáng)度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點5－1雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AI遞增遞減型：菱形AS連續(xù)型：頂峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MI雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態(tài)雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS坐位前傾-AI由臥位或下蹲改為站立〔回心血量減少〕：MI、TI、AI、PS、PI、HOCM呼吸深吸氣〔回心血量增加〕：TS、TI、PS、PIValsava動作：HOCM運動使雜音增強(qiáng)雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義〔與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音〕器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動脈擴(kuò)張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義4三