骨科課件脊柱骨腫瘤的外科治療

脊柱骨腫瘤的外科治療鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科更多精彩就在這里://docin/lbk前言骨骼是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移中僅次于肺、肝的第三好發(fā)器官，而脊柱又是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見部位，約有40%以上死于惡性腫瘤患者發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移。由于脊柱腫瘤本身侵襲性生長及其所造成的病理性骨折，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病人常常出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)根刺激癥狀、脊髓受壓和截癱；放、化療效果不明顯。隨著基礎(chǔ)與臨床研究的深入，手術(shù)方法不斷改進(jìn)以及內(nèi)固定材料的迅速發(fā)展，外科手術(shù)治療對(duì)于這類病人治療意義重大。手術(shù)能緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱，預(yù)防截癱發(fā)生，同時(shí)能夠達(dá)到減瘤目的，從而提高患者生活質(zhì)量，延長生命。一、分類及流行病學(xué)按照來源：分原發(fā)性脊柱腫瘤和轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤；骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤是常見良、惡性腫瘤代表。發(fā)病率：其中原發(fā)性僅占所有腫瘤發(fā)病率的0.4%左右，好發(fā)于胸腰椎，轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤其發(fā)病率是原發(fā)性腫瘤的35～40倍；骨骼是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移中僅次于肺、肝的第三好發(fā)器官，而脊柱又是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見部位，約有40%以上死于惡性腫瘤患者發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑：通過血行、淋巴等途徑轉(zhuǎn)移至脊柱，并繼續(xù)生長；直接侵犯脊柱不屬于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。容易產(chǎn)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤依次為：乳腺癌、肺癌、前列腺癌等等二、臨床表現(xiàn)及診斷疼痛：初期是局部疼痛，80～95％的原發(fā)性腫瘤在確診是首發(fā)癥狀，侵犯神經(jīng)根時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重根性疼痛。夜間疼痛幾乎是所有骨腫瘤的特征性表現(xiàn)，其原因有：①夜間精神注意力相對(duì)集中，對(duì)疼痛非常敏感；②臥位靜脈壓力增高對(duì)腫瘤周圍的末稍神經(jīng)形成刺激；③腫瘤釋放的一些炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)形成刺激；神經(jīng)功能障礙：脊髓、神經(jīng)根受到壓迫刺激的相應(yīng)表現(xiàn)；局部包塊：脊柱畸形：三、相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：①一般實(shí)驗(yàn)室檢查血沉、血常規(guī)、溶骨性骨轉(zhuǎn)移尿鈣血鈣顯著增加；②生化標(biāo)志物如ACP、AKP、尿本－周蛋白；③腫瘤標(biāo)志物：一些不同的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物。影像學(xué)檢查：①X光片②CT掃描：對(duì)骨破壞顯示清楚；③MRI可以定性、定位，是發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要手段④核素掃描（SPECT）屬于分子水平的代謝功能顯像，能夠在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)代謝或功能異常，有助于發(fā)現(xiàn)一些微小原發(fā)灶和軟組織轉(zhuǎn)移灶，病理檢查：是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一（臨床、影像和病理）四、診斷和鑒別診斷結(jié)核骨質(zhì)疏松骨折類腫瘤病變良惡性鑒別五、治療原則綜合考慮以決定治療方法：年齡、一般情況、預(yù)后、腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷、局部穩(wěn)定性和脊髓功能；手術(shù)目的：①恢復(fù)和保留神經(jīng)功能；②重建脊柱穩(wěn)定性；③盡可能切除病灶；④緩解疼痛；⑤最大程度地保留和改善患者的生存質(zhì)量，延長生存期；綜合治療：包括化療、放療、激素治療、免疫療法，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)癥支持療法：六、放射治療應(yīng)該明確：放射治療是腫瘤治療的重要方法放射治療的作用：①局部治療，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，一些腫瘤非常敏感如尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、血管瘤和精原細(xì)胞瘤等，可作為首選治療方法。②緩解疼痛，防治病理性骨折：60～80％的患者在進(jìn)行放療后疼痛能夠達(dá)到有效緩解，溶骨性破壞得到重新骨化。③縮小瘤體，引起腫瘤內(nèi)血管栓塞，從而減少手術(shù)出血，即放療可作為術(shù)前準(zhǔn)備。3、方法和方式：七、化學(xué)療法對(duì)于全身化療敏感的腫瘤如尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、血管瘤和精原細(xì)胞瘤等，可作為一線治療方案。微轉(zhuǎn)移灶的存在是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因，也是影響患者存活的主要原因。全身化療可以對(duì)原發(fā)灶本身進(jìn)行治療，同時(shí)能夠有效消滅亞臨床病灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。八、手術(shù)適應(yīng)證預(yù)期生存期大于6個(gè)月；脊柱不穩(wěn)，或椎間盤、骨折片壓迫脊髓、馬尾或神經(jīng)根引起進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；頑固性疼痛經(jīng)非手術(shù)治療無效；轉(zhuǎn)移灶對(duì)放、化療不敏感，或經(jīng)放、化療后復(fù)發(fā)引起脊髓壓迫；需要病理活檢明確椎體病變性質(zhì),同時(shí)經(jīng)皮穿刺活檢難以實(shí)現(xiàn)；一般情況能耐受手術(shù)治療，無因原發(fā)性腫瘤或化療導(dǎo)致的嚴(yán)重免疫功能損害。（1）手術(shù)方式選擇手術(shù)入路可分為前路和后路；一般主張：腫瘤主要侵犯椎體者，采取前路椎體腫瘤切除；腫瘤主要侵犯椎弓者采用后路椎弓腫瘤切除；腫瘤侵犯椎體與椎弓者可根據(jù)病情和部位,分前后兩次手術(shù)，也可一次前后路聯(lián)合手術(shù)行全脊椎腫瘤切除術(shù)；一般說來，后路手術(shù)簡(jiǎn)單易行、出血少、創(chuàng)傷??；前路手術(shù)復(fù)雜、出血多、創(chuàng)傷大，前后路聯(lián)合手術(shù)就更復(fù)雜、出血更多、要求更高；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于椎體腫瘤切除前路優(yōu)于后路，脊柱腫瘤的治療不單是切除腫瘤，重建脊柱的穩(wěn)定性也是治療的一個(gè)重要措施。（2）穩(wěn)定性重建原則

前路內(nèi)固定器加植骨融合術(shù):多應(yīng)用于低度椎體腫瘤；前路內(nèi)固定器加填充物:內(nèi)固定器同上,充填物包括骨水泥和羥基磷灰石塊等；前路人工椎體置換術(shù):各種金屬椎體!鈦網(wǎng)加植骨等多用于中下頸椎和中下胸椎腫瘤；后路經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)此類系統(tǒng)很多多用于長節(jié)段固定。后路全脊柱切除術(shù)近年來，放療、化療及其他相關(guān)療法的進(jìn)步已顯著提高了對(duì)骨腫瘤的臨床療效。對(duì)脊柱腫瘤而言，手術(shù)徹底切除仍是目前最基本、最重要的臨床治療手段。脊柱腫瘤常常侵及脊椎全節(jié)段，椎體和附件結(jié)構(gòu)均遭破壞，過去常采取非手術(shù)治療或僅行姑息性手術(shù)治療，甚至完全放棄治療。其原因?yàn)椋杭怪慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及神經(jīng)、血管多，徹底切除腫瘤難度大、風(fēng)險(xiǎn)高；脊柱腫瘤被徹底切除后，必須施行植骨及內(nèi)固定術(shù)，但施行起來較復(fù)雜，易出現(xiàn)并發(fā)癥。目前，應(yīng)用全脊椎切除技術(shù)使脊柱腫瘤得以徹底清除，同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定方法重建脊柱穩(wěn)定性已成為可能。病例1：胸11椎轉(zhuǎn)移性骨腫瘤女性，38歲，乳腺癌術(shù)后1年，出現(xiàn)腰背劇烈疼痛3月，同時(shí)逐漸出現(xiàn)行走無力麻木，大小便失控；影像學(xué)檢查顯示：胸11椎轉(zhuǎn)移性骨腫瘤合并不全癱術(shù)前影像學(xué)資料術(shù)前影像學(xué)資料選擇后路全脊柱切除術(shù)：術(shù)中情況手術(shù)情況術(shù)中降低血壓80/60手術(shù)時(shí)間：4.5小時(shí)出血量：2800ml術(shù)中應(yīng)用甲強(qiáng)龍術(shù)后X光片及癥狀恢復(fù)腰背部劇烈疼痛完全消失，下肢肌力和大小便功能完全恢復(fù)，麻木感消失，能夠下床行走。病例2：胸9椎轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，女性，56歲，乳腺癌術(shù)后6年，出現(xiàn)胸背部疼痛2年，臍以下麻木2月、行走無力、大小便失控1月；影像學(xué)檢查顯示：胸9椎轉(zhuǎn)移性骨腫瘤合并不全癱術(shù)前選擇后路全脊柱椎體切除術(shù)手術(shù)情況術(shù)中