癌痛的治療護理

關于癌痛的治療護理第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日WHO的三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

指止痛藥物的選擇應根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。具體病人必須依疼痛強度進入新的階梯，例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始

此外，對有特殊適應癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇弱化二階梯第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日按階梯治療原則（1）

——三階梯藥物第一階梯：撲熱息痛、阿斯匹林、消炎痛第二階梯：可待因、曲馬多第三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼意施丁奇曼丁美施康定/奧施康定第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日奇曼丁?（鹽酸曲馬多緩釋片）曲馬多——人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥獨特的雙重作用機制

1弱阿片受體激動作用及部分抗抑郁作用

2改善免疫系統(tǒng)功能的作用因此更適用于免疫受累或癌癥患者第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿片類藥物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性NSAIDs鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-心血管風險

-消化道潰瘍

-出血傾向

-腎毒性肝毒性曲馬多不同于阿片類藥物及NSAIDs——尤其在安全性方面第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日美施康定硫酸嗎啡控釋片為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12hr。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。用法用量：成人最初應用本藥者，宜從每12hr服用10mg-20mg開始，視止痛效果調整劑量，以達到緩解疼痛目的。必須完整吞服、切勿嚼碎。將嗎啡鎮(zhèn)痛時間延長至8－12h，口服給藥，副作用小，成癮性小。由于其等時等量釋放，使其緩解疼痛維持時間長，反復給藥無藥物蓄積作用，這為臨床長效、安全、方便給藥提供了理論基礎。由胃腸粘膜吸收，分布于血流豐富的組織和器官，血藥濃度達峰時間為服藥后2～3小時，消除半衰期為3．5小時，主要在肝臟內分解，通過腎臟排泄。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿片受體完全激動劑（к和μ）鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1.5-2倍口服生物利用度高：66%（與年齡、進食無關，老年人無需調整劑量）保證藥物1小時內快速起效，并持續(xù)12小時可以作為二階梯藥物開始使用，24小時內達到穩(wěn)態(tài)，同時具有較短的消除半衰期（4.5小時），長期使用無藥物蓄積代謝物幾乎沒有藥理學效應奧施康定?的優(yōu)勢第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日惡心、便秘較少見，幻覺及瘙癢更少見由于同時激動к和μ受體，對于內臟痛的療效較優(yōu)臨床研究顯示在神經(jīng)病理性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)、腫瘤侵犯神經(jīng)組織后的疼痛）療效確切奧施康定?的優(yōu)勢第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日直腸給藥有效

缺點：直腸給藥的有效性不如口服給藥！奧施康定使用了兩種基質，一種基質能被的胃液溶解，起到速釋的作用；另一種基質能被的腸液溶解，起到緩釋的作用。奧施康定中38%的速效部分將不能在直腸釋放（也就是說，奧施康定經(jīng)直腸給藥的最大生物利用度小于62%）。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日直腸給藥的優(yōu)點表現(xiàn)在：1.塞肛避免了藥物對胃腸道的直接刺激如粘膜刺激、燒灼感、分泌物增加等。2.塞肛減小了胃腸道德藥物濃度。3.直腸給藥可使藥物經(jīng)直腸靜脈叢中的直腸下靜脈、肛門靜脈與髂內靜脈繞過肝臟進入下腔靜脈而達全省，這樣有很大一部分（約占50%-70%）直腸靜脈叢吸收的藥物不經(jīng)過肝臟首過效應，故肛塞既能有效控制癌痛，同時也減輕了肝臟的負擔。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日多瑞吉?采用獨特的透皮吸收體系經(jīng)皮吸收，受消化道狀態(tài)的影響少胃腸道分布濃度低，消化道不良反應最少避免了口服給藥發(fā)生的首過效應及胃腸滅活，生物利用度高，減少了用藥的個體差異與口服相比，減少了用藥次數(shù)，改善了患者順應性使用更方便，尤其適合需長期用藥的患者第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日多瑞吉?采用獨特的透皮吸收體系

多瑞吉應在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用.最好選擇無毛發(fā)部位,如有毛發(fā),應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除).在使用多瑞吉前可用清水清洗貼用部位,不能使用肥皂,油劑,洗劑或其它有機溶劑,因其可能會刺激皮膚或改變皮膚的性質.在使用本貼劑前皮膚應完全干燥.多瑞吉應在打開密封袋后立即使用.在使用時需用手掌用力按壓2分鐘,以確保貼劑與皮膚完全接觸,尤其應注意其邊緣部分.芬太尼主要在肝臟代謝.約75%的芬太尼主要以代謝產(chǎn)物的形式排泄入尿,原形藥物少于10%.約9%以代謝產(chǎn)物的形式排泄入糞便.避免直接與發(fā)熱原接觸，如電熱毯、烤燈、強烈日光浴等。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助藥物主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用可與任何階梯藥物聯(lián)合使用輔助藥物:解痙藥精神治療藥皮質激素類藥按階梯治療原則（2）

——輔助藥物第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日具體病人必須依疼痛強度進入新的階梯，如果病人就診時疼痛已在中度、重度疼痛，則應該從第二、第三階梯開始治療，而不是從第一階梯藥物開始。按階梯治療原則（3）

——參照實際情況第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日即“封頂現(xiàn)象”——當一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后，即便再增加用藥劑量，其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應的增強，而不良反應和毒副作用卻明顯增加按階梯治療原則（4）

——天花板效應第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用都有天花板效應，因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應選擇第三階梯藥物第三階梯藥物無天花板效應第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日強阿片類鎮(zhèn)痛藥無天花板效應人體內阿片受體的容量非常大，并且可以上調，即受體被結合后又受到刺激，產(chǎn)生更多的阿片受體。從臨床角度來講，100％占有阿片受體的可能性很小，因為臨床上的阿片類藥物一般不會用到幾千、幾萬毫克。所以說，在副反應耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日40.4%47.5%12.0%8.0%4.0%常規(guī)劑量：<60mg/日常規(guī)劑量：60-300mg/日大劑量：300-600mg/日超大劑量：600mg/日最新版的中國新藥典已增加了癌癥患者使用嗎啡不受極量限制的條款第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日當服用一種非甾體類藥物劑量達到最高限量后，止痛效果還不理想時，不要再無限制地增加用藥劑量，而應改用另一種藥物止痛，否則效果將適得其反。也不要選用兩種以上的非甾體類藥物同時使用，以減少不良反應和毒副作用的發(fā)生。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日2.首選口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接受藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效易于調整劑量依從性、獨立性高不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日3.按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。杜絕prn!!!第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日4.個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。劑量個體化是成功控制癌痛的關鍵！第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日不良反應處理的基本原則

首先，分清引起不良反應的原因：源自嗎啡？其它并發(fā)癥？存在其它合并癥？

——均應進行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應，常見的應對策略有：

降低嗎啡劑量針對不良反應進行對癥治療改變給藥途徑，口服轉換為直腸或陰道給藥阿片類藥物的相互轉化第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日便秘的處理

終身不耐受重在預防多飲水、清晨溫開水沖服蜂蜜多吃水果蔬菜、適量粗糧緩