直腸癌教學(xué)護(hù)理查房

關(guān)于直腸癌教學(xué)護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。直腸癌第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病因遺傳因素直腸慢性炎癥飲食與致癌物質(zhì)第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日直腸癌的發(fā)生是一個(gè)漸變的過(guò)程，涉及多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活。從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸癌的發(fā)病和遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣、尤其是飲食方式有關(guān)。1、環(huán)境、飲食因素：在各種環(huán)境因素中，以飲食因素最重要，直腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪低纖維素消耗量有正相關(guān)系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習(xí)慣改變有關(guān)。2、遺傳因素：如果某人的一級(jí)親屬比如說(shuō)父母得過(guò)直腸癌，他患此病危險(xiǎn)性要比常人高8倍。大約1/4的新發(fā)病人有大腸癌家族史。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3、大腸腺瘤：據(jù)統(tǒng)計(jì)，單個(gè)腺瘤的病人其大腸癌的發(fā)生率比無(wú)腺瘤者高5倍，多個(gè)腺瘤者比單個(gè)腺瘤患者高出1倍。絨毛樣腺瘤樣息肉易發(fā)展成癌，惡變率約為25%，管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。4、慢性大腸炎癥：腸道的慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。

第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日高危人群一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者有癌癥史或腸道息肉或腸道腺瘤史大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史等第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病理特點(diǎn)大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。組織學(xué)分類：腺癌（約占四分之三）粘液癌（分化低，預(yù)后較差）

未分化癌易入侵小血管和淋巴管（預(yù)后

最差）其他、如腺鱗癌等第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式1、直接浸潤(rùn)：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤(rùn)，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢。癌侵及漿膜后，常與周?chē)M織、鄰近臟器及腹膜粘連。2、淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式。一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。3、血行轉(zhuǎn)移：一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門(mén)靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。4、腹腔種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床分期DukesA期：癌局限于腸壁內(nèi),又分三個(gè)亞期A1期：癌腫僅限于粘膜和粘膜下層A2：累及腸壁淺肌層A3：累及腸壁深肌層B期：癌侵潤(rùn)至腸壁外，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及臨近臟器無(wú)法切除。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日T：Tis原位癌T1粘膜下層T2固有肌層T3漿膜下T4穿透漿膜或周?chē)M織N：N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2>=4M：M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日排便習(xí)慣與糞便性狀改變

如排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、血便、粘液便、或膿血便，甚者有糞形變細(xì)等。腹痛不確切的持續(xù)性隱痛，早期可能為腹脹或僅腹部不適。腫塊瘤體本身或者積糞，腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日梗阻癥狀（后期癥狀）為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴音亢強(qiáng)等。全身癥狀由于慢性失血、感染、毒素吸收、癌腫破虧等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查1、肛門(mén)指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)8cm以內(nèi)的腫瘤。約50%的直腸癌，通過(guò)指檢可診斷。2、大便隱血試驗(yàn)

是高危人群的初篩方法及普查手段3、CEA

主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和復(fù)發(fā)。對(duì)于早期診斷缺乏價(jià)值。4、內(nèi)腸鏡檢診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見(jiàn)腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。5、影像學(xué)檢查

B超、CT和磁共振檢查等。因?qū)υl(fā)病灶診斷價(jià)值有限。6、結(jié)腸造影檢查

直腸氣鋇雙重對(duì)比造影可提高造影檢查的質(zhì)量。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、手術(shù)治療:

1、局部切除術(shù)2、Miles手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）3、直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)（經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)）4、Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）5、姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日局部切除術(shù)

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說(shuō)明淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足5cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門(mén)周?chē)つw、血管，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門(mén)），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底。缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門(mén)給生活帶來(lái)不便。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門(mén)，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周?chē)M織，則不宜采用。優(yōu)點(diǎn)是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門(mén)內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門(mén)功能好。缺點(diǎn)是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì),該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日姑息性手術(shù)

如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門(mén)時(shí)，會(huì)給病人帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。3）充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。4）常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備血、備皮等5）指導(dǎo)患者床上深呼吸、有效咳嗽、肢體活動(dòng)、大小便等。術(shù)前準(zhǔn)備第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后給予全麻后護(hù)理常規(guī)，心電監(jiān)護(hù)、氧氣應(yīng)用?；颊咔逍押蠼o予半臥位。2）觀察患者生命體征及病情變化，注意腹部體征以及傷口滲出情況。3）妥善固定各引流管、尿管等管道。保持引流通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量等。做好家屬宣教和管道標(biāo)識(shí)，更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作原則。4）禁食至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，無(wú)不適逐漸過(guò)渡到半流、軟食、普食等。5）加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察與處理。6）做好造口護(hù)理，加強(qiáng)宣教，讓患者家屬自我參與。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后腸造口的觀察嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況：腸造口黏膜的正常情況為鮮紅色或粉紅色，表面光滑濕潤(rùn)；如腸腸管顏色呈暗紅或淡紫色應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。高度為略高于皮膚1.5cm；水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，一般于術(shù)后6～8周逐漸恢復(fù)正常。觀察皮膚黏膜縫線的情況：有無(wú)皮膚黏膜分離、感染或皮

膚對(duì)縫線材質(zhì)的敏感。觀察造口周?chē)つw：正常造口周?chē)つw是健康完整的，與

相鄰的皮膚無(wú)異。若出現(xiàn)損傷則表

現(xiàn)為紅斑、損傷、皮疹或水皰。

第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日觀察腸造口功能的恢復(fù)：造口術(shù)后應(yīng)立即粘貼上

透明的造口袋，并排空

氣體。在最初的2日內(nèi)一

般只有少量的血性分泌

物而無(wú)氣體或糞便排出，

到術(shù)后48-72小時(shí)才會(huì)有

氣體排出，這說(shuō)明腸功

能已恢復(fù)?；謴?fù)排泄后，

觀察排泄物的色、質(zhì)、

量及氣味。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

腸造口基本護(hù)理方法

剝除造口袋要一手按壓皮膚，一手輕揭造口袋，自上而下慢慢將底板撕除，如撕除困難則可用濕紗布浸潤(rùn)底板再撕造口袋。清潔造口及周?chē)つw用外用生理鹽水棉球清洗造口及周?chē)つw，禁用消毒劑及強(qiáng)堿性肥皂液清洗然后再用干紗布吸干皮膚水分。造口縫線拆除后用清水清洗即可。測(cè)量造口大小用造口袋測(cè)量板測(cè)量造口的大小，然后用筆將尺寸畫(huà)在造口底板上。剪裁：造口袋底板剪裁的大小應(yīng)以造口的形狀或大小為標(biāo)準(zhǔn)，再加2～3mm左右。剪裁合適后，用手指將底板的造口圈磨光，將貼在底板上的保護(hù)紙揭去。先輕輕按壓造口邊上的底板，再?gòu)南轮辽习磯涸炜诘装宓耐鈬?，使之與皮膚緊密粘貼。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日腸造口常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理造口缺血壞死：是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24-72h。術(shù)后48小時(shí)察看病人造口粘膜，異常及時(shí)通知床位醫(yī)生檢查腸管血運(yùn)情況，查看壞死的深度和廣度。更換造口袋時(shí)在黏膜上灑護(hù)膚粉，可消除壞死組織（注意后期造口狹窄和造口回縮的發(fā)生）。有腹膜刺激癥狀者需行剖腹檢查術(shù)，切除壞死的腸管和造口重建。造口出血：發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，多數(shù)是造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血，有時(shí)出血量較多。首先紗布?jí)浩戎寡?，出血量多時(shí)，用千分之一腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩然蛟颇习姿幏弁夥蠛蠹啿級(jí)浩?。?duì)于活動(dòng)性出血時(shí)，縫扎止血。黏膜摩擦出血時(shí)，可用護(hù)膚粉噴灑壓迫止血。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日造口水腫：發(fā)生于術(shù)后早期。造口出現(xiàn)腫脹、淡粉紅色、半透明、質(zhì)地結(jié)實(shí)。結(jié)腸造口水腫會(huì)出現(xiàn)便秘。術(shù)后輕度水腫時(shí)注意臥床休息即可。嚴(yán)重水腫用50%硫酸鎂溶液或3%氯化鈉溶液濕敷，改用兩件式造口袋，每天3次濕敷。術(shù)后早期造口袋底板的內(nèi)圈要稍大。腹帶使用時(shí)不宜過(guò)緊，造口不能完全扎在腹帶內(nèi)。更換造口袋時(shí)常規(guī)檢查支撐棒的情況。密切觀察黏膜的顏色，避免缺血壞死。造口皮膚粘膜分離：造口黏膜的缺血壞死、造口黏膜縫線脫落、腹內(nèi)壓過(guò)高、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等都可引起。處理:1清洗-評(píng)估傷口-去除壞死組織。2部分、淺層分離，擦干創(chuàng)面后灑護(hù)膚粉，再涂防漏膏后貼造口袋。3完全、深層分離，傷口用藻酸鹽敷料充填傷口。4完全分離合并造口回縮者，選用凸面底板加腰帶固定。5避免腹內(nèi)壓增高。6飲食和藥物控制血糖，并監(jiān)測(cè)血糖的變化。7造口底板一般每2d更換一次，滲液多者需每天更換一次。8皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)定期手指擴(kuò)張，預(yù)防造口狹窄。造口旁疝：造口基底部或周?chē)蚵　］p者可使用膠帶加強(qiáng)支持，保持正常排便，減輕腹壓，控制體重，避免