風(fēng)險與危機管理

風(fēng)險與危機管理

劉振華中國醫(yī)院協(xié)會質(zhì)量管理專委會常委

一、概論 醫(yī)療風(fēng)險狹義的醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。這是美國對醫(yī)療風(fēng)險的理解。廣義的醫(yī)療風(fēng)險由于中西方文化的差異，我認為應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)患雙方可能面臨的或已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險事件。一般是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的所有不良事件。如藥物的不良反應(yīng)，醫(yī)療中的誤診誤治或差錯事故、醫(yī)患糾紛，及其它相關(guān)權(quán)益的損害的意外風(fēng)險事件。風(fēng)險與安全風(fēng)險是影響安全的因素，安全是目標(biāo)，風(fēng)險是不安全的內(nèi)容。風(fēng)險與質(zhì)量，預(yù)防風(fēng)險是確保質(zhì)量的內(nèi)容與步驟。提高質(zhì)量必先從預(yù)防風(fēng)險入手。風(fēng)險與危機，風(fēng)險是危機的因素和前奏，風(fēng)險是導(dǎo)致危機的結(jié)果，但并非唯一的結(jié)果。風(fēng)險處理的好可以化險為夷，處理不好可以演變成危機。目前，風(fēng)險復(fù)雜化是由于法學(xué)的介入的結(jié)果。風(fēng)險與質(zhì)量在醫(yī)療管理中，最重要的是提高醫(yī)療質(zhì)量，而質(zhì)量主要體現(xiàn)在病人的安全，尊重患者的權(quán)利，確保醫(yī)療過程安全而沒有風(fēng)險。因此，預(yù)防風(fēng)險就是提高保障醫(yī)療質(zhì)量的步驟和內(nèi)容，預(yù)防住了風(fēng)險也就抓住了醫(yī)療質(zhì)量的根本。質(zhì)量研究是告訴人們?nèi)绾巫?，而風(fēng)險研究是告訴哪些不能做，是在醫(yī)療過程中樹立一個警示牌--告誡需要小心。客觀現(xiàn)實醫(yī)療風(fēng)險雖然是臨床上早已存在的現(xiàn)實，由于臨床醫(yī)療的實踐性特點，只要有實踐就可能有風(fēng)險的發(fā)生。為什么以往沒有象今天這樣引起人們的重視？這其中既有醫(yī)學(xué)的原因，也有社會學(xué)原因。醫(yī)療安全是從管理學(xué)的角度，僅作為一般性的要求引起注意，而醫(yī)療風(fēng)險則是從患者、醫(yī)務(wù)人員多個方面進行研究的。我們現(xiàn)在討論的醫(yī)療風(fēng)險是把它擺在一個大的系統(tǒng)當(dāng)中，建立一個完整的理論體系，作為一個學(xué)科進行研究的。研究現(xiàn)狀風(fēng)險是醫(yī)療目的之外的一大組不良事件，即由此而引起的外延事件，包括事故差錯、并發(fā)癥、不良事件、后遺癥、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛等。從其本質(zhì)上講，性質(zhì)大致相同，都是意外事件，結(jié)果一致，都會產(chǎn)生不滿及糾紛，甚至涉嫌法律。因此，對于法院來講都屬于風(fēng)險，目前的研究比較零亂，要想把它研究通，就要統(tǒng)一概念，把雜志的問題簡單化。態(tài)度與觀念轉(zhuǎn)變安全科學(xué)的研究，使人們對風(fēng)險有了新的更加符合客觀實際的認識。舊觀念先考慮責(zé)任，新觀念則主張先找原因，防患于未然；舊的觀念選擇保守機密側(cè)重于醫(yī)療界內(nèi)部解決，而新觀念側(cè)重于開放式強調(diào)向其他行業(yè)學(xué)習(xí)；在判定責(zé)任時，舊觀念側(cè)重于追究個人責(zé)任而新觀念側(cè)重于追究指導(dǎo)者的責(zé)任，尋找發(fā)生的原因；舊觀念主要從行為方面找原因，而新觀念側(cè)重于從管理體系上找缺陷；舊觀念認為人不能出錯，而新觀念認為人皆會出錯。因此，風(fēng)險時常出現(xiàn)，關(guān)鍵在于預(yù)防，出現(xiàn)風(fēng)險不純是態(tài)度問題，重要的是方法和技巧。關(guān)于學(xué)科科學(xué)家錢學(xué)森認為，凡是復(fù)雜的問題都要應(yīng)用系統(tǒng)論的方法，才能真正解決。醫(yī)療發(fā)風(fēng)險也可以看作是一個復(fù)雜問題，因此要把它擺在一個大的系統(tǒng)中，把它作為一個學(xué)科進行研究。關(guān)于學(xué)科的定義：對某一學(xué)科及其分支領(lǐng)域的系統(tǒng)研究，稱為學(xué)。列寧指出：對一個疑難問題的研究，如果不把它擺在一個學(xué)科的位置，就難以達到一定的高度；毛澤東也曾論述：當(dāng)舊的理論體系無法解決新面臨的矛盾時，必然要創(chuàng)立新的理論體系，于是一個新的學(xué)科就必然出現(xiàn)。關(guān)于學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)，費孝通是這樣說的：一是研究內(nèi)容是社會需要，二是有特定的研究方法；三是固定的內(nèi)涵；四是代表性的理論專著；五是能夠走向講壇。二、正確認識風(fēng)險

客觀存在，隨時發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，方法多了，風(fēng)險也隨之增加。文獻統(tǒng)計，WHO報告加拿大、新西蘭和英國等，10%的患者每年要遭受一次醫(yī)療不良事件。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死在醫(yī)院。美、英兩國為此每年分別付出290億、60億美元。我國醫(yī)療風(fēng)險因技術(shù)失誤占35%，忽略相關(guān)信息16%、不小心11%，沒有嚴格規(guī)則9%，缺乏知識1%。據(jù)推算，我國每年有163萬~700萬起不同程度的風(fēng)險事件。風(fēng)險先于循證臨床醫(yī)學(xué)的市場化因素導(dǎo)致循證滯后于臨床，新藥品、設(shè)備的更新加快使許多新藥尚未循證研究就在臨床普及，所以，風(fēng)險較以往增加。媒體的誤導(dǎo)使病人和醫(yī)務(wù)人員的選擇更廣闊，利益的驅(qū)使心理需求更復(fù)雜，導(dǎo)致亂用、重復(fù)應(yīng)用和復(fù)合應(yīng)用，所以風(fēng)險有其復(fù)雜性和不可避免性。。醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險增加

隨著社會人群維權(quán)意識的增加，一些法內(nèi)、法外的維權(quán)行為在醫(yī)療過程中頻繁出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員面臨著前所未有的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，2006年全國被打傷醫(yī)務(wù)人員5500人，2007年達8600人，全國有記錄的死亡醫(yī)務(wù)人員10名，并且都是高級職稱。國外醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的風(fēng)險，澳大利亞公立和私立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員受患者毆打攻擊的占年5%，而護士64%在四周內(nèi)經(jīng)歷過激烈的沖突事件，3/4的護士在過去一年中受過激烈的沖突；因此，隨著醫(yī)患雙方的維權(quán)行為，吸引了更多的人群加入其中，引起了社會的普遍關(guān)注，成為社會不安定、不和諧的因素之一。預(yù)防是責(zé)任凡事預(yù)則立，“不治已病治未病”是祖國醫(yī)學(xué)精髓，預(yù)防的理念高于治療，我們把預(yù)防的理念用于醫(yī)療風(fēng)險也是最高明的方法，是唯一的捷徑，無論多么好的處理也莫過于預(yù)防。因為預(yù)防可以避免發(fā)生，有了預(yù)防的理念，就可以及時發(fā)現(xiàn)問題。把風(fēng)險降低到最低限度，即使出現(xiàn)了風(fēng)險，也可以及時地進行控制。在今天醫(yī)療環(huán)境不佳的情況下，預(yù)防的理念仍然具有重要的價值。風(fēng)險種類如果從臨床過程來看風(fēng)險主要集中在：一是診斷，診斷明確，風(fēng)險下降；反之風(fēng)險增加。二是臨床用藥占風(fēng)險的38%。三是侵入性醫(yī)療手術(shù)及預(yù)后，占風(fēng)險的5%。但投訴爭議占23%。四是人為的差錯事故。而這四者都有其固有的規(guī)律性，要預(yù)防風(fēng)險就要遵循其規(guī)律，只要掌握其規(guī)律就能夠把風(fēng)險降低到最低。性質(zhì)與特點醫(yī)療風(fēng)險是發(fā)生在醫(yī)療過程之中，或醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的風(fēng)險事件，它不是單純相對于患者而言的，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)著風(fēng)險，它是醫(yī)患雙方都不樂意看到，而是雙方都期待避免的事件。

1、發(fā)生突然，難以預(yù)料；2、逐步進展，發(fā)展方向不好控制；3、原因復(fù)雜，一時難以捉摸；4、不斷累加，惡性循環(huán)；5、攙雜了情感和情緒因素；6、發(fā)生原因復(fù)雜而難以評價；（廣泛而缺乏規(guī)律，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然可防但無具體措施應(yīng)對）7、法律與責(zé)任難以界定三、診斷中的風(fēng)險預(yù)防臨床比設(shè)備更重要近年來無論是設(shè)備和醫(yī)療質(zhì)量都有了較大的進步，但是醫(yī)患關(guān)系卻惡化了。值得思考！無論大醫(yī)院、小醫(yī)院普遍存在著重設(shè)備輕臨床的現(xiàn)象。這是費用增加、信任降低的主要原因。有位英國醫(yī)生（Hampton）做了這樣一個實驗：評價望聞問切、叩觸視聽與設(shè)備檢查哪一項重要。先讓醫(yī)生閱讀基層醫(yī)生的診斷和病歷資料、然后詢問病史、再行體格檢查和設(shè)備檢查，結(jié)果，87個病例診斷與基層醫(yī)生相同的有37例；詢問病史后改變診斷的34例；而設(shè)備檢查做出最后診斷的也只有7例。說明，體格檢查和設(shè)備檢查只能查出有陽性體癥的病情，而絕大多數(shù)患者在就診時是查不出陽性體癥的。勿固守?？?需系統(tǒng)思維

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細，這雖然有利于使醫(yī)生集中精力研究專科疾病，但是在診斷和治療疾病時，任何局部疾病都無法脫離與整體的密切聯(lián)系，機體各系統(tǒng)之間既獨立又統(tǒng)一，彼此之間相互作用、相互依存才能維持其生命活動。而?？漆t(yī)生長期把主要精力集中在某一系統(tǒng)的特殊規(guī)律，從而會養(yǎng)成一種固守局部、忽視整體的思維方法。這是?？漆t(yī)生容易誤診的主要原因（破傷風(fēng)）。無論?？平?jīng)驗多么豐富，也不能忽視人是一個功能復(fù)雜的整體，局部疾病可以出現(xiàn)全身表現(xiàn)，而全身疾病可以以某一特殊的癥狀出現(xiàn)在臨床。勿迷信儀器,需多方審視

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進的檢查手段已經(jīng)成了臨床診斷的必備，但是任何先進設(shè)備都僅僅是醫(yī)生認識器官的延伸。另外，設(shè)備是由人來操縱的，先進的設(shè)備在提高診斷率的同時，又帶來了一些新的誤診因素。設(shè)備有自己獨特的優(yōu)勢，也存在著固有的不足，如X線下的肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤幾乎難以分辨，B超對肝內(nèi)膽管、結(jié)石的診斷率為80％，對總膽管結(jié)石僅為60％。病理診斷被稱為診斷法官，胃黏膜上皮異常增生,不同專家可以相差40%，而同一批專家不同時間相差29%。因此，無論設(shè)備多么先進，傳統(tǒng)的望聞問切、叩觸視聽不能廢棄。勿思維定勢,需動態(tài)觀察

定勢是一個心理學(xué)上的概念，或者稱為“心向”，是指人們在認識事物時由一定的心理活動所形成的某種狀態(tài)，影響或決定本類的后續(xù)心理活動的趨勢，或形成的現(xiàn)象，它可以使人們按照一種固定不變的心理活動所形成的某種準(zhǔn)備狀態(tài)去影響和決定同類后繼的心理活動，而表現(xiàn)出趨向性和專注性。形成的原因是多方面的：如某種反復(fù)接觸相同的疾病現(xiàn)象、以往的經(jīng)驗、所崇拜的學(xué)術(shù)觀點、注意力等。（某女，醫(yī)生家屬）勿拘泥于現(xiàn)象,需深入本質(zhì)事物的現(xiàn)象在很大程度上反映事物的本質(zhì)，醫(yī)生對疾病的診斷首先是通過疾病現(xiàn)象來分析研究而捕捉本質(zhì)，但是在許多情況下，同類現(xiàn)象可以是多種疾病的表現(xiàn)，現(xiàn)象還可以以假象的方式呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。臨床上最先感知到的現(xiàn)象往往并非疾病的本質(zhì)。本質(zhì)是相對穩(wěn)定的，現(xiàn)象則是流動的，容易變化的，現(xiàn)象露于外，容易被人感知到，而本質(zhì)藏于內(nèi)，需要分析判斷才能夠正確把握。假象也是一種現(xiàn)象，它是本質(zhì)在特殊條件下的一種反面表現(xiàn)，是由本質(zhì)派生出來的自身的對立物。以結(jié)腸癌為例，誤診率在76.15％，60％的患者在就診前，癥狀在半年以上，僅有20％的患者在出現(xiàn)癥狀三個月內(nèi)就診，而大多數(shù)被誤診為其它疾病，主要是拘泥于現(xiàn)象造成的。在急腹癥誤診原因中，對癥狀體征分析不準(zhǔn)確的占44.88％，而癥狀體征不典型的占17.95％。實際上都是拘泥于現(xiàn)象造成的。勿滿足于已知,需溯本窮源

在臨床上，許多復(fù)雜的疾病現(xiàn)象、不典型的癥狀體征、缺乏特殊意義的化驗結(jié)果，象幽深的迷宮一樣使人困惑，是診斷的障礙。但是，還有一種被人們忽視的障礙，那就是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的典型的癥狀體征，如視網(wǎng)膜水腫，肺部的局限性炎癥，外傷時的某一處明顯的外傷。這些常常使人們因此而滿足，不再深究而導(dǎo)致了漏診，有時所漏掉的可能就是疾病的本質(zhì)，而發(fā)現(xiàn)的僅是間接的現(xiàn)象（某胸部槍傷）。勿對號入座,需勤于思考

臨床誤診有一個很大的特點，就是沒經(jīng)驗的青年醫(yī)生可以因為缺乏經(jīng)驗用對號入座的方式診斷疾病而誤診；而經(jīng)驗豐富的老醫(yī)生，也可以因為經(jīng)驗而誤診；缺乏設(shè)備的醫(yī)院可以因為設(shè)備少誤診；而設(shè)備多的醫(yī)院又可以因為完全依賴設(shè)備而誤診。諸如這些，在思維方法上都是完全依賴經(jīng)驗造成的，所以，臨床上要避免誤診主要是靠思考，面對每一個病人，都應(yīng)該獨立、系統(tǒng)地再思考，無論癥狀、體征多么地相似，也不能盲目地重復(fù)以往的經(jīng)驗。關(guān)注非典型診斷學(xué)上為我們提供的多位典型癥狀，而典型癥狀多數(shù)都是晚期癥狀，臨床上，就要善于抓住非典型癥狀。如一過性的眩暈，突發(fā)的頭疼，凌晨的牙疼。急性胸疼占內(nèi)科急診的5--20%，三級醫(yī)院約占20--30%，而3%診為非心源性胸疼的患者在30天內(nèi)發(fā)生心源性事件。而診斷為不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高性心梗有部分患者證實是主動脈夾層、肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸。隱私性疾病如某女性患者，因會陰疾病行激光治療，10天后病人感覺到局部出現(xiàn)奇臭，并感周身不適，到婦科求治，并提供了有關(guān)的病史，但未得到有效的處理。一周后患者感覺張口困難，到第二家醫(yī)院就診，先到耳鼻咽喉科檢查，無異常發(fā)現(xiàn)，后轉(zhuǎn)到口腔科，口腔科以張口困難無法作口腔內(nèi)檢查為由，未作詳細檢查。后來患者到中醫(yī)院求治，經(jīng)用針炙治療，仍無效，于是又到第四家醫(yī)院求治。在該院先后經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)科、鼻科、口腔科檢查，均結(jié)論為“未發(fā)現(xiàn)本科疾病”。病人只好再求治于第五家醫(yī)院，經(jīng)內(nèi)科、婦科檢查，未得出正確診斷。這時病情進一步惡化，患者又回到原來第一次就診的醫(yī)院。此時患者牙關(guān)緊閉，頸項強直，角弓反張，傳染科醫(yī)生會診確診為破傷風(fēng)。由于拖延過久，醫(yī)治無效死亡。特殊人群特殊人群的特殊疾病，由于忽略了它的特殊性，常易導(dǎo)致風(fēng)險，如中學(xué)生的宮外孕，未婚女性的宮外孕，自行人工流產(chǎn)或催產(chǎn)。因隱瞞病史貽誤時機。另外，領(lǐng)導(dǎo)干部醫(yī)院常給以特殊的照顧而省略程序，省略有關(guān)檢查，及熟人、朋友的疾病都容易因省略程序而導(dǎo)致風(fēng)險的發(fā)生。四、醫(yī)療意外

性質(zhì)與特點醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在對患者診斷治療過程中，醫(yī)務(wù)人員雖然是按照常規(guī)操作，并未違反有關(guān)法規(guī)及醫(yī)療操作的常規(guī)規(guī)定。但由于對疾病認識的不完備和疾病本身的復(fù)雜性，出現(xiàn)了原來預(yù)想不到或無法抗拒的特殊情況，并導(dǎo)致了不良的后果一是發(fā)生了不良后果。二是雖然患者出現(xiàn)了不良后果，但并非醫(yī)務(wù)人員由于技術(shù)的不熟練或技術(shù)能力達不到造成的。而完全是由于疾病的特殊情況和意想不到的原因造成的。三是所謂意外是指預(yù)先沒有預(yù)想到缺乏應(yīng)有的心理準(zhǔn)備。四是意外一旦發(fā)生，大多數(shù)后果比較嚴重。常見的類型猝死、高敏體質(zhì)、青壯年猝死綜合征、嬰幼兒猝死綜合征、嚴重并發(fā)癥，如肺栓塞、血栓形成、院內(nèi)自殺、爆發(fā)性院內(nèi)感染、嬰兒錯抱與丟失當(dāng)事科室分類統(tǒng)計

3233醫(yī)患糾紛醫(yī)患糾紛是目前醫(yī)院風(fēng)險管理中的重要內(nèi)容，幾乎所有的危機事件都與糾紛有關(guān)。從總體上看，引起糾紛的原因30%是事故差錯，30%是對服務(wù)的不滿意和經(jīng)濟原因，30%是沒有醫(yī)療問題，屬于利益沖突。30%發(fā)生在熟人和朋友，30%是同行因素，30%敗訴是由于病歷。多數(shù)危機事件是由于早期處理的被動和不及時。五、侵入性醫(yī)療風(fēng)險侵入性醫(yī)療檢查，如腔鏡和造影；醫(yī)療有手術(shù)、介入、麻醉等。這些都是風(fēng)險集中好發(fā)的環(huán)節(jié)，但又是不可缺少的臨床方法。風(fēng)險主要是并發(fā)癥、意外情況。如心臟驟停、麻醉意外、手術(shù)損傷或部位差錯事故、大出血等。預(yù)防這些風(fēng)險主要從如下幾個方面入手：差錯事故侵入性醫(yī)療使醫(yī)生利用合法手段對患者實施的侵入性醫(yī)療手段，有較強的針對性，一旦患者病變部位、實施方法發(fā)生錯誤，都會導(dǎo)致嚴重的后果。多見于差錯事故，近年來，類似的事件時有發(fā)生。發(fā)生原因統(tǒng)計38主要當(dāng)事人職務(wù)職稱統(tǒng)計39麻醉意外風(fēng)險臨床上，無論是大小手術(shù)，都需要麻醉。麻醉意外是手術(shù)的最大風(fēng)險之一,國外因麻醉意外的訴訟占整個醫(yī)療訴訟的3--10%。我國雖沒有詳盡的統(tǒng)計，但時有發(fā)生。在麻醉意外中，一是麻藥過量、中毒；二是過敏，過敏約占1--2萬分之一，有藥物性和其它術(shù)中接觸的物品（如橡膠）。對待過敏，關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)、搶救正確,目前對過敏性休克，搶救的正確率僅50%；三是術(shù)前未嚴格落實醫(yī)囑,因進食而引起的窒息。簡化程序?qū)嵺`證明，有些事故差錯是由于簡化程序所致，特別是熟人、朋友、領(lǐng)導(dǎo)干部容易簡化程序，熱情而忽略規(guī)范。許多風(fēng)險甚至差錯事故都是沒有按照程序造成的，所以無論是多么熟、關(guān)系多么密切，臨床程序不能簡化，特別是基本的程序如望聞問切，叩觸視聽，基本文字資料。（梁）

標(biāo)準(zhǔn)與流程對某些專科的常見病和發(fā)展快、愈后差的疾病，必須按照經(jīng)過循證證明是最有效的方法，制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程。并嚴格落實。只有這樣，才能保障效果，避免風(fēng)險。如腦缺血性腦卒中，急診醫(yī)生每年有兩次相關(guān)的培訓(xùn)，有書面的流程，確診后第一步是肘正中靜脈輸液，生理鹽水每秒10ml，第二步服阿司匹林，?？漆t(yī)生必須在15分鐘內(nèi)看病人，2小時內(nèi)外科會診，20~25min做完CT，45min有生化報告。60min內(nèi)做完全部治療。只要保障了過程，就能夠保障效果。治療方案要抓住核心的有效方案。規(guī)范與統(tǒng)一規(guī)范與統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量的基本保證，也是預(yù)防風(fēng)險的基本方法。一是有章可循，二是多數(shù)人公認，三是避免隨意性和主觀性。在質(zhì)量管理中，我們與國外發(fā)達國家的區(qū)別，主要表現(xiàn)在規(guī)范上。國外醫(yī)院對同一種疾病的治療方案相近或相同，我們則是五花八門。同一個科室，不同醫(yī)生、不同小組，方案可能不同。這雖然與傳統(tǒng)的中醫(yī)師傳家教有關(guān)，但是隨意性強也是風(fēng)險增加的主要因素之一。把握最佳時間窗許多風(fēng)險的發(fā)生，是有預(yù)兆的，抓住了預(yù)兆及時處理，也許就能化險為夷；已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險如果能夠在最佳時間內(nèi)采取有效措施，也能轉(zhuǎn)危為安，要求必須要抓住最佳的時間窗。心臟性猝死，80%為室顫所致，搶救的最好時間窗為3-5分鐘。除顫每延遲1分鐘，搶救成功率遞減7-10%。同級別的醫(yī)院中對心?；颊叩膿尵?，死亡率從4.8--17.2%；尸體解剖證明，肺栓塞誤診率達67%，正確診斷率僅有8%，而如果未治療死亡率可高達25－30%，而及時合理的治療可降至2－8%。。

并發(fā)癥提前設(shè)防

由于社會環(huán)境的變化，許多過去少有的并發(fā)癥現(xiàn)在正急劇的增加，如：外科術(shù)后深靜脈血栓，肺栓塞等。亞洲19個中心的407位患者調(diào)查顯示：175位人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，136位人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，以及96位髖部骨折手術(shù)患者，其中278位患者（77.6%）術(shù)后接受靜脈造影，發(fā)現(xiàn)128位患者（42.3%）發(fā)生了深靜脈血栓。國內(nèi)未預(yù)防組為30.08%，預(yù)防組則降至了11.8%。普外手術(shù)并發(fā)率20%以上。內(nèi)科重癥監(jiān)護病人深靜脈血栓發(fā)生率29--33%，如果及時預(yù)防則可以大幅度下降。關(guān)注特殊人格一是特殊型人格，攻擊型人格。文獻報告我國有13%的人有不同程度的心理異常，其中有一部分是攻擊性人格，心理障礙的人僅有20%~30%去看心理門診，而70~80%的都到綜合醫(yī)院?？崎T診，所以說，在綜合醫(yī)院里的患者有25~40%有不同程度的心理異常。二是反社會人格障礙。與隱私有關(guān)的疾病。避免低級失誤低級失誤是指本應(yīng)避免而發(fā)生的不良事件。如小的操作出現(xiàn)嚴重后果，或者本來應(yīng)該避免的而因為麻痹大意或不留心而發(fā)生。使患者家屬、社會都不接受，這稱為低級錯誤。如某不孕癥患者人工受精后懷孕，而在給這位孕婦治療其他疾病時應(yīng)用了孕婦禁用的抗生素，再如應(yīng)用禁忌癥的藥物而出現(xiàn)了不良反應(yīng)，或應(yīng)用了過期失效的藥物而因為沒有查看說明書而未達到治療效果或發(fā)生毒性等。低級失誤1~5年醫(yī)務(wù)人員占58%，6~10年占14.24%，11~15年占8.09%，16~20年占6.4%。關(guān)注人群

除了低級失誤之外，還有高層次的事故差錯，而臨床實踐證明，大的事故差錯并不發(fā)生在青年人群，與低級失誤發(fā)生的人群相反。大的事故差錯常常發(fā)生在高年資有一定經(jīng)驗的副高、正高人群。文獻報告，事故差錯醫(yī)師占12.9%，主治醫(yī)占10%，副主任和主任醫(yī)師醫(yī)師占72%（廣東）；寧夏的報告也與上述統(tǒng)計相吻合。副主任醫(yī)師涉嫌死亡糾紛占43.5%，主任醫(yī)師占30.7%，主治醫(yī)師和醫(yī)師各占12.9%。六、風(fēng)險與危機管理提高防控意識任何風(fēng)險的發(fā)生都有其固有規(guī)律，領(lǐng)導(dǎo)者正確認識風(fēng)險發(fā)生的客觀必，掌握其特點和規(guī)律，從科學(xué)方法、認識論方面入手，進行結(jié)合實踐的繼續(xù)教育，是提高全員的防控意識，是最好的預(yù)防。人們常說研究型、學(xué)習(xí)型的醫(yī)院學(xué)什么？就是要結(jié)合臨床經(jīng)常遇到的新發(fā)生的有待解決的問題，把研究成果變成指導(dǎo)工作的理論和方法。建立防控機制根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的特點規(guī)律，提出有針對性的措施，建立完整的防控機制是防控的關(guān)鍵。主要包括：制度的建立和落實、建立制度是為了規(guī)范行為，規(guī)范行為的目的是讓全員養(yǎng)成一種嚴謹、科學(xué)的工作習(xí)慣。制度并非越多越好，制度關(guān)鍵在于落實。為了落實制度，就要建立一整套的監(jiān)測與評估體系。目的也是保證制度的落實。未動先知（止）凡事都會有預(yù)兆，有一個孕育的過程，有其特定的目的，醫(yī)患糾紛也是如此。最好的處理方法莫過于不發(fā)生或消滅在萌芽狀態(tài)，“風(fēng)止于未動之時”。這需要：一是應(yīng)有的警惕性；二是對事情的真實面目要做到心中有數(shù)；三是對患者的目的應(yīng)有充份的了解。這里主要指的是一線醫(yī)療人員，經(jīng)治醫(yī)生、護士長、科主任。其基本方法是敏感察覺、充分理解、合理疏導(dǎo)、心中有數(shù)。弄清真相無論患者提出的糾紛有無合理性，但都不能輕易的肯定和否定，既然已經(jīng)提出必然有其理由，所以作為領(lǐng)導(dǎo)要處理好糾紛，在上述方法措施的基礎(chǔ)上，要想方設(shè)法盡快的弄清事物的真象，只有弄清了真象，分清了是非，才可能找到合理的解決方法。以情動人提出以情動人，鑒于如下理由：一、30％的糾紛來于服務(wù)態(tài)度；二、經(jīng)濟原因占40％；三、醫(yī)療事故差錯占25％；四、其它原因有5％。從上述原因來看80％是可以通過醫(yī)患之間的溝通和理解來解決的，如果再加上25％的事故差錯，通過技術(shù)性的解釋得到對方的理解，那么大多數(shù)糾紛就可以得到圓滿解決了。沉著應(yīng)對

在目前的情況下，隨時都有可能發(fā)生糾紛。但是就醫(yī)務(wù)人員而言，最重要的就是沉著應(yīng)對，自己不亂方寸，最常出現(xiàn)的問題是態(tài)度不冷靜，解釋不一致，口徑不統(tǒng)一，相互推委埋怨和無原則的許愿。積極熱情的處理，不是無原則的退讓，更不是許愿，而是要在弄清事實的基礎(chǔ)上按照科學(xué)的態(tài)度和條例的規(guī)定來分清是非；積極處理和接待糾紛與處理結(jié)果不是完全一致的，這其中既有科學(xué)性、原則性、又有藝術(shù)性。四個步驟糾紛一旦發(fā)生，作為醫(yī)院，應(yīng)立即采取以下四個步驟：封：立即封存有關(guān)文件，以防證據(jù)丟失，避免涂改偽造。小：盡最大限度地縮小范圍，知道