眼壓與青光眼的關系

關于眼壓與青光眼的關系第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日青光眼的概念

眼內壓調整功能發(fā)生障礙使眼壓異常升高，因而視功能障礙，并伴有視網(wǎng)膜形態(tài)學變化的疾病。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日眼壓與青光眼的關系正常眼壓對維持眼睛的視功能具有重要意義，但每個人的正常眼壓水平并非一致。我國正常人眼壓為10~21mmHg，這表明絕大多數(shù)正常人的眼壓在這個正常值范圍以內不會引起視功能損害，但眼壓升高超過這個正常值后，絕大多數(shù)人很可能會導致視功能損害，就有可能是青光眼。另外，每個人的視神經對眼壓的耐受力不同。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日有少數(shù)人，他們的眼壓始終在正常范圍，但卻出現(xiàn)了典型的青光眼性視功能損害，臨床稱之為正常眼壓性青光眼。可見，不能單憑眼壓偏高就確定是否患有青光眼，同時還要伴有由于眼壓高引起的視功能損害。對于大多數(shù)青光眼，眼壓升高和視神經的損害并不是同時出現(xiàn)。眼壓偏高也可能是青光眼的一個早期癥狀，在相當一段時間內視功能無明顯損害，此時很難將青光眼與高眼壓癥區(qū)別開來。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日青光眼患者的眼壓變化可能比正常人要更大一些。比如，患者8點鐘測試眼壓正常，不代表整天的眼壓都是正常的。為了了解患者眼壓，要進行多個時間段檢查，就是在一天當中每隔兩三個小時測一次眼壓，叫做24小時眼壓曲線的測定，或者叫日內曲線的測定。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病原因臨床表現(xiàn)治療第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼

【概述】

原發(fā)性閉角型青光眼，是由于穩(wěn)定周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼?；佳劬哂蟹拷仟M窄、周邊虹膜順利容易與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性和慢性兩種第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日閉角型青光眼的發(fā)病因素

1、內因：解剖及生理方面的因素。（1）解剖結構上正常范圍內的變異和遺傳上的缺陷：如小眼球、小角膜、遠視眼、淺前房、高褶紅膜末卷，使其前房淺房角窄，導致房水排出障礙。（2）生理性改變：瞳孔阻滯，前房淺房角窄，瞳孔中度散大是其重要條件。加上年齡的增長，晶體隨年齡而增長，逐步緊貼瞳孔緣，使虹膜與晶體之間形成瞳孔阻滯，致后房壓力高于前房壓力，加上角膜鞏膜彈性減弱，對壓力驟增無代償能力，因而推周邊虹膜向前，虹膜膨隆閉塞房角，致眼壓增高。2、外因（1）情緒激素：中樞神經功能紊亂，大腦皮質興奮抑制失調，間腦眼壓調節(jié)中樞障礙。血管運動神經紊亂使色素膜充血、水腫，交感神經興奮使瞳孔散大，均可使虹膜根部擁向周連，阻塞房角。（2）點散瞳凍結，暗室試驗或看電影、電視時間過長使瞳孔散大，房角受阻而導致眼內壓增高。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】1．多見于40歲以上的中老年人。女性為多見。情緒波動者易發(fā)病。2．患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征。3．患眼常為遠視眼。4．具有一定的遺傳傾向。5．雙眼可先后發(fā)病第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日6．根據(jù)發(fā)病不同時期，可有不同的臨床表現(xiàn)：（1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的陽性家庭史，或對側眼曾有原發(fā)性閉角型形光眼急性發(fā)作，患眼房淺、前房角窄，患者可無任何不適。（2）前驅期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，虹視，患側頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水沖，瞳孔可稍擴大，對光反應遲鈍。前房角部分關閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害?？煞磸投啻伟l(fā)作。（3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心嘔吐等癥狀?；佳鄢霈F(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結膜混合充血，角膜水腫，前房淺，前房角關閉，虹膜脫色素；房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀涌出物；瞳孔中度大，對光反射消失，常呈豎橢圓形，可有限局性瞳孔緣后，粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈搏動，視乳頭水腫或出血。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日（4）緩解期：急性期經過治療后，眼壓恢復正常；癥狀消失，視力可部分或全部恢復；球結膜充血減退；角膜恢復透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部開放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大?。痪铙w可有青光眼斑。（5）慢性期：急性期未經及時、恰當?shù)闹委?，可轉為慢性期。眼壓下降，但未恢復正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀腫，前房角部分關閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經過前驅期或急性期而直接進入慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升高，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異?？梢?，視乳頭和視野出現(xiàn)青光眼性改變。（6）絕對期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現(xiàn)，有時會有劇烈疼痛；球結膜混合充血；角膜混濁，可有大泡性角膜病變；視神經已遭嚴重損傷。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日原發(fā)性閉角型青光眼的治療

對于還沒有發(fā)作或僅有小發(fā)作的早期閉角型青光眼病例，簡單的激光手術或外科性手術可以控制疾病，避免其再發(fā)病。閉角型青光眼急性發(fā)作時應立即治療,因為視力能很快喪失.急性閉角型青光眼發(fā)作的起始治療為應用藥物治療：需立即局部應用β受體阻滯劑,靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制劑和局部應用α2受體選擇性腎上腺素能促效劑.如果其他藥物治療的反應不佳時,則可應用滲透性藥物.然后應用1%~2%毛果蕓香堿2次,約間隔15分鐘1次.眼壓>40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)時,由于缺氧的瞳孔括約肌之故,所以縮瞳劑通常是無效的.第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日對于閉角型青光眼急性發(fā)作后或慢性閉角型青光眼晚期病例，如果前房角關閉的范圍過大，具有藥物治療或激光治療通常不能有效控制患者的眼壓。對于這樣的病例，目前經典的治療措施是施行青光眼濾過性手術。這種手術通過在眼球壁上切一個小孔，讓眼內的房水流到眼外邊來。最常見的濾過手術是小梁切除術。接受濾過手術的患者必須清楚地理解，這種手術改變了眼球的正常解剖結構和生理功能，是一種對眼球結構有破壞性的治療措施；它是考慮到高眼壓對眼球健康的嚴重危害和濾過手術相對較小的危害的平衡而作出的一種不得已的選擇。手術的結果也存在著很強的不可控制性，手術中、手術后可能會發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥，可能對患者的生活質量造成終生的影響；不少情況下可能需要二次或多次手術。濾過手術成功后，會在眼球壁上形成一個濾過泡，這是眼內的房水流到眼外來的通路；患者一定要注意保護這個濾過泡，任何時候的濾過泡破裂都可能導致眼內的感染，嚴重威脅眼球的安全。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日小梁切除手術步驟(1)角鞏膜緣角膜穿刺一般位于顳下方，大小應足于使細沖洗針頭穿入前房。眼外濾過術中角膜穿刺提供了術中前房內注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術畢時恢復前房的通道。(2)縫上直肌牽引線。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日(3)做球結膜瓣球結膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結膜較厚的年輕患者，希望術后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。角膜緣為基底的結膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉。①角膜緣為基底的結膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉。以有齒鑷夾住球結膜和球筋膜做全層切開。切口距角膜緣8～10mm。在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。②穹隆部為基底的結膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結膜和球筋膜約3個鐘點范圍。向后分離，適當?shù)乇┞稖蕚渥鲮柲ぐ甑膮^(qū)域。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日（4）做鞏膜瓣鞏膜瓣的形狀與術后眼壓控制水平沒有關系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血，但燒灼不能過份。用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉，向瞳孔側輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。向前分離，直至清亮角膜區(qū)內1mm。結膜囊內塞入絲裂霉素棉球，根據(jù)病情選擇一分鐘至兩分鐘取出，以起到抑制細胞生長的作用。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日（5）.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側牽拉。術者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口。用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日（6）周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復虹膜。（7）縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結。然后將平衡鹽水經角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側邊液體外滲情況。如果外滲過多，應加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應予調整。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（8）縫合球結膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結膜瓣，于球結膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針。為防止術后早期傷口的滲漏，可予球結膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。(9）恢復前房縫合球結膜傷口后，經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應加縫線。(10)涂眼膏包眼，手術結束。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日小梁切除術常見并發(fā)癥1.前房出血：通常為術中虹膜血管損傷或術后外傷，用力咳嗽、打噴嚏等所致，術后如前房形成好，少量出血?？勺孕形?，不必做任何處理。如出血量較多(超過前房的1/2)，則應進行治療。首先要臥床休息(半臥位)，雙眼包扎，肌內注射安絡血10毫克，每日2次，或止血敏250毫克，每日1次;口服維生素C、路丁、葡萄糖酸鈣片等。對出血充滿前房，眼壓升高，應用上述治療3日無效時，應考慮行前房穿刺放血或前房沖洗術，以防止角膜血染。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日2.前房形成延遲或無前房：抗青光眼手術后，一般次日前房即可恢復，如5日后前房仍未形成或極淺，稱為前房形成遲緩或無前房。應積極采取措施。常見的原因有：①濾過太強。前房較淺，但角膜清亮，眼壓低，沒有虹膜炎癥反應?？稍谏涎鄄€放一拇指大小的較厚棉墊加壓包扎;口服醋氮酰胺250毫克，每日3次;應用復方托品酰胺散大瞳孔，以促使前房形成。②睫狀體或脈絡膜脫離。如濾過泡扁平，外觀濾過不強，應散大瞳孔檢查有無睫狀體或脈絡膜脫離，眼底鏡下如發(fā)現(xiàn)周邊網(wǎng)膜有大小不等的灰褐色半球形隆起，邊緣清晰，應立即按脈絡膜脫離治療。包括臥床休息，散瞳，局部點用0.5%可的松眼藥水，口服醋氮酰胺，必要時靜脈注射50%葡萄糖加維生素C。經上述處理前房仍未形成者，則應立即在局麻下行脈絡膜上腔放液，前房形成術。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日3.繼發(fā)虹膜睫狀體炎：急性充血性青光眼或術前虹膜充血水腫較重者