個案相關(guān)護理案例-胎膜早破【課件】

個案分享胎膜早破病人的護理病例介紹護理評估護理診斷及目標護理措施護理評價內(nèi)容提綱定義胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.7%～17.0%。胎膜早破對孕婦及胎兒都會產(chǎn)生嚴重影響，?？稍斐稍袐D早產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產(chǎn)、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內(nèi)口松弛營養(yǎng)因素機械性刺激病例介紹病史個人信息姓名：張小麗性別：女年齡：31民族：漢族職業(yè)：工人出生地：廣東入院診斷1.胎膜早破2.孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，頭位，單活胎主訴停經(jīng)38+1周，陰道流液兩小時入院既往史既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史及輸血史護理評估護理評估01健康史孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，孕婦于2016-12-1802:00左右無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流液，色中，無異味，無腹痛及陰道流血，遂急診入我院待產(chǎn)。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。身心狀況發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，神志清楚，脊柱四肢無畸形、運動自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔(dān)心胎兒安危以及自己的健康。03相關(guān)檢查行入院查體以及相關(guān)實驗室及輔助檢查02護理評估輔助檢查B超顯示：肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度，羊水指數(shù)：妊娠38+1，ROA，宮內(nèi)單活胎治療1.急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等2.監(jiān)測血壓，胎心電子監(jiān)護NST了解胎兒宮內(nèi)情況3.陰道檢查，肛門指檢，會陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5gVDBid6.留置導(dǎo)尿，縮宮素注射液10iuIMBid，達肝素鈉注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服Bid治療護理診斷及目標護理診斷焦慮與未知胎兒的預(yù)后和自己的安危有關(guān)診斷四有胎兒受傷的危險與早產(chǎn)及臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫有關(guān)（首優(yōu)）診斷一有感染的危險與胎膜破裂細菌容易入侵宮腔有關(guān)診斷二疼痛與手術(shù)切口有關(guān)診斷三1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數(shù)正常2.胎兒順利出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護理目標護理措施護理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導(dǎo)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監(jiān)測胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監(jiān)測產(chǎn)程，監(jiān)測胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時結(jié)束分娩的準備。有胎兒受傷的危險護理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數(shù)以降低感染風(fēng)險)。4.低流量吸氧：2L/min，預(yù)防缺氧。5.遵醫(yī)囑臨產(chǎn)前給予一級護理，按常規(guī)至少每1小時巡視患者一次，監(jiān)測患者病情變化。有胎兒受傷的危險護理措施1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環(huán)境（溫度22-24度，濕度50-60%，協(xié)助擦汗、更衣、更換床單位）；及時補充營養(yǎng)、熱量和水分（鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間歇期少量多次進食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導(dǎo)產(chǎn)婦有尿時及時排尿(一般鼓勵2-4h排尿一次)等。有感染的危險護理措施2.保持外陰清潔，指導(dǎo)使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，勤換會陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導(dǎo)更換一次會陰墊，或分泌物浸濕達2/3或以上時及時更換）。3.行會陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測體溫、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)有異常，酌情增加次數(shù)）及實驗室檢查結(jié)果（WBC、NEU等）。有感染的危險護理措施產(chǎn)后：1.注意密切監(jiān)測生命體征，特別是體溫，前12小時每4小時/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產(chǎn)后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會陰部護理,保持干燥清潔；指導(dǎo)會陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會陰。有感染的危險護理措施2.當患者出現(xiàn)惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個動作時應(yīng)指導(dǎo)患者按住傷口的兩側(cè)，以免縫線出現(xiàn)斷裂。3.及時更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應(yīng)處理。傷口拆線后應(yīng)使用紗布覆蓋至少3d后才能進行淋浴。疼痛護理措施1、評估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵孕婦表達自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護理，這種可能就會減少。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。焦慮護理措施3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據(jù)胎心監(jiān)護及時向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。焦慮護理評價護理評價2.產(chǎn)婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生4.產(chǎn)婦平安順利分娩，出院時無感染等并發(fā)癥總結(jié)胎膜早破發(fā)生后，可引起早產(chǎn)和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率。如果及時實施護理要點，可以達到預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，避免宮內(nèi)感染的目的，因此護士應(yīng)做好孕期宣教，指導(dǎo)孕婦進行產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)胎膜早破，采取及時有效的護理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。參考文獻[1]. 楊建波,50例剖腹產(chǎn)患者術(shù)后護理分析.中外醫(yī)療,2016.35(3):第154-156頁.[2]. 劉欣榮,導(dǎo)致未足月胎膜早破的高危因素及護理措施分析.當代醫(yī)藥論叢,2