《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》 重點(diǎn)難點(diǎn)講解

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重點(diǎn)難點(diǎn)講解第8章妊娠合并癥[考核內(nèi)容與考核要求]：掌握：最容易誘發(fā)心衰的三個階段；先兆心力衰竭的臨床表現(xiàn)；妊娠合并心臟病在不同時期的處理原那么。掌握：妊娠對糖尿病的影響；糖尿病對孕婦胎兒影響。熟悉：妊娠、分娩與心臟病的相互影響。熟悉：妊娠合并糖尿病的處理原那么。了解：妊娠合并病毒性肝炎的處理原那么。了解：妊娠合并缺鐵性貧血的處理原那么。第一節(jié)妊娠合并心臟病[概述]：1、是嚴(yán)重的妊娠合并癥。是中國孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一，高居第2位，僅次于產(chǎn)后出血。2、常見的心臟病類型是風(fēng)心病和先心病。過去風(fēng)心病最常見，約占總數(shù)的80%。現(xiàn)在先心病最常見，已占總數(shù)5%~50%。3、心臟病孕產(chǎn)婦主要死因：心衰和感染[對心臟病的影響]：——加重心臟負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致心衰最容易發(fā)生心衰的三個階段：1、孕32~34周：血容量增加達(dá)頂峰。2、整個分娩期：主要是回心血量↑3、產(chǎn)后72h內(nèi)：血容量↑，特別是24h內(nèi)[對妊娠的影響]：心功能正常，一般順利。[處理原那么]：加強(qiáng)保健、預(yù)防心衰、控制感染、適時終止妊娠。[護(hù)理評估]——心衰體征：〔1〕早期心衰：1/輕微活動有病癥〔胸悶、心悸、氣短〕2/休息時心率≥110次分，呼吸≥20次/分。3/夜間不能長時間平臥〔常因胸悶坐起呼吸〕4/肺底少量但持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失?！?〕典型心衰：1/氣急、紫紺、端坐呼吸、2/粉紅色泡沫痰、3/全肺濕羅音、4/肝臟腫大、5/頸靜脈怒張、6/下肢水腫等。[護(hù)理措施]：一、孕前指導(dǎo)：1、可以妊娠：心功能Ⅰ、Ⅱ級，既往無心衰2、不宜妊娠：1/心臟病變較重，心功能≥Ⅲ級。2/既往有心衰史。3/活動風(fēng)濕熱、嚴(yán)重心律失常等。4/先心病紫紺型、肺動脈高壓等。3、終止妊娠：不宜妊娠者，一旦妊娠應(yīng)早期人流?！苍?2周內(nèi)〕二、孕期護(hù)理：〔一〕加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：〔二〕防止心衰：〔三〕加強(qiáng)健康教育：三、分娩期護(hù)理：原那么：心功能良好——陰道分娩。心功能不良——剖宮產(chǎn)分娩?！惨弧车谝划a(chǎn)程：1、專人看護(hù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜：消除緊張情緒2、嚴(yán)密觀察：密切注意心功能情況3、預(yù)防感染：產(chǎn)程開始即給抗生素，無感染跡象者產(chǎn)后1周停用。4、放松剖宮產(chǎn)指征：〔二〕第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)，防止屏氣，縮短第二產(chǎn)程?！踩车谌a(chǎn)程：1、胎兒娩出后，腹部加砂袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰。2、按醫(yī)囑皮下注射嗎啡，以鎮(zhèn)靜并減慢心率。3、預(yù)防產(chǎn)后出血，只可用催產(chǎn)素，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。四、產(chǎn)褥期護(hù)理：1、繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)：產(chǎn)后3天2、保證產(chǎn)婦充分休息：24h內(nèi)絕對臥床。3、心功能≥Ⅲ級，及時退奶〔中藥退奶〕4、預(yù)防便秘：吃水果蔬菜，必要時緩瀉。5、預(yù)防感染：繼續(xù)應(yīng)用抗生素1周。6、節(jié)育問題：不宜再妊娠者，產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。未絕育者嚴(yán)格避孕。第二節(jié)糖尿病

[概述]：*胰島素絕對或相對缺乏引起的三大代謝異常。*孕婦糖尿病的臨床過程比較復(fù)雜，沒有胰島素以前母嬰死亡率高達(dá)60%，現(xiàn)3%臨床可分2種類型：①妊娠合并糖尿?。合扔刑悄虿。笕焉?。約占：10%~20%。②妊娠期糖尿?。喝焉锲谔悄土慨惓；蛱悄虿〖s占：80%~90%。產(chǎn)后多可恢復(fù)，約1/3將轉(zhuǎn)為糖尿病[相互影響]一、妊娠對糖尿病的影響1、妊娠期：①對胰島素的需求量增加。②尿糖不能正確反映病情。因腎糖閾降低。③比較容易發(fā)生酮癥酸中毒。2、分娩期：更容易發(fā)生酮癥酸中毒。3、產(chǎn)褥期：胰島素需要量降低。產(chǎn)后24h內(nèi)用量減一半，第2天起改2/3量，否那么低血糖。二、糖尿病對妊娠的影響〔一〕對孕婦的影響1、易發(fā)生妊高征2、容易感染3、羊水過多4、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)率↑5、宮縮乏力→產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血。6、糖尿病的慢性并發(fā)癥增加、增速。〔二〕對胎兒的影響：1、巨大兒發(fā)生率增高可高達(dá)25%~42%。2、畸形兒發(fā)生率增加發(fā)生率約6%~8%，3、死胎和新生兒死亡率高反響性低血糖和呼吸窘迫綜合征。三、診斷性檢查：1、血糖測定：兩次空腹血糖≥5.8mmol/L→確診2、50克糖耐量試驗：1h血糖≥7.8mmol/L→進(jìn)一步檢查。3、75克糖耐量試驗：2/4達(dá)標(biāo)→診斷成立①空腹血糖≥5.6mmol/L〔100mg/dl〕②1h血糖≥〔190mg/dl〕③2h血糖≥〔165mg/dl〕④3血糖〔145mg/dl〕4、并發(fā)癥檢查：眼底檢查、尿蛋白定量等[處理原那么]：一、孕期處理：控制血糖正?；蚪咏！６?、圍生期處理：選擇分娩方式適時終止妊娠[護(hù)理措施]——避孕、終止妊娠一、孕期護(hù)理：看書自學(xué)1、糖尿病教育：內(nèi)容有12條2、飲食治療：控制飲食必要時嚴(yán)格用胰島素。3、運(yùn)動治療：散步、中速步行、4、糖尿病監(jiān)測：內(nèi)科、產(chǎn)科、兒科共同監(jiān)護(hù)5、產(chǎn)科監(jiān)護(hù)：①自我監(jiān)測胎動②查尿雌三醇③每周無激惹試驗1~2次④定期B超檢查二、分娩期護(hù)理：原那么：選擇時間、選擇方式。預(yù)防新生兒低血糖、預(yù)防產(chǎn)后低血糖。1、確定分娩時間：〔1〕孕35周——住院〔2〕孕37~38周——終止2、確定分娩方式：多為剖宮產(chǎn)。3、分娩時本卷須知：1/了解成熟度，可疑者給地塞米松促肺成熟。2/控制血糖，及時糾正酮體陽性。3/必要時靜脈輸入胰島素，同時監(jiān)測血糖，4/陰道分娩要在12h內(nèi)結(jié)束，否那么剖宮產(chǎn)。5/產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素減半，第2天2/3量。6/產(chǎn)后抗生素，預(yù)防感染4、新生兒的處理：1/所有新生兒均按早產(chǎn)兒處理。2/早喂糖水、早開奶。必要時靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，防止發(fā)生低血糖。三、產(chǎn)褥期護(hù)理：1、預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵母乳喂養(yǎng)。2、產(chǎn)后長期避孕，最好不用避孕藥，也不用宮內(nèi)節(jié)育器。完第三節(jié)急性病毒性肝炎*在妊娠合并癥中，死因第2位。僅次于妊娠合并心臟病。*按病原分為5種：甲、乙、丙、丁、戊型，乙肝多見[妊娠對肝炎的影響]①使原有肝損害進(jìn)一步加重②使病情復(fù)雜化，增加診斷和治療難度[肝炎對妊娠的影響]①加重早孕反響②妊高征發(fā)生率增加③容易產(chǎn)后出血④DIC發(fā)生率增加⑤妊娠并發(fā)癥↑，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)⑥存在母嬰傳播：途徑有31/宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤2/產(chǎn)時傳播：經(jīng)產(chǎn)道〔占40%~60%〕3/產(chǎn)后傳播：母乳、唾液據(jù)HBV母嬰傳播資料報道：孕婦外表抗原〔+〕→新生兒半數(shù)〔+〕孕婦e抗原〔+〕→新生兒大多受感染圍生期感染的嬰兒：85%~90%為慢性攜帶者。[處理原那么]1、肝炎患者原那么上不宜妊娠2、孕期護(hù)理同肝炎處理原那么3、分娩期準(zhǔn)備新鮮血，縮短第2產(chǎn)程4、新生兒隔離，進(jìn)行主動和被動免疫以往報道：我國母嬰傳播率為50%~60%現(xiàn)在：免疫接種效果很好①主動免疫：乙肝疫苗3次的時間：24小時內(nèi)，1個月，6個月效果：免疫率75%②被動免疫：乙肝免疫球蛋白3次時間：24小時內(nèi)，1個月，6個月效果：免疫率71%③聯(lián)合免疫：主動+被動乙肝免疫球蛋白：6小時內(nèi)，1個月乙肝疫苗：24小時內(nèi)。1個月，6個月效果：免疫有效保護(hù)率最高，可達(dá)95%[護(hù)理評估]：自學(xué)[可能的護(hù)理診斷]：自學(xué)[預(yù)期目標(biāo)]：自學(xué)[護(hù)理措施]：自學(xué)產(chǎn)婦回奶：不能用雌激素，用外敷芒硝或口服生麥芽。[結(jié)果評價]：自學(xué)完第四節(jié)缺鐵性貧血妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：紅細(xì)胞臺階：低于350萬/立方mm血色素臺階：低于100克/升②中度：紅細(xì)胞臺階：低于300萬/立方mm血色素臺階：低于90g/L③重度：紅細(xì)胞臺階：低于200萬/立方mm血色素臺階：低于60g/L④極重度：紅細(xì)胞：≤100萬/立方mm血色素：≤30g/L妊娠合并貧血中，缺鐵性貧血最常見。[貧血與妊娠的相互影響]：自學(xué)胎兒：胎兒發(fā)育緩慢、早產(chǎn)、死胎、孕婦：貧血性心臟病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染[處理原那么]：補(bǔ)充鐵劑，必要時輸血，預(yù)防產(chǎn)后出血。[護(hù)理評估]；自學(xué)[可能的護(hù)理診斷]；自學(xué)[預(yù)期目標(biāo)]；自學(xué)[護(hù)理措施]：自學(xué)[護(hù)理評價]；自學(xué)完?學(xué)習(xí)指導(dǎo)?復(fù)習(xí)題第63頁一：1、2、

第63頁三：1、3、4、5、6、7、8第64頁五：1、2、本章練習(xí)題1、孕婦血容量達(dá)頂峰值是在〔〕A、孕6～8周B、孕12～16周C、孕20—24周*D、孕32—34周E、孕34～36周2、風(fēng)心病孕婦已發(fā)生左心衰的可靠依據(jù)是〔〕A．踝部有凹陷性水腫B．休息時心率超過100次／分C．夜里睡眠時常感胸悶*D．肺底部有持續(xù)性濕羅音E．休息時呼吸超過20次／分3、妊娠合并心臟病，在分娩期使用抗生素的原那么是〔〕A、無感染征象不一定用抗生素B、有胎膜殘留為預(yù)防感染給抗生素C、有胎膜早破時應(yīng)給抗生素*D、產(chǎn)程開始應(yīng)給抗生素，維持至產(chǎn)后1周預(yù)防亞急性心內(nèi)膜炎E、出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，方可使用抗生素4、妊娠合并心臟病，為減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)〔〕A、無論是否有產(chǎn)科指征，到預(yù)產(chǎn)期都應(yīng)做剖腹產(chǎn)*B、第一產(chǎn)程加強(qiáng)護(hù)理，第二產(chǎn)程防止使用腹壓，增加心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)人工助產(chǎn)縮短產(chǎn)程C、為縮短產(chǎn)程，應(yīng)給靜脈催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮D、為預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒娩出后注射宮縮劑E、胎盤娩出后，不能使用杜冷丁以免發(fā)生產(chǎn)后出血而發(fā)生心力衰竭5、以下何項與妊娠合并糖尿病無關(guān)〔〕A、羊水過多B、巨大胎兒*C、早孕反響D、新生兒低血糖E、妊高征6、妊娠合并風(fēng)心病，早期心衰的可靠診斷依據(jù)是〔〕A、心界擴(kuò)大*B、休息時心率＞110次/分C、心臟雜音D、全肺多量持續(xù)性濕羅音E、心電圖ST段下降7、第二產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)最重不是由于〔〕*A、血容量增加B、外周阻力更增高C、肺循環(huán)壓力增加D、全身肌肉活動使回心血量增加E、腹壓增加導(dǎo)致回心血量增加8、糖尿病對胎兒、新生兒的影響，以下何項錯誤〔〕A、畸形兒發(fā)生率高B、圍產(chǎn)兒死亡率高*C、低體重兒發(fā)生率高D、新生兒容易發(fā)生低血糖E、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加9、糖尿病對妊娠的影響，以下何項錯誤〔〕A、死胎發(fā)生率高*B、前置胎盤發(fā)生率增加C、合并妊高征的發(fā)生率增加D、應(yīng)該在孕37~38周，終止妊娠E、泌尿系感染時機(jī)增加10、關(guān)于合并心臟病的產(chǎn)婦的護(hù)理，以下何項錯誤〔〕*A、產(chǎn)后出血多時，立即肌注麥角新堿B、第一產(chǎn)程專人護(hù)理C、第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)D、第三產(chǎn)程腹部放置砂袋E、心功能Ⅲ級應(yīng)該退奶11、關(guān)于糖尿病妊娠婦女的護(hù)理，以下何項錯誤〔〕A、孕期停用一切降糖藥，一律改用胰島素治療B、選擇分娩時間很重要，一般選擇孕37~38周終止妊娠*C、產(chǎn)后應(yīng)長期避孕，最好放置宮內(nèi)節(jié)育器D、產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素用量應(yīng)驟減，約為原用量的一半。E、產(chǎn)后要預(yù)防產(chǎn)褥感染，按醫(yī)囑給予抗生素。12、風(fēng)心病孕婦分娩期處理，以下何項正確〔〕A、除產(chǎn)科指征外，均不做剖宮產(chǎn)B、忌用嗎啡C、如無感染不用抗菌藥D、宮口開全要防止產(chǎn)婦用力屏氣E、產(chǎn)后宮縮不良可給麥角新堿肌注13、妊娠合并糖尿病需使用藥物治療時應(yīng)選用〔〕